Билет 83 Ситуационная задача по внутренним болезням № 83

Пациент П. 50 лет, машинист электровоза. Дома внезапно в 04:00 утра проснулся с ощущением сильной боли сжимающего характера за грудиной с иррадиацией в левую руку и левую лопатку. Появилась выраженная общая слабость, холодный пот, одышка. Принял 2 таблетки нитроглицерина под язык — боль несколько уменьшилась по интенсивности, однако полностью не исчезла. Через 15 минут боль вновь усилилась до интенсивной. Вызвал бригаду скорой медицинской помощи.

В анамнезе: 10 лет артериальная гипертензия. Ухудшение самочувствия в течение недели, когда во время работы в саду стали беспокоить приступы давящей боли за грудиной, которые пациент купировал нитроглицерином через 2–3 мин. К цеховому врачу по поводу приступов боли в грудной клетке не обращался.

Из анамнеза жизни: курит на протяжении 20 лет по 1 пачке сигарет в день. У матери артериальная гипертензия с 60 лет, отец перенес инфаркт миокарда в 54 года.

При осмотре состояние пациента средней степени тяжести. Кожные покровы чистые, бледные, влажные. В легких дыхание жесткое, побочных дыхательных шумов не выслушивается. Частота дыхательных движений 22 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные, частота сердечных сокращений 84 в мин. АД 150/80 мм рт.ст. Пульсация на периферических артериях сохранена. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Отеков нет.

Была снята ЭКГ (см. рисунок), экспресс-анализ крови на тропонин — положительный.

Вопросы:

1. Выделите основной клинический синдром и обоснуйте свой ответ.

2. Проведите дифференциальный диагноз по основному синдрому (назовите 3-5 заболеваний с обоснованием каждого).

3. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз с учетом современных классификаций и подходов к стратификации риска.

4. Проведите анализ электрокардиограммы.

5. Опишите тактику врача скорой медицинской помощи в отношении ведения данного пациента.

6. Укажите перечень препаратов, которые необходимо назначить пациенту на догоспитальном этапе (МНН, способ введения, дозировка).

7. Какие осложнения возможны у данного больного на догоспитальном этапе?

8. Опишите тактику ведения пациента на госпитальном этапе (методы диагностики и лечения, применяемые при данном заболевании, фармакотерапия).

Ответ:

1. Status anginosus - интенсивная, длительная (более 20 мин.) боль за грудиной сжимающего, давящего характера, в части случаев, с обширной (в обе руки) иррадиацией, не проходящая от приема нитроглицерина, купирующаяся наркотическими анальгетиками.

2. Дифференциальный диагноз:

а) ТЭЛА. Внезапное появление выраженной одышки в покое, ЧДД 20-30 уд. в мин, боли в грудной клетке, непродуктивный кашель, в 1/3 кровохарканье. При физикальном исследовании - цианоз, бледность кожных покровов, в легких- ослабленное дыхание, мелкопузырчатые влажные хрипы, или крепитация. Тахикардия более 100 в мин, акцент II тона на легочной артерии, снижение АД. Признаки остро возникшей перегрузки правых отделов сердца - набухшие шейные вены. При осмотре нижних конечностей - выявление признаков тромбоза глубоких вен. Односторонний отек голени, стопы, бедра в вертикальном и горизонтальном положении, локальная болезненность при пальпации по ходу вен. По ЭКГ – признаки остро возникшей перегрузки правого желудочка и правого предсердия. На рентгенограммах - признаки инфаркта легкого, симптом Вестермака (обеднение легочного рисунка в области поражения). При ультразвуковом исследовании глубоких вен голеней - наличие тромбоза.

б) ОИМ. Для болевого синдрома при инфаркте миокарда – характерен выраженный болевой синдром давящего характера за грудиной, острая боль, высокоинтенсивная, с иррадиацией в левую половину туловища, возникающий после физической нагрузки, длительностью от 15 минут до нескольких часов и суток, не купируется приемом нитроглицерина, небольшая одышка. Часто сочетается с вегетативными проявлениями - холодный липкий пот, страх смерти ит.д. при физикальном исследовании - небольшая тахикардия, ослабленный 1 тон на верхушке, возможно появление патологического III тона сердца (прогрессирующее падение сократительной способности левого желудочка и его объемная перегрузка). Снижение АД. Подтверждается диагноз лабораторным данным – положительные маркеры некроза миокарда и ЭКГ – признаки повреждения миокарда.

