Ситуационная задача по хирургическим болезням № 35

Больная Ф., 65 лет. Обратилась с жалобами на слабость, недомогание, повышение температуры тела до 37,4 °С в течение 4 месяцев. В течение последнего месяца беспокоят постоянные ноющие боли в правой половине живота, не связанные с приемом пищи и погрешностями в диете. В течение последнего месяца неустойчивый стул. Изменений в кале не отмечает. В анамнезе хронический колит.

При осмотре кожные покровы бледные, температура тела 37,3 °С. В легких дыхание везикулярное, без хрипов. ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца приглушенные ритмичные. ЧСС 78 в минуту, АД 130/90 мм.рт.ст. При пальпации живота в правой фланговой области умеренная болезненность. Опухолевых образований не определяется. При пальцевом исследовании прямой кишки патологии не выявлено.

При лабораторном и инструментальном обследовании: в общем анализе крови гипохромная анемия средней степени тяжести.

При ирригоскопии выявлен пристеночный дефект наполнения с неровными контурами в области восходящего отдела толстой кишки протяженностью до 4 см. Незначительно повышен уровень маркеров РЭА и СА19-9.

Вопросы:

1. Поставьте клинический диагноз.

2. После постановки диагноза вновь проанализируйте жалобы, укажите их патогенез.

3. Наметьте план дальнейшего обследования и лечения.

4. Предрасполагающий фактор в развитии заболевания?

5. Причины гипертермии?

6. Чем объяснить анемию?

Эталон ответа:

1. Диагноз: У больной, с высокой долей вероятности, рак восходящего отдела толстой кишки.

2. Патогенез жалоб:

Наличие данного симптомокомплекса более характерно для рака правой половины

толстой кишки.

Слабость, недомогание, лихорадка - паранеопластический синдром.

Боли в правой половине живота - наличие опухоли в восходящем отделе ободочной

кишки.

3. План обследования:

1. Общеклинические и биохимические анализы.

2. ЭКГ.

3. Рентгенография легких.

4. Консультация терапевта.

5. УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

6. Фиброколоноскопия с биопсией.

План лечения:

1. При подтверждении рака восходящего отдела ободочной кишки больной показано выполнение правосторонней гемиколэктомии с лимфаденэктомией. Дальнейший план лечения зависит от данных гистологического исследования удаленного макропрепарата.

2. При отсутствии метастазов в регонарных лимфатических узлах другие виды специального лечения не показаны.

3. При наличии регионарных метастазов необходимо решить вопрос о целесообразности проведения адьювантной химиотерапии.

4. наличие в анамнезе пациента доброкачественного образования толстой кишки, пациенты с язвенным колитом и болезнью Крона, семейный анамнез.

5. выработка вторичных пирогенов (цитокинов)

6. хроническая кровопотеря ( кровотечение из опухоли).

Ситуационная задача по акушерству и гинекологии № 35

Пациентка В. 45 лет обратилась к урологу с жалобами на частое мочеиспускание. Была обследована, патологии со стороны мочевыделительной системы обнаружено не было. Рекомендована консультация гинеколога.

Анамнез: наследственность не отягощена, перенесенные заболевания — грипп, ангина, гепатит «А». Операции — аппендэктомия. Менструации с 11 лет, установились сразу, через 30 дней, по 3 дня, умеренные, безболезненные, последние 2 года — обильные, по 7 дней. Половая жизнь с 18 лет, в браке. Всего было 2 беременности: первая закончилась своевременными родами (масса ребенка — 4000 г), вторая — искусственным абортом на сроке 12 недель, без осложнений. Контрацепция — ВМС в течение 7 лет. Гинекологические заболевания: хронический эндометрит, миома матки, цервицит хламидийной этиологии.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки физиологической окраски. Пульс — 80 ударов в минуту, ритмичный, АД — 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. На 2 см выше лона определяется верхний полюс полостного образования, исходящего из малого таза. Мочится часто, без резей. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Страдает запорами.

Гинекологический статус: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище свободное. Шейка деформирована, с рубцовыми изменениями. Матка увеличена до 14 недель беременности бугристая, в области дна пальпируется узел диаметром 10 см. Придатки пальпируются с обеих сторон, безболезненные, не увеличены. Выделения слизистые, светлые.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Определите тактику врача женской консультации.

3. Оцените результаты УЗИ органов малого таза: матка размерами 98 × 90 × 80мм, полость матки не расширена, в области дна — субсерозный узел диаметром 10 см, изоэхогенный, много мелких субсерозных узлов диаметром 20 мм, 25 мм, 18 мм, 40 мм. Эндометрий толщиной 8 мм. Левый яичник — 28 × 26 мм, нормально расположен, правый яичник — 30 × 26 мм, нормально расположен.

4. Оцените результаты гистологического исследования эндометрия и эндоцервикса (27-й день цикла). Эндометрий в фазе секреции, поздняя стадия, хронический неактивный эндометрит. Хронический эндоцервицит.

5. Оцените результаты расширенной кольпоскопии: на передней губе шейки матки — участок цилиндрического эпителия (ЦЭ). Проба Шиллера — отрицательная.

6. Поставьте клинический диагноз.

7. Укажите возможные причины возникновения миомы матки у данной пациентки.

8. Назовите группы препаратов, которые используются в комплексном лечении миомы матки.

9. Укажите виды операций при миоме матки.

10. Составьте план лечения данной пациентки.