Ситуационная задача по нервным болезням № 79

Больная Д., 63 лет. Утром, после сна почувствовала онемение и слабость правой ноги, а затем правой руки. В течение суток слабость нарастала и сменилась параличом. Заболеванию предшествовали головная боль, быстрая утомляемость, повышенная раздражимость.

Объективно: Больная в сознании. Границы сердца расширены в обе стороны, тоны его глухие. АД - 110/60 мм рт.ст. Пульс ритмичный, 80 ударов в минуту. Глазное дно: границы сосков зрительного нерва чёткие, артерии сетчатки сужены, извиты, склерозированы. Отмечается сглаженность правой носо-губной складки, язык при высовывании уклоняется вправо. Активные движения правых конечностей отсутствуют, тонус их мышц повышен. Сухожильные и надкостничные рефлексы справа выше, чем слева. Вызываются патологические рефлексы Бабинского и Оппегейма справа. Правосторонняя гемианестезия. Менингеальных симптомов нет.

Анализ крови: СОЭ- 6 мм/ч, лейкоциты- 7 000 в 1 мкл. Спинномозговая жидкость прозрачная, бесцветная, белок- 300 мг/л, цитоз 2/3.

Вопросы:

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Какие факторы риска способствуют развитию данного заболевания?

3. Основные принципы терапии.

4. Почему при данной патологии имеется высокий риск развития тромбоэмболии лёгочной артерии.

5. Какие меры необходимо предпринять для профилактики тромбоэмболии лёгочной артерии?

Ответы к задаче 79

1. Атеросклероз сосудов головного мозга, тромбоз глубокой ветви левой средней мозговой артерии. НА основании: Пожилой возраст больной, появление очаговых неврологических симптомов после сна, постепенное (в течение суток) развитие паралича правых конечностей, отсутствие потери сознания, нормальный цвет и состав спинномозговой жидкости и являются обоснованием установленного диагноза.

2. Атеросклероз любой локализации в первую очередь возникает из-за того, что в крови человека находится высокая концентрация холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой и очень низкой плотности. Такое нарушение метаболизма наблюдается в настоящее время практически у половины населения планеты. Но есть группы людей, подверженные этому в большей степени, так как в их жизни присутствуют факторы риска развития данной патологии. 1)Модифицируемые факторы риска Модифицируемые факторы риска – это те факторы, на которые человек способен повлиять самостоятельно. К ним относят: а)табакокурение; б)злоупотребление алкогольными и энергетическими напитками; в)«сидячий» образ жизни, то есть малоподвижный; г)нарушение принципов правильного питания: д)чрезмерное увлечение жирной, солёной, копчёной пищей; е)длительное психоэмоциональное перенапряжение; ж)нерациональный режим труда и отдыха. 2) Частично модифицируемые факторы риска Эта категория факторов риска является частично корректируемой, на неё в некоторых случаях можно повлиять медикаментозно. Сюда входят: а)гипертоническая болезнь; б)сахарный диабет; в)метаболический синдром; г)алиментарное ожирение; д)хронические заболевания почек; е)персистирующие инфекционные заболевания; ж)повышенный уровень тромбоцитов и фибриногена в крови, то есть повышенная свёртываемость крови. 3) Немодифицируемые факторы риска Немодифицируемые факторы риска человек нивелировать и избежать не может. Это возраст (чем старше человек, тем больше шанс заполучить атеросклероз), пол (до 50 — 55 лет чаще страдают данной патологией мужчины) и наследственность (семейные гиперлипопротеинемии).

3. Лечение атеросклероза сосудов головного мозга достаточно трудоёмкий процесс, который требует не только приёма медикаментов, но и значительного изменения образа жизни пациента. При этом избавиться от уже образовавшихся атеросклеротических бляшек в сосудах можно только хирургическим методом, остальные направления терапии призваны приостановить патологический процесс и способствовать уменьшению симптомов заболевания. Этиопатогенетическая терапия Этиопатогенетическая терапия направлена на снижение уровня холестерина в крови. Для этого используют следующие группы препаратов: а)статины (Аторвастатин, Аторис, Розувастатин, Крестор, Симвастатин, Ловастатин) – на данный момент считаются наиболее эффективными гиполипидемическими средствами; б)никотинаты (ксантинола никотинат, никотиновая кислота); в)секвестранты жёлчных кислот (Колестирамин, Гуарем, Квестран) – образуют нерастворимые комплексы с жёлчными кислотами и холестерином, тем самым снижая его всасывание в кишечнике; г)фибраты (Безапил, Трайкор, Экслип, Липанор). Очень важным компонентом этой терапии является соблюдение диеты (ограничение потребления жиров и быстрых углеводов, увеличение в рационе количества фруктов, овощей, морепродуктов, мяса птицы, молочных продуктов) и дозированные физические нагрузки. Симптоматическое лечение Включает препараты, улучшающие кровообращение в головном мозге и питание нейронов, вследствие чего уменьшаются проявления атеросклероза. Применяют такие препараты: а) антиагреганты (препараты ацетилсалициловой кислоты: Кардиомагнил, Аспирин-кардио, Кардиаск и другие антитромбоцитарные средства: Клопидогрел, Эффиент, Плавикс) – предотвращают образование тромбов, тем самым снижают риск осложнений атеросклероза; б) сосудистые препараты (Цитофлавин, Пентоксифиллин, Трентал, Никотиновая кислота) – улучшают микроциркуляцию; в) нейропротекторы (Цераксон, Фармаксон, Глиатилин, Глеацер) – защищают клетки мозга от гипоксии; г) метаболиты (Актовегин, Кортексин, Церебролизат) – нормализуют питание ткани мозга; д) витамины группы В (Комбилипен, Мильгамма, Нейрорубин) – также обладают защитным и репаративным действием на нейроны; е) антиоксиданты (Мексидол, Мексипридол, Мексикор) – устраняют влияние свободных радикалов на клетки мозга; ж) ноотропы (Пирацетам, Луцетам, Пикамилон) – нормализуют энергетический обмен в нейронах, улучшают когнитивную функцию мозга. Хирургическое вмешательство при атеросклерозе К оперативному лечению прибегают при стенозировании сосуда атеросклеротической бляшкой более чем на 70%. Существует несколько видов хирургического вмешательства: каротидная эндартерэктомия; стентирование артерий; протезирование, шунтирование сосудов и др. Выбор метода лечения зависит от возраста пациента, сопутствующих заболеваний и сформировавшихся осложнений атеросклероза. Решение о назначении того или иного вида терапии принимает только квалифицированный специалист (невролог, нейрохирург, сосудистый хирург).