в) Расслаивающая аневризма грудной аорты. Внезапное появление очень интенсивной боли за грудиной, в спине или эпигастрии. Иррадиации в верхние конечности или шею обычно не наблюдается. Особенностью болевого синдрома является значительная интенсивность, отсутствие эффекта от наркотических анальгетиков и мигрирующий волнообразный характер: начинаясь в большинстве случаев за грудиной, эпицентр боли постепенно перемещается в область спины, межлопаточного пространства и в эпигастральную область. Миграция боли соответствует распространению расслоения стенки аорты. Быстрое снижение АД. Систолический шум в межлопаточной области. В анамнезе - длительная артериальная гипертензия, факторы риска ИБС (атеросклероза). При ЭхоКГ - двойной контур восходящей аорты. На рентгенограмме грудной клетки – можно увидеть двойной Контур грудной аорты. Диагноз подтверждается аортографией.

г) Спонтанный пневмоторакс – симптоматика возникает на высоте физического напряжения. Сильные боли в грудной клетке, тахикардия, одышка, снижение артериального давления. Объективно - признаки наличия воздуха в плевральной полости - отставание больной половины грудной клетки при дыхании, тимпанит при перкуссии, резкое ослабление или отсутствие дыхательных шумов при аускультации. По ЭКГ – нет признаков повреждения миокарда. По рентгенографии грудной клетки - отчетливо видно поле без легочного рисунка и поджатое к корню легкое. У данных больных возможен длительный «легочной» анамнез: ХОБЛ, туберкулез, бронхоэктатическая болезнь.

3. ИБС. Острый повторный инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST в передней и боковой стенке левого желудочка, Killip I. Гипертоническая болезнь III стадия, артериальная гипертензия 1 степени.

. Классификация тяжести ОИМ по Killip

Класс	Характеристика
I	Нет сердечной недостаточности.
II	Влажные хрипы <50% легочных полей, III тон, легочная гипертензия.
III	Влажные хрипы >50% легочных полей. Отек легких
IV	Кардиогенный шок

4. Депрессия ST и Т во II, III Подъем ST V2, v3, v4

5. Тактика врача СМП:

Экстренная госпитализация пациента в кардиологическое отделение.

Приподнять верхнюю часть тела- положение полулежа.

Физический и эмоциональный покой.

Дать 3 дозу нитроглицерина под язык.

Контроль АД

Применение лекарственных препаратов (смотри 7 вопрос) Оксигенотерапия при сатурации кислорода менее 90% или парциальном давлении кислорода менее 60 мм.рт.ст. (I С).

6.   Первичные терапевтические мероприятия:   

наркотические анальгетики

– при интенсивном длительном болевом синдроме в грудной клетке возможно титруемое применение морфина в/в (раствор для инъекций в ампуле 1% по 1,0 мл) (IIaC). Препарат разводится в 10 мл 0,9% физиологического раствора (1 мл полученного раствора содержит 1 мг активного вещества), вводится по 2-5 мг внутривенно каждые 5-15 минут до полного устранения болевого синдрома либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты). ·               ацетилсалициловая кислота – при первичном осмотре пациента с ИМСПST назначается в нагрузочной дозе 150–300 мг (таблетка, разжевать) не с «кишечнорастворимым» покрытием (I B).  ·               ингибиторы Р2Y12-рецепторов тромбоцитов – назначение второго антиагреганта в дополнение к АСК: -               тикагрелор в нагрузочной дозе 180 мг (таблетка) (I A) при стратегии ЧКВ (не должен использоваться у пациентов с предшествующим геморрагическим инсультом, у пациентов принимающих оральные антикоагулянты, или у пациентов со средней/тяжелой формой заболевания печени.) или -              клопидогрел в нагрузочной дозировке 600 мг (таблетка) рекомендован пациентам, которым недоступен или противопоказан тикагрелор  при стратегии ЧКВ (I А), или нагрузочной дозировке 300 мг если проводится фибринолитическая терапия (для пациентов ≥75 лет нагрузочная доза клопидогреля – 75 мг). Все ингибиторы P2Y12-рецепторов тромбоцитов следует использовать с осторожностью у пациентов с высоким риском кровотечения или со значительной анемией. ·               антикоагулянтная терапия назначается всем пациентам при установлении диагноза ИМСПST. В качестве антикоагулянтов в острой фазе ИМСПST допустимо применение одного из следующих препаратов в зависимости от стратегии реперфузии: – НФГ – должен вводиться только в/в  (I С). Препарат выбора при  стратегии первичной ЧКВ. – низкомолекулярный гепарин – эноксапарин, в/в болюс (IIaA). Предпочтительнее   при стратегии первичного фибринолизиса. – фондапаринукс используется только при консервативном ведении пациента (без реперфузии). ·               транквилизаторы – при выраженной тревожности пациента возможно применение диазепама в/в, раствор для инъекций в ампуле 2,0 мл (IIaC).

