Ситуационная задача по внутренним болезням № 34

Больной 46 лет, механизатор.

Жалобы на тошноту, рвоту, головные боли, общую слабость, снижение аппетита, отвращение к мясу. Периодически возникает тошнота, в последние дни перед обращением присоединилась рвота до трех раз в сутки, не приносящая облегчение.

Anamnesis morbi: частые ангины, простудные заболевания. В 12 летнем возрасте перенес острый гломерулонефрит. Во время медицинских осмотров обнаруживали повышение АД до 190/110 мм рт. ст., изменения в моче (протеинурия — до 1,2 г/сут.), назначенную терапию не принимал, продолжал работать. Ухудшение в течение последнего месяца — появились тошнота, слабость, сонливость, утомляемость. Похудел за последний месяц на 5 кг. Не курит, злоупотребление алкоголем отрицает.

Объективно: рост — 182 см, вес — 78 кг. Общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы умеренно бледные с желтушным оттенком, сухие. На коже голеней следы расчесов. В легких везикулярное дыхание, побочные дыхательные шумы не выслушиваются, ЧДД — 20 в минуту. Тоны сердца ритмичные, звучные, акцент II тона на аортальном клапане. ЧСС — 90 уд. в минуту. АД (d = s) 200/120 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 9 × 8×7 см. Стул неоформленный 1 раз в сутки. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания в проекции почек отрицательный с двух сторон.

Лабораторные данные:

Общий анализ крови: эритроциты — 2 × 10¹²/л; гемоглобин — 70 г/л; цветной показатель — 0,8; лейкоциты — 6 × 10⁹/л; палочкоядерные нейтрофилы — 7 %; сегментоядерные нейтрофилы — 60 %; лимфоциты — 26 %; моноциты — 7 %; СОЭ — 60 мм/час.

Общий анализ мочи: реакция кислая; относительная плотность — 1005; белок — 0,99 г/л; эпителий — 5–6 в поле зрения; лейкоциты — 3–4 в поле зрения; эритроциты — 5–7 в поле зрения.

Биохимические анализы: Креатинин —870 мкмоль/л; мочевина— 40 ммоль/л, СКФ — 6 мл/мин/1,73 × м².

Вопросы:

1. Выделите ведущий синдром.

2. Проведите дифференциальный диагноз по основному синдрому.

3. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

4. Назовите дополнительные исследования, необходимые для уточнения диагноза. Какие изменения возможны в результатах исследования.

5. Сформулируйте окончательный диагноз с использованием современной классификации. Укажите стадию хронической болезни почек.

6. Определите тактику введения больной. Назначьте режим, диету, медикаментозное лечение.

7. Назовите возможности использования хирургических методов лечения.

8. Какие осложнения возможны при данном заболевании у данного пациента.

9. Определите прогноз при данном заболевании.

10. Проведите трудовую экспертизу.

11. Перечислите профилактические мероприятия.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТА

1. Основной клинический синдром: Хроническая почечная недостаточность,

2. Дифференциальный диагноз:

• Гипертоническая болезнь, острый гломерулонефрит, хронический гломерулонефрит, рак желудка.

• Гипертоническая болезнь: характерным является повышение АД, гипертонические кризы, указание на ранее обнаружение повышенного АД, возможных проявлений стенокардии, инсульта и так далее. Отличие – похудание, развитие анемии, мочевого синдрома, значительное ускорение СОЭ, гиперазотемия.

• Хронический гломерулонефрит: перечисленные в задаче признаки соответствуют данному диагнозу. Перенесенный в 12 летнем возрасте острый гломерулонефрит. Появление похудения, диспептических расстройств, гиперазотемии, анемии, ускоренная СОЭ и гипертрофия миокарда левого желудочка с систолической перегрузкой свидетельствуют о присоединении хронической почечной недостаточности.

• Рак желудка: характерны похудание, диспепсический синдром, анемия , ускоренная СОЭ. Отличие наличие высоких цифр АД, гиперазотемия, мочевой синдром и гипертрофия миокарда левого желудочка.

3. Предварительный диагноз: Хронический гломерулонефрит.

ПОТОМУ ЧТО В 12 летнем возрасте перенес острый гломерулонефрит. Во время медицинских осмотров обнаруживали

повышение АД до 190/110 мм рт. ст

изменения в моче (протеинурия — до 1,2 г/сут.), назначенную терапию не принимал, продолжал работать. Ухудшение в течение последнего месяца — появились тошнота, слабость, сонливость, утомляемость. Похудел за последний месяц на 5 кг

эритроциты — 2 × 10¹²/л; гемоглобин — 70 г/л; цветной показатель — 0,8; лейкоциты — 6 × 10⁹/л; палочкоядерные нейтрофилы — 7 %; сегментоядерные нейтрофилы — 60 %; лимфоциты — 26 %; моноциты — 7 %; СОЭ — 60 мм/час.

Общий анализ мочи: реакция кислая; относительная плотность — 1005; белок — 0,99 г/л; эпителий — 5–6 в поле зрения; лейкоциты — 3–4 в поле зрения; эритроциты — 5–7 в поле зрения.

Биохимические анализы: Креатинин —870 мкмоль/л; мочевина— 40 ммоль/л, СКФ — 6 мл/мин/1,73 × м².

4. Для уточнения диагноза необходимо дополнительно назначить: НЕФРОБИОПСИЯ ( уточнение типа гломерулонефрита, нефросклероз). Проба мочи по Зимницкому( ИЗОГИПОСТЕНУРИЯ) УЗИ почек (НЕФРОСКЛЕРОЗ) , изотопная ренография( НАРУШЕНИЕ УРОДИНАМИКИ) ЭХО- КГ ( ГЛЖ и ГЛП) , исследование в динамике показателей азотовыделительной функции (креатинин, мочевина крови), серийные исследования общих анализов мочи, электролиты крови, рН крови. А-СЛО.

5. Хронический гломерулонефрит, гипертонический вариант, стадия обострения. АХЗ тяжелой степени. ХБП 5ст. Уремия.

6. Госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии с имеющимся аппаратом для экстракорпорального гемодиализа. Ограничение потребления жидкости, белков, солей.

Патогенетическая терапия: назначение гипотензивной терапии ( предпочтение отдается БКК – амлодипин 5 мг ( доза снижена в связи с отсутствием выделения препарата почками), так же возможно введение внутривенно уропидила из расчета 1 мг на 1 кг. Назначение гиполипидемической терапии аторвастатин 20 мг. Учитывая высокие цифры азотемии и диспепсические явления показано лечение программным гемодиализом в сочетании с симптоматическим лечением (гипотензивная терапия, диуретики фуросемид , коррекция анемии, водно-электролитных расстройств при их появлении).

После лечения гемодиализом и соответствующего обследования показана трансплантация почки, как наиболее радикальный способ лечения.

7.Среди хирургических методов возможна установка нефростомы. Затем необходимо проведение трансплантации почки.

8. Возможные осложнения: Инсульт, отек легких, угнетение дыхательного и ССС на фоне уремической интоксикации.

9. Прогноз не благоприятный. Пациент нуждается в постоянном системном гемодиализе в течение времени ожидания пересадки почки. При отсутствии подобного лечения прогноз неблагоприятный.

Необходимо освидетельствование во МСЭК, так как больной не трудоспособен.

10. Профилактика должна быть направлена на борьбу с различными осложнениями (мозговой инсульт, отек легких, инфекционные осложнения, прогрессирование ХПН)

.