4. Просто прочитать ,чтобы понимать. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — внезапная закупорка ветвей или ствола легочной артерии тромбом (эмболом), образовавшимся в правом желудочке или предсердии сердца, венозном русле большого круга кровообращения и принесенным с током крови. В результате ТЭЛА прекращается кровоснабжение легочной ткани.  К причинам ее развития относят:

• тромбоз глубоких вен (ТГВ) голени (в 70 – 90% случаев), часто сопровождающийся тромбофлебитом. Может иметь место тромбоз одновременно глубоких и поверхностных вен голени

• тромбоз нижней полой вены и ее притоков- это имеется у пациентки если тромб отрывается и закупорит то хана ,нет кровоснабжения, ткани мрут

Острая ТЭЛА может служить причиной остановки сердца и внезапной смерти. При срабатывании компенсаторных механизмов пациент сразу не погибает, но при отсутствии лечения очень быстро прогрессируют вторичные гемодинамические нарушения. Имеющиеся у пациента кардиоваскулярные заболевания значительно снижают компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы и ухудшают прогноз.

А риск высокий потому что и в ГМ и нижних конечностях, при сокращении(любой нагрузке) может оторваться и пойти гулять по другим сосудам до тех пор пока не встанет в сосуде , а именно легочном

5. Профилактика: Для предупреждения тромбоэмболии необходимы ранняя диагностика и лечение тромбофлебита, назначение непрямых антикоагулянтов пациентам из групп риска.

БИЛЕТ 80

Эталон ответа к задаче № 80.

1. Синдром хронической сердечной недостаточности.

2. Дифференциальный диагноз следует провести между следующими заболеваниями:

а) острый инфекционный (вирусный) миокардит – связь заболевания с инфекцией, наличие признаков поражения миокарда (признаки сердечной недостаточности, тахикардия, не соответствующая степени повышения температуры, выслушивание III тона сердца, увеличение размеров сердца, изменения на ЭКГ, повышение активности тропонина и ферментов).

б) дилатационная кардиомиопатия – дилатация камер сердца (КДР ЛЖ > 6 см) и снижение сократимости левого желудочка, отсутствие поражения клапанов сердца, отсутствие перикардиального выпота; молодой возраст; нарушение ритма и проводимости.

в) диффузный токсический зоб – похудание при повышенном аппетите, постоянные сердцебиение и потливость, слабость, раздражительность; возможен субфебрилитет; возможно поражение сердца с нарушением ритма и развитием признаков сердечной недостаточности; в плазме крови – повышено содержание трийодтиронина и тироксина, снижено содержание тиреотропина.

3. Острый инфекционно-обусловленный миокардит.

4. Рентгенография: грудной клетки иногда выявляет расширение границ сердца и/или признаки застоя в легких.

Для подтверждения диагноза возможно выполнение биопсии миокарда. При оценке результатов биопсии, как правило, используются Далласские диагностические критерии. Сцинтиграфия миокарда с кардиотропными РФП, аутолейкоцитами, меченными 99 Тс. Сцинтиграфия с кардиотропными РФП, отражает состояние перфузии, для чего используют: 99 Тс – технетрил (MIBI), таллия хлорид – 201 (201 Tl).

Титр кардиотропных вирусов. В детекции и идентификации инфекционного агента особое место принадлежит наиболее современному молекулярно-биологическому методу полимеразной цепной реакции. Четырехкратное повышение титра антител к вирусам в период выздоровления по сравнению с острым периодом.

Кардиальные антигены обнаруживаются у 40% больных миокардитом в сыворотке крови; циркулируют до 4-6 месяцев.

Антикардиальные антитела к различным белкам цитоскелета кардиомиоцита выявляются у 70% пациентов; находятся в циркуляции до 1,5 лет.

Регистрируется повышение концентрации противовоспалительных цитокинов – интерлейкинов 1β, 8, 10, а также фактора некроза опухоли α, интерферона α и адгезионных молекул.

У 75% больных миокардитом отмечается гиперчувствительность лимфоцитов к ткани миокарда (в реакции торможения миграции лимфоцитов) и положительный тест дегрануляции базофилов (ТДБ).

5. Окончательный диагноз: Острый инфекционно-обусловленный диффузный миокардит, тяжелое течение. СН II Б (по Стражеско-Василенко), ФК 3 (по NYHA).

6. Лечение. Режим – постельный на период ликвидации симптомов сердечной недостаточности. Медикаментозное лечение – поскольку наиболее частой причиной инфекционного миокардита являются вирусы, а длительность заболевания в данном случая более 1 месяца, то этиотропное лечение невозможно. Показано симптоматическое лечение:

а) ингибиторы АПФ – периндоприл 2 мг 1 раз в день, с последующим титрованием дозы до 4 мг в сутки;

б) диуретик – гипотиазид по 25 мг натощак ежедневно утром до схождения отеков; доза диуретика корректируется с учетом водяного баланса;

в) бета-блокаторы – после купирования отечного синдрома – бисопролол 2,5 мг 1 раз в день с последующим титрованием до 10 мг в сутки;

г) верошпирон – по 50 мг ежедневно, утром;

д) при наличии очагов хронической инфекции – их санация.