фибринолитическая терапия.  В качестве фибринолитической терапии  следует использовать следующие фибринспецифичные препараты: -              тенектеплаза*, вводится в/в болюс 30 мг при массе тела <60 кг, 35 мг при 60-70 кг, 40 мг при 70-80 кг; 45 мг при 80-90 кг и 50 мг при массе тела >90 кг, требуемая доза вводится в виде болюса, в течение 5 - 10 сек. Учитывая более длительный период полувыведения из организма препарат используется в виде однократного болюса, что особенно удобно при догоспитальном применении (NB! * применять после регистрации на территории РК). или -              альтеплаза, вводится в/в (предварительно препарат растворяют в 100-200 мл дистиллированной во­ды или 0,9 % раствора хлорида натрия) по схеме «болюс + инфузия». Доза препарата 1 мг/кг массы тела (но не более 100 мг): вводится болюс 15 мг; последующая инфузия 0,75 мг/кг массы тела за 30 мин (но не более 50 мг), затем 0,5 мг/кг (но не более 35 мг) за 60 мин (общая продолжительность инфузии - 1,5 ч). или  ретеплаза*, вводится в/в 10 ЕД + 10 ЕД болюсно,  с разницей в 30 минут (NB! * применять после регистрации на территории РК). ·               нитраты – при ИМСПST  в острой  фазе  внутривенные нитраты могут быть полезны  у пациентов с гипертензией  или  наличии левожелудочковой недостаточности при условии отсутствия гипотонии, инфаркта правого желудочка,  использования ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа в предшествующие  48 часов. Предпочтительно введение короткодействующих нитратов.

7. Осложнения:

Ранние: Сердечная недостаточность, отек легких, кардиогенный шок, разрыв миокарда, нарушение ритма и проводимости, тампонада сердца, перикардит.

Поздние: синдром Дресслера (плеврит перикардит пневмония), тромбоэмболические осложнения, ХСН, аневризма сердца.

8. Лечение на госпитальном этапе:

Немедикаментозное лечение:  ·               Режим: от I по IV в зависимости от тяжести инфаркта. ·               Рекомендации по лечебному питанию в соответствии с рекомендациями средиземноморской диеты и DASH Медикаментозное лечение:  ·               оксигенотерапия – при сатурации кислорода менее 90% или парциальном давлении кислорода менее 60 мм.рт.ст. (I С). ·               наркотические анальгетики

– при интенсивном длительном болевом синдроме в грудной клетке возможно титруемое применение морфина в/в  (раствор для инъекций в ампуле 1% по 1,0 мл) (IIaC). Препарат разводится в 10 мл 0,9% физиологического раствора (1 мл полученного раствора содержит 1 мг активного вещества), вводится по 2-5 мг внутривенно каждые 5-15 минут до полного устранения болевого синдрома либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты). ·               седативные средства – при выраженной тревожности пациента возможно применение диазепама в/в (раствор для инъекций в ампуле 2,0 мл) (IIa C). ·               ацетилсалициловая кислота – при первичном осмотре пациента с ИМСПST назначается в нагрузочной дозе 150–300 мг (таблетка, разжевать) не с «кишечнорастворимым» покрытием (I B), если на предшествующем этапе не была назначена.  ·              

 ингибиторы Р2Y12-рецепторов тромбоцитов. Назначение второго антиагреганта в дополнение к АСК: -               тикагрелор в нагрузочной дозе 180 мг (таблетка) (I A) при стратегии ЧКВ, если на предшествующем этапе не была назначена (не должен использоваться у пациентов с предшествующим геморрагическим инсультом, у пациентов принимающих оральные антикоагулянты, или у пациентов со средней/тяжелой формой заболевания печени)   или -               клопидогрел в нагрузочной дозировке 600 мг (таблетка) рекомендован пациентам, которым недоступен или противопоказан тикагрелор при стратегии ЧКВ (I А), или нагрузочной дозировке 300 мг, если проводится фибринолитическая терапия (для пациентов ≥75 лет нагрузочная доза клопидогреля – 75 мг). Все ингибиторы P₂Y₁₂-рецепторов тромбоцитов следует использовать с осторожностью у пациентов с высоким риском кровотечения или со значительной анемией. Нагрузочная доза повторно не назначается, если пациент получил на предшествующем этапе. ·               

антикоагулянтная терапия назначается всем пациентам при установлении диагноза ИМСПST. В качестве антикоагулянтов в острой фазе ИМСПST допустимо применение одного из следующих препаратов в зависимости от стратегии реперфузии: –     НФГ вводится в/в,  (I С). Препарат выбора при  стратегии первичной ЧКВ. –     низкомолекулярный гепарин эноксапарин, в/в болюс, (IIaA). Предпочтительнее   при стратегии первичного фибринолизиса; –  фондапаринукс используется при консервативном ведении пациента (без реперфузии). ·              

внутривенная антитромбоцитарная терапия.  ·               бивалирудин назначается в дозе 0,75 мг/кг болюс в/в с последующей инфузией 1,75 мг/кг/час до 4 часов после процедуры ЧКВ, рекомендован у пациентов с гепарининдуцированной тромбоцитопенией (I С). Так же препарат может быть рассмотрен у пациентов с высоким риском кровотечений (IIa A). ·     фибринолитическая терапия – В качестве фибринолитической терапии  следует использовать следующие фибринспецифичные препараты: -              тенектеплаза*, вводится в/в болюс 30 мг при массе тела <60 кг, 35 мг при 60-70 кг, 40 мг при 70-80 кг; 45 мг при 80-90 кг и 50 мг при массе тела >90 кг, требуемая доза вводится в виде болюса, в течение 5 - 10 сек. Учитывая более длительный период полувыведения из организма, препарат используется в виде однократного болюса, что особенно удобно при догоспитальном применении (NB! * применять после регистрации на территории РК). или -              альтеплаза, вводится в/в (предварительно препарат растворяют в 100-200 мл дистиллированной во­ды или 0,9 % раствора хлорида натрия) по схеме «болюс + инфузия». Доза препарата 1 мг/кг массы тела (но не более 100 мг): вводится болюс 15 мг; последующая инфузия 0,75 мг/кг массы тела за 30 мин (но не более 50 мг), затем 0,5 мг/кг (но не более 35 мг) за 60 мин (общая продолжительность инфузии - 1,5 ч). или -              ретеплаза*, вводится в/в 10 ЕД + 10 ЕД болюсно,  с разницей в 30 минут (NB! * применять после регистрации на территории РК). ·             

   β-блокаторы –бисопролол 2.5-10мг ·               ИАПФ/блокаторы рецепторов ангиотензина II – эналаприл 5 мг 1р

·                антагонисты минералокортикоидных рецепторов (эплеренон, спироналоктон 100мг 2-3 раза) ·               статины    (аторвастатин 40-80 мг, розувастатин 20-40 мг),

·               ингибиторы  протонной помпы пантапрозол 40 мг

·                нитраты изокет спрей 1 доза при необходимости .при ИМСПST  в острой  фазе – внутривенные нитраты могут быть полезны  у пациентов с гипертензией  или  левожелудочковой недостаточности при условии отсутствия гипотонии, инфаркта правого желудочка, использования ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа в предыдущие 48 часов. Предпочтительно введение короткодействующих нитратов. ·               антагонисты кальция – применение препаратов данной группы рекомендовано в долгосрочном периоде ИМСПST: препараты недигидропиридинового ряда (верапамил 40 мг 3 раза в день, дилтиазем) могут быть назначены пациентам с противопоказаниями к β-блокаторам (при наличии обструктивной болезни легких) без сердечной недостаточности или нарушения функции ЛЖ.  Препараты дигидропиридинового ряда (амлодипин 5 мг 1 раз) – при наличии сопутствующих состояний (артериальная гипертония и резидуальная стенокардия).