7. Осложнения – прогрессирование сердечной недостаточности, нарушение ритма и проводимости (вплоть до полной атриовентрикулярной блокады и желудочковой тахикардии), тромбоэмболии.

8. Хирургических методов лечения нет. При тяжелых нарушениях проводимости показана установка кардиостимулятора.

9. Прогноз. Продолжительность тяжелого вирусного миокардита в большинстве случаев около 6 месяцев. Примерно у 40-50% больных даже при наличии нарушения функции левого желудочка наблюдается спонтанное выздоровление. У другой половины пациентов, при относительной стабилизации с сохранением признаков сердечной недостаточности, наблюдается либо постепенное спонтанное улучшение, либо переход в хроническую сердечную недостаточность. ВВК и МСЭК, даже при легком течении заболевания, проводятся не ранее, чем через 4 месяца от начала лечения.

10. Специфической профилактики не существует. Обязательна санация очагов хронической инфекции.

Ситуационная задача по хирургическим болезням № 80

Больной Ф., 37 лет поступил с жалобами на боли приступообразного характера в правой поясничной области. В анамнезе почечная колика, отхождение мелких конкрементов. Колика купирована приемом баралгина, но остается ноющая боль в пояснице. Отсутствуют позывы к мочеиспусканию, нет мочи. Пальпируется болезненная правая почка.

В анализе крови гиперазотемия.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз.

2. Назовите методы обследования.

3. Определите лечебную тактику.

Ответы к ситуационной задаче № 80

1. Нефролитиаз. Подозрение на камень правого мочеточника. Анурия постренальная.

2. Лабораторные: ОАК, ОАМ, б/х крови(креатинин, мочевая кислота, кальций, натрий, калий, СРБ)

Инструментальные: Обзорная урография, УЗИ почек, в/в урография (по показаниям). При неясности диагноза – цистоскопия, катетеризация мочеточников, ретроградная уретропиелография

3.Купирование боли: 1я линия - НПВС(метамизол), 2-я линия – трамадол, гидроморфин.

Катетеризация правого мочеточника, установка постоянного мочеточникового стента, , при технической невозможности – транскутанная нефростомия

Ситуационная задача по акушерству и гинекологии № 80

Первородящая З. 31 года поступила в родильный дом с жалобами на тянущие боли внизу живота, тонизирование матки на сроке 28 недель беременности.

Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания: в детском возрасте: корь. Бронхит курильщика (стаж курения 15 лет, выкуривает до 10–15 сигарет в сутки). Менструации с 12 лет по 3 дня через 27 дней, выделения умеренные. Половая жизнь с 15 лет. В браке не состоит. Со слов, беременность желанная, пятая по счету. Первая была прервана по социальным показаниям в возрасте 15 лет на сроке 18 недель, две последующие закончились медицинскими абортами, четвертая преждевременными родами на сроке 24 недели. Во время данной беременности на учете в женской консультации не состояла, со слов, во время беременности ничем не болела.

Состояние удовлетворительное: Рост — 160 см, масса тела — 80 кг, размеры таза: 26 × 29 × 31 × 21 см, температура тела — 36,7 °С. Пульс — 72 удара в минуту, ритмичный. АД — 120/80, 120/80 мм рт. ст. Отеков нет. Живот увеличен за счет беременной матки. Матка при пальпации в состоянии повышенного тонуса. Высота дна матки — 24 см. Окружность живота — 93 см. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в минуту.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Паховые лимфатические узлы не увеличены. Влагалище свободное. Шейка матки размягчена по периферии, отклонена к крестцу, укорочена до 2 см, наружный зев пропускает кончик пальца. Мыс не достижим. Выделения — умеренные, мутные, без запаха.

Вопросы:

1. Перечислите факторы риска преждевременных родов на основании данных доказательной медицины.

2. Назовите факторы риска преждевременных родов у беременной З.?

3. Опишите клиническую картину угрожающих преждевременных родов.

4. Опишите клиническую картину начавшихся преждевременных родов.

5. Поставить диагноз и обоснуйте его.

6. Укажите показания к выжидательной тактике при угрожающих преждевременных родах.

7. Укажите показания к активной тактике (досрочное родоразрешение) при угрожающих преждевременных родах.

8. Назовите принципы консервативного лечения угрожающих преждевременных родов.

9. Определите тактику лечения беременной З.? Составьте план лечения.

Укажите инструментальные методы исследования, которые используются при обследовании беременных, обращающихся с жалобами на тянущие боли внизу живота и пояснице.

Ответ:

1. – низкий социально-экономический уровень жизни женщины

– возраст до 18 и старше 30 лет

– неблагоприятные условия труда

– интенсивное (более 10 сигарет в день) курение

– употребление наркотиков

– наличие в анамнезе преждевременных родов

2. Возраст, курение, беременность вне брака.

3. При угрожающих преждевременных родах женщина предъявляет жалобы на тянущие боли внизу живота и в пояснице, ощущения давления, распирания в области влагалища, прямой кишки, возможно учащенное, болезненное мочеиспускание, что может быть признаком низкого расположения и давления предлежащей части. Регулярная родовая деятельность отсутствует. Регистрируются отдельные сокращения матки. Возбудимость и тонус матки повышены. Шейка матки сформирована, длина её более 1,5-2 см. Наружный зев закрыт (у повторнородящих пропускает кончик пальца). В ряде случаев нижний маточный сегмент растянут предлежащей частью плода, которая пальпируется в верхней или средней трети влагалища.

4. При начинающихся преждевременных родах отмечаются схваткообразные боли внизу живота или пояснице или регулярные схватки с интервалом от 3 до 10 минут. Шейка матки 1,5 см, цервикальный канал проходим до пальца и более, при прогрессировании родовой деятельности шейка матки сглаживается и открывается.

5. Беременность 28 недель.«Созревающая» шейка матки. Угрожающие преждевременные роды. Хронический бронхит курильщика. Кольпит. Первородящая в 31 год. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.

6. Консервативная тактика показана:

• В сроки беременности до 36 недель

• При целом плодном пузыре

• Открытии зева до 4 см

• Хорошем состоянии плода

• Отсутствии тяжелой акушерской и экстрагенитальной патологии

• Отсутствии признаков инфекции

7. Активная тактика проводится при:

• Тяжелых соматических заболевания беременной

• Тяжелых гестозах

• Гипоксии плода

• Пороках развития и смерти плода

• Признаках инфекции

8. Лечение должно быть направлено на:

• Подавление сократительной активности матки

• Индукцию созревания легочной ткани плода

• Коррекцию патологических процессов, которые послужили причиной преждевременных родов.

9. 1) Подавление сократительной активности матки:

• В-адреномиометики (гинепрал, гексопреналин, сальбутамол, фенотерол, тербуталин): для внутривенного токолиза (использование каждого согласно инструкции) с переходом на пероральный прием в течение двух недель;

• Магния сульфат: для внутривенного токолиза (по рекомендуемым схемам)

• Антипростагландины (индаметацин): перорально или ректально (по рекомендуемым схемам, имеется риск сужения артериального протока у плода и маловодия);

• Блокаторы кальциевых каналов (нифедипин; противопоказано использование вместе с препаратами магния; режим дозирования по схемам)

2)Профилактика РДС плода: глюкокортикоиды (дексаметазон, бетаметозон, преднизолон по схемам)

3) – лечебно-охранительный режим (седативные фитосборы, сибазон), психотерапия;

- рациональное питание;

- дозированный постельный режим «Bed rest»

Инструментальные методы исследования, которые используются при обследовании беременных, обращающихся с жалобами на тянущие боли внизу живота и пояснице:

• Исключить факторы, осложняющие преждевременные роды – преждевременное излитие околоплодных вод (амнитест), ПОНРП, предлежание плаценты (УЗИ);

• Оценка состояния плода (УЗИ, КТГ, допплерометрия)

Выявить или исключить признаки инфекции (посевы мочи; бактериологическое исследование и ПЦР отделяемого влагалища и цервикального канала; выявление бактериального вагиноза; диагностика хориоамнионита).

Ситуационная задача по общественному здоровью и здравоохранению № 80

Главным врачом Центральной районной больницы при анализе общей заболеваемости населения муниципального района были получены следующие показатели общей заболеваемости на 1000 населения:

2007 г. — 1010;

2008 г. — 1121;

2009 г. — 1015;

2010 г. — 1205;

2011 г. — 1050;

2012 г. — 1240.

Вопросы:

1. К каким статистическим категориям относится данный ряд величин?

2. Какие методы выравнивания данного ряда существуют?

3. Рассчитайте абсолютный прирост (убыль) между уровнями ряда.

4. Рассчитайте темп прироста (убыли) между уровнями ряда.

5. Рассчитайте темп роста (убывания) между уровнями ряда.

Ответ:

1. Статистическая совокупность, динамический ряд.

2. Методы выравнивания динамического ряда:

А) Укрупнение интервала (создаётся новый интервал и находится сумма уровней, вошедших в новые интервалы).

Б) Вычисление групповой средней:

Сумма уровней, вошедших в группу / число слагаемых уровней = 1010 + 1121 + 1015 + 1205 + 1050 + 1240 / 6 = 1106,83.

3. Абсолютный прирост (убыль): последующий уровень – предыдущий уровень

А) 1121 – 1010 = + 111

Б) 1015 – 1121 = - 106

В) 1205 – 1015 = + 190

Г) 1050 – 1205 = - 155

Д) 1240 – 1050 = + 190

4. Темп прироста (убыли): абсолютный прирост (убыль) х 100% / предыдущий уровень

А) 111 х 100% / 1010 = + 10,9 %

Б) -106 х 100% / 1121 = - 9,4 %

В) 190 х 100% / 1015 = + 18,7 %

Г) -155 х 100% / 1205 = - 12,8 %

Д) 190 х 100% / 1050 = + 18,9%

5. Темп роста (убывания): последующий уровень х 100% / предыдущий уровень

А) 1121 х 100% / 1010 = 110,9 %

Б) 1015 х 100% / 1121 = 90,5 %

В) 1205 х 100% / 1015 = 118,7 %

Г) 1050 х 100% / 1205 = 87,1%

Д) 1240 х 100% / 1050 = 118,9 %

БИЛЕТ 88

Ситуационная задача по внутренним болезням № 88

Больная Д. в возрасте 50 лет, работающая учителем, жалуется на общую слабость, сухость во рту, жажду, боли в нижних конечностях при ходьбе, онемение стоп.

Считает себя больной с 37 лет, когда появились выраженная сухость во рту, жажда, никтурия, похудела на 7 кг в течение месяца, общая слабость. При обращении к врачу была исследована глюкоза крови (результат 13,8 ммоль/л), ацетон мочи слабо положительный. Поступила в эндокринное отделение, была назначена инсулинотерапия. Последний год принимает протофан перед завтраком 10 ЕД, в 22:00 6 ЕД, актрапид — перед завтраком 6 ЕД, перед обедом — 8 ЕД, перед ужином — 8 ЕД. Последние 5 лет беспокоят боли в ногах при ходьбе, зябкость в нижних конечностях. Около 2 лет назад появилось онемение в ногах, судороги в ночное время. Ежегодно проходит лечение в эндокринном отделении. Ухудшение состояния отмечает в течение последних 10 дней, стал беспокоить сухость во рту, жажда, усилились боли в ногах.

Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски. Рост 168 см, вес 63 кг. На нижних конечностях кожа сухая, бледная, холодная. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 76 в мин. АД 170/90 мм рт.ст. Язык суховатый. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень у края реберной дуги. Отеков нет. Пульсация на артериях стоп значительно ослаблена с обеих сторон.

При обследовании глюкоза крови натощак — 9,6 ммоль/л, HbA1c — 8,5 %. УЗДГ сосудов нижних конечностей: осмотрены ОБА, ПБА, ГБА, берцовые и подколенные артерии нижних конечностей на протяжении и на доступных осмотру участках. Комплекс интима-медиа равномерно утолщен 1,3 мм с неоднородной структурой медиа за счет гиперэхогенных включений в толще до 1 мм в виде четок, кровоток на всех уровнях симметричен, магистрального спектра. Спонтанного кровотока по берцовым венам нет. При компрессии кровоток адекватный. Заключение: признаки структурных изменений стенок артерий по типу диабетической ангиопатии, нарушение эластичности сосудистой стенки. Признаков редукции потоков на момент осмотра не выявлено.

Вопросы:

1. Выделите основной клинический синдром.

2. Проведите дифференциальный диагноз по основному синдрому.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Назовите дополнительные исследования, необходимые для уточнения диагноза. Какие изменения возможны в результатах дополнительных исследований, характерные для данного заболевания.

5. Сформулируйте окончательный диагноз с учетом современных классификаций.

6. Определите тактику ведения больной. Назначьте режим, диету. Составьте план медикаментозного лечения с указанием дозы лекарственных препаратов, их побочных действий, показаний и противопоказаний.

7. Какие осложнения возможны у данной больной.

8. Укажите показания к хирургическим методам лечения и другим современным методам, в том числе высокотехнологичным методам лечения.

9. Определите прогноз для данной больной. Проведите трудовую экспертизу.

10. Перечислите мероприятия по первичной, вторичной и третичной профилактике при данном заболевании.

Ответ:

1. Синдром хронической гипергликемии (Потому что данный синдром характеризуется: глюкозой крови натощак более 7 ммоль/л- у нас 9,6 ммоль/л, HbA1c (гликированный гемоглобин — 8,5 % ( норма 4-6%, в среднем до 5,7%), через 2 часа после еды или нагрузки глюкозой -75 г более 11 ммоль/л- у нас данных нет , сухость во рту, жажда, полиурия- присутствует).

2. Дифференциальный диагноз по основному синдрому следует проводить с:

- Сахарный диабет 1 и 2 типа

- Сахарный диабет, сопутствующий ряду определенных состояний или синдромов, в т. ч. синдром Иценко-Кушинга, феохромоцитома, акромегалия, глюкагенома, тиреотоксикоз и др.

• Сахарный диабет 1 типа: развивается вследствие аутоиммунной деструкции бета-клеток островков поджелудочной железы. Молодой возраст, острое начало, жажда, полиурия, похудание, кожный зуд, сухость кожи и слизистых, снижен тургор кожи, мышечная слабость, диабетический румянец, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, одышка, шумное дыхание, наличие ацетона в моче. Низкий уровень С-пептида, высокий титр специфических антител(GAD, IA-2), антитела к островковым клеткам ICA. Количество инсулиновых рецепторов в норме. Высокий риск кетоацидоза. Инсулинорезистентности нет. Ответ на терапию сахароснижающими препаратами отсутствует. Потребность в инсулине пожизненная. По условию задачи положительный эффект от инсулинотерапии. Характерные данные УЗДГ.

• Сахарный диабет 2 типа: развивается вследствие инсулинорезистентности в сочетании с секреторной дисфункции бета-клеток. Чаще развивается у людей старше 40 лет. Ожирение, АГ, малоподвижный образ жизни, наличие СД у ближайших родственников. С-пептид в крови нормальный или повышенный, отсутствие специфических антител(GAD, IA-2), островковым клеткам. Количество инсулиновых рецепторов снижено. Низкий риск кетоацидоза. Инсулинрезистентность есть. Ответ на терапию сахароснижающими препаратами имеется. Потребность в инсулине вначале отсутствует, затем появляется.

• Синдром\болезнь Иценко-Кушинга: развивается вследствии опухоли гипофиза или гиперплазии гипофиза. Синдром- опухоль надпочечника. Прибавка массы тела ( по кушингоидному типу), мышечная слабость, снижение памяти, депрессия, боли в костях, головные боли, лунообразное лицо, трофические изменения кожи- сухость, истночение, мрамарность, подкожные кровоизлияния, АГ, глухость сердечных тонов, миопатия с атрофией. Наличие повышенного содержания кортизола в суточной моче, в крови. Положительная малая дексаметазоновая проба( Малая: это когда в 1 день в 8 утра делают забор крови для определения исходного уровня кортизола, в 23:00 дают 1 мг дексаметазона. На след день в 8 утра забор крови для определения уровня кортизола, будет: увеличение его более чем в 2 раза или снижение его до уровня менее 80 нмоль\л. Большая: подавление продукции эндогенного АКТГ по принципу обратной связи). Повышено содержание АКТГ. Нарушение липидного обмена, нарушение углеводного обмена и др. Для подверждения данные КТ, МРТ, УЗИ.

• Феохромоцитома: опухоль доброкачественная в мозговом слое надпочечников, состоит из хромаффинных клеток и продуцирует катехоламины. Катехоламиновые кризы или постоянная АГ с высокими значениями АГ, головная боль, снижение массы тела, потливость, аритмии, тремор, бледность, расширение зрачков, боли в груди, животе, тошнота, рвота. Гипергликемия, глюкозурия, лейкоцитоз. Повышение концентрации катехоламинов (адреналин, норадреналин) или их метаболитов (ванилилминдальной и гомованилиновой кислот) в моче. Повышенная концентрация метанефринов (метанефрин и норметанефрин) в плазме и конъюгированных метанефринов в моче. Подавляющие тесты (клонидин, фентоламин). Для подтвержения диагноза КТ,МРТ, УЗИ.

• Тиреотоксикоз: или гипертиреоз. Синдром с избыточным повышением тиреоидных гормонов. ДТЗ\болезнь Грейвса Базедова- аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки АТ к рТТГ, поражение ЩЖ с экстратиреоидной патологией. В анамнезе наличие родственников страдающих заболеванием ЩЖ, частые острые респираторные заболевания, инфекционные процессы- хр тонзиллит. Нервозность, потливость, сердцебиение, повышенный аппетит, общая слабость, эмоциональность, одышка, нарушение сна, дрожь век, экзофталм, тремор, нарушение менструального цикла. Увеличение ЩЖ, тахикардия, громкие тоны сердца, нарушения нервной системы-тремор, раздражительность, чувство страха, гиперрефлексия. Нарушение обмена веществ. Снижение массы тела. ТТГ снижен (меньше 0.1). Св Т3, св Т4, АТ к ТПО, АТ к ТГ, АТ к ТТГ, СОЭ повышены. Повышение уровня ХГЧ при хориокарциноме. Дополнительные методы УЗИ ЩЖ, КТ, МРТ и тд.

• Акромегалия: Вызывается чрезмерной выработкой соматотропного гормона. Характерная клиника расширения и утолщения кистей, стоп, черепа. Снижение массы тела, нарушение углеводного обмена.

• Глюкагенома: злокачественная опухоль альфа клеток островков Ларгенганса, секретирующая глюкагон. Нарушение углеводного обмена. Потеря веса. Женщины 50 лет. Концентрация инсулина в плазме крови нормальная ии повышенная. Уровень глюкагона в сыворотке крови более 500пг\мл. Нормохромная нормоцитарная анемия. Диагностический метод КТ, МРТ, УЗИ.

3. Предварительный диагноз:

Сахарный диабет 1 типа. Диабетическая макроангиопатия. АГ 2 степени, риск 4

4. Дополнительные исследования:

• Постоянный контроль и определение гликемии натощак и через 2 часа после еды (глюкометром);

определение кетоновых тел в моче; ОАМ, ОАК, б\х (холестерин, ЛПВП, ЛПНП, бета-липопротеиды, триглицериды); коагулограмма (АЧТВ, МНО, Фибриноген, ПВ, ПТИ) ; проба Реберга-тареева (СКФ)– для контроля в динамике и оценке эффективности лечения.

• Для исключения других патологий:

• Определение C-пептида в сыворотке крови методом иммунохемилюминесценции;

• ИФА – определение ТТГ, свободный Т4, антитела к ТПО и ТГ;

• УЗИ органов брюшной полости, щитовидной железы;

• Консультация узких специалистов: офтальмолог (осмотр глазного дна- могут быть проявления ангиоретинопатии.), нефролог (для исключения патологий заболеваний глаз и почек) и др. специалистов.

• МСКТ, КТА. Контроль состояния сосудов. Рентгенография стопы в двух проекциях при наличии язвенно-некротических поражений.

• УЗАС артерий нижних конечностей (УД – В):

· увеличение скорости кровотока в местах препятствия току крови – стеноз;

· изменения потока крови (турбулентность, т.е. «завихрение» потока крови при прохождении ее через сужение сосуда);

· утолщение стенки артерии, выявление атеросклеротических бляшек;

· оценка состояния атеросклеротической бляшки (ее стабильность/нестабильность);

· утолщение комплекса интима-медиа;

· отсутствие кровотока по сосуду (окклюзия);

· при микроангиопатии на УЗАС может не быть изменений.

• Перкутанное измерение насыщения тканей кислородом(УД – В):

· критический уровень < 30 мм рт.ст.

• ЛПИ(УД-В): лодыжечно-плечевой индекс

· ≤ 1,0 - признаки артериальной недостаточности;

· ≤ 0,4 – признаки критической ишемии.

• Ангиография сосудов(УД – В):

· изменение внутренней стенки сосудов вследствие атеросклеротического процесса;

· отсутствие контрастирования артерии (окклюзия);

· обезызвествление средней стенки артерий (артериосклероз - синдром Менкеберга);

· присутствие коллатералей;

· при микроангиопатии при проведении ангиографии может не быть изменений.

• КТА (или МСКТА)(УД – В):

· изменение диаметра внутренней стенки артерий вследствие атеросклеротического процесса;

· состояние стенки пораженного сегмента артерии;

· обезызвествление средней стенки артерий (артериосклероз Менкеберга);

· при микроангиопатии при проведении ангиографии может не быть изменений.

· отсутствие контрастирования артерии (окклюзия);

5. Окончательный диагноз:

Сахарный диабет 1 типа. Аутоиммунного генеза. Фаза декомпенсации. Целевой уровень HbA1c 8,5%. Диабетическая макроангиопатия. II стадия по Фонтейну (перемежающаяся хромота), функциональная стадия. АГ впервые выявленная 2 степени, риск 4 очень высокий, фактор риска СД, целевое АД<130\80.

На основании:

-жалоб пациента: на общую слабость, сухость во рту, жажду... Отмечает в течение последних 10 дней, стал беспокоить сухость во рту, жажда… Когда появились выраженная сухость во рту, жажда, никтурия, похудела на 7 кг в течение месяца, общая слабость..

-данных анамнеза: Считает себя больной с 37 лет, когда появились выраженная сухость во рту, жажда, никтурия, похудела на 7 кг в течение месяца, общая слабость. При обращении к врачу была исследована глюкоза крови (результат 13,8 ммоль/л), ацетон мочи слабо положительный. Поступила в эндокринное отделение, была назначена инсулинотерапия. Последний год принимает протофан…

-объективных данных: сухой язык. АД 170\90 мм РТ ст.

-лабораторных данных: При обследовании глюкоза крови натощак — 9,6 ммоль/л, HbA1c — 8,5 %.

Можно поставить диагноз сахарный диабет 1 типа.

ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА (В03 1999 Г).

I. сахарный диабет 1 типа (деструкция β-клеток, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности).

A. Аутоиммунный

B. Идиопатический

II. сахарный диабет 2 типа (от преимущественной резистентности к инсулину с относительной инсулиновой недостаточностью до преимущественного секреторного дефекта с инсулиновой резистентностью или без нее)

III. другие специфические типы

Наличие жалоб : Последние 5 лет беспокоят боли в ногах при ходьбе, зябкость в нижних конечностях. Около 2 лет назад появилось онемение в ногах, судороги в ночное время. Ежегодно проходит лечение в эндокринном отделении. Ухудшение состояния отмечает в течение последних 10 дней, стал беспокоить сухость во рту, жажда, усилились боли в ногах. Указывает на стадию декомпенсации.

-данных инструментального метода обследования: данные УЗДГ: Заключение: признаки структурных изменений стенок артерий по типу диабетической ангиопатии, нарушение эластичности сосудистой стенки. Признаков редукции потоков на момент осмотра не выявлено.

+ жалобы на: боли в нижних конечностях при ходьбе, онемение стоп. Последние 5 лет беспокоят боли в ногах при ходьбе, зябкость в нижних конечностях. Около 2 лет назад появилось онемение в ногах, судороги в ночное время. Макро- поражение кропных стволов, микро- поражение капилляров. Можно поставить диагноз диабетическая макроангиопатия.

II стадия по Фонтейну (перемежающаяся хромота), так как имеются боли при ходьбе, онемение, похолодание, снижение пульсации с двух сторон. III стадию поставить не можем, т.к при ней боли появляются в покое и в ночное время ( у нас по условию таких данных нет)

4 стадии ишемии нижних конечностей:

· I стадия – доклиническая;

· II стадия – перемежающаяся хромота;

· III стадия – боли в покое и «ночные боли»;

· IV стадия- трофические расстройства и гангрена нижних конечностей

Функциональная стадия, т.к имеются судороги.

В течении макро- и микроангиопатии нижних конечностей также выделяются 4 стадии:

· доклиническая;

· функциональная (гипертонус, гипотонус, спастико-атония);

· органическая;

· язвенно-некротическая, гангренозная.

АГ впервые выявленная 2 степени, риск 4 очень высокий, фактор риска СД, целевое АД<130\80 2 стадия 160-170 и\или 100-109. Указываем риск т.к впервые выявленная есть фактор риска СД с поражением органов.

6. В связи со стадией декомпенсации- госпитализация в эндокринологическое отделение. Постельный режим.

Показания для госпитализации

Показания для плановой госпитализации:

1) состояние декомпенсации углеводного обмена, некорректируемое в амбулаторных условиях;

2) часто повторяющиеся гипогликемии в течение месяца и более;

3) прогрессирование неврологических и сосудистых (ретинопатия, нефропатия) осложнений СД 1 типа, синдром диабетической стопы;

4) лабильное течение СД 1 типа.

Показания для экстренной госпитализации:

1) впервые выявленный СД 1 типа;

2) диабетический кетоацидоз и кетоацидотическая комы.

3) гипогликемическая кома.

Диета № 9.

Питаются дробно через каждые 3 часа.

• 1 прием пищи не превышает 300 г.

• Калорийность – 23000 ккал в день.

• Еду тушат и варят, готовят в пароварке.

• Пьют больше жидкости – до 2 л в день.

• Исключают все сахаросодержащие продукты.

• Количество соли – до 12 г в день.

• Под запретом алкоголь, солености, копчености, маринады, жареное и острое.

• Основной упор делается на свежие фрукты и овощи, молочные продукты.

В норме вещества должны быть распределены следующим образом:

• белок – 100 г;

• углеводы – не более 300 г (каши, овощи и фрукты);

• жиры – 80 г.

Если спросят:

Виды продуктов Можно Нельзя

Хлебные Хлеб ржаной, с отрубями, из пшеничной муки второго сорта, выпечка без маргарина и масла Сдобные булки и печенье, слоеная выпечка, сахарные ватрушки, язычки

Мясные Мясо свиней, коров и быков, баранов, кроликов, куриная грудка и индейка, ограниченно говяжья печень Мясо утки, гуся, жирные обрезки, сало, тушенка, копчености

Колбасные Диетические сосиски и колбасы Копченые колбасные изделия

Рыбные Нежирные сорта речных и морских обитателей Жирная и соленая рыба, масляные консервы

Крупяные Гречка, перловка, пшено, геркулес, бобовые, макароны минимально Манка, рис

Молочные Любые кисломолочные продукты, сметана и сыр ограниченно, обезжиренный творог, яйца Желтки нежелательны, жирный творог и соленый сыр

Жидкие Суп на овощном, рыбном, слабом мясном бульоне, окрошка, свекольник, борщ Первые блюда на жирных бульонах, рисовый суп

Овощные Капуста и томаты, кабачки, тыква, салат, баклажанные, ограниченно картошка, свекла и морковь Соленья, маринованные овощи

Фруктовые и ягодные Кисло-сладкие фрукты и ягоды, арбуз и дыня ограниченно Виноград, инжир, бананы, финики, сливы

Сладкие Желе, кисель и мусс, ограниченно мед, конфеты с заменителем сахара 1-2 раза в неделю Любые продукты с сахаром, шоколад, варенье, пломбир, эскимо, конфеты

Напитки Чай, кофе с молоком, сок из овощей, несладких фруктов и ягод, минеральная вода, травяные отвары Пакетированные соки из магазинов, сладкие лимонады, спиртное

Приправы, соусы и специи Черный перец, немного горчицы Магазинные кетчуп и майонез

Масло Оливковое, кукурузное, нежирное сливочное, кунжутное, нерафинированное растительное Топленое, маргарин, кулинарный жир

• Инсулинотерапия. Протофан ( инсулин средней продолжительности действия 12-24ч):

Перед завтраком 12 ЕД, на ночь в 22:00 8 ЕД.

Актрапид ( короткого действия 5-8ч) : перед завтраком 8 ЕД, перед обедом 10ЕД, перед ужином 10ЕД.

(Показания: сахарный диабет. Противопоказания: гипогликемия. Побочка: гипогликемия аллергические реакции, снижение АД, одышка).

С последующим измерением глюкозы крови и коррекции дозировки.

• Для коррекции трофических нарушений, предупреждении окклюзии артерий диабетического генеза применяется вазодилатирующее средство Пентоксифиллин (трентал) по 1 таблетки в 100мг 3 раза в день в течении недели, с последующим повышением дозы до 200мг 2-3 раза в день. ИЛИ 5,0 на 200,0 0,9 % NaCl в/в капельно № 10. (Показания: окклюзионная болезнь переферических артерий атеросклеротического или диабетического генеза, трофические нарушения кровообращения- трофические язвы, отосклероз, нарушение кровообращения в сетчатой и сосудистой оболочке глаза. Противопоказания: повышенная чувствительность, массивные кровотечения, обширные кровоизлияния в сетчатую оболочку глаза, острый ИМ. Побочка: приливы крови к кожным покровам, тромбоцитопения, нарушение зрения, снижение АД).

• Для предупреждения диабетической полиневропатии Берлитион (тиоктовая кислота) 600 ЕД на 200,0 0,9% NaCl в/в капельно 2-4 недели, затем прием внутрь 300-600мг\сут. (Показания: диабетическая полиневропатия, алкогольная полиневропатия, жировая дистрофия печени. Противопоказания: нельзя детям и подросткам, беременным, кормление грудью. Побочка: затруднение дыхания, тяжесть в голове, судороги, диплопия, аллергические реакции).

• Витамины группы В для улучшения кровотока и улучшения работы нервной системы, предотвращении судорог- Мильгаммма – 2,0 в/м 1раз в день 5-10дней, далее переход на прием внутрь мильгамма композитум. ( Показания: невралгии, невриты, нейропатии, мышечные судороги, радикулопатия. Противопоказания: сердечная недостаточность, детский возраст, беременность. Побочка:аллергические реакции, рвота, тахикардия, судороги).

• Основные группы антигипертензивных препаратов (возможно применение в качестве монотерапии)

Наименование группы Наименование препаратов

Ингибиторы АПФ Эналаприл 5 мг 1 раз в день утром, 10 мг, 20 мг,

Лизиноприл 10 мг, 20 мг

Периндоприл 5 мг, 10 мг,

Фозиноприл 10 мг, 20 мг

БРА Лозартан 50 мг 1 раз в день, 100 мг,

Ирбесартан 150 мг

Диуретики:

•Тиазидные и тиазидоподобные

•Петлевые

•Калийсберегающие (антагонисты альдостерона) Гидрохлортиазид 25 мг,

Фуросемид 40 мг 1 раз в день

Спиронолактон 25 мг, 50 мг

Блокаторы кальциевых каналов (БКК)

•Дигидропиридиновые (БКК-ДГП)

•Недигидропиридиновые (БКК-НДГП) Нифедипин 10 мг, 20 мг, 40 мг

Амлодипин 2,5 мг 1 раз в день, 5 мг, 10 мг

Верапамил, верапамил СР, дилтиазем

β-блокаторы (ББ)

•Неселективные (β1, β2)

•Кардиоселективные (β1)

•Сочетанные (β1, β2 и α1) Пропранолол

Бисопролол 2,5 мг 1 раз в день, 5 мг, 10 мг,

Небиволол 5 мг

Карведилол

7. Могут добавиться хронические осложнения сахарного диабета, диабетическая ретинопатия, нефропатия, диабетическая стопа. Из острых осложнений сахарного диабета возможно развитие кетоацидотической и гипогликемической комы. Развитие диабетической стопы.

Лечение кетоацидоза

Глюкоза крови Кетоны в крови Коррекция инсулинотерапии

Более 14 ммоль/л 0-1ммоль/л Увеличение дозы короткого/ультракороткого инсулина на 5-10% от суммарной суточной дозы

Более 14 ммоль/л 1-3ммоль/л Увеличение дозы короткого/ультракороткого инсулина на 10-20% от суммарной суточной дозы

Более 14 ммоль/л Более 3ммоль/л Увеличение дозы короткого/ультракороткого инсулина на 10-20% от суммарной суточной дозы

8.

Современные методы:

Непрерывная подкожная инфузия инсулина (НПИИ):

Инсулиновые помпы – средство для непрерывного подкожного введения инсулина.

Показания к использованию помповой терапии:

• неэффективность или неприменимость метода многократных ежедневных инъекций инсулина, несмотря на надлежащий уход;

• большая вариабельность гликемии в течение суток вне зависимости от уровня НbА1с; лабильное течение сахарного диабета;

• «феномен утренней зари»;

• снижение качества жизни;

• частые гипогликемии;

• дети младшего возраста с низкой потребностью в инсулине, особенно младенцы и новорожденные; не существует возрастных ограничений использования помп; высокая чувствительность к инсулину (доза инсулина менее 0.4 ЕД/кг/сут);

• дети с иглофобией;

• начальные осложнения СД;

• хроническая почечная недостаточность, трансплантация почек;

• заболевания желудочно-кишечного тракта, сопровождающиеся гастропарезом;

• регулярные занятия спортом;

• беременность

Подростки с нарушениями питания

• Дети с боязнью уколов

• Пропуск инъекций инсулина

Хирургические методы лечения применяются при развитии осложнений СД: например, при кровоизлиянии в стекловидное тело, при отслоении сетчатки. Либо при сосудистой патологии нижних конечностей – реконструктивные операции при макроангиопатии, ампутации – при гангрене на фоне ангиопатии. Для лечения диабетической ангиоретинопатии необходима компенсация сахарного диабета, назначение препаратов, улучшающих состояние сосудистой стенки (например, трентал), используется лазеротерапия.

9. У больного будут прогрессировать хронические осложнения сахарного диабета, что может поставить вопросы о III группе инвалидности. В связи с декомпенсаций заболевания в настоящее время больной является временно нетрудоспособным.

10. Для профилактики острых осложнений СД необходимо регулярно делать достаточную дозу инсулина и своевременно принимать пищу. Для профилактики хронических осложнений необходимо компенсация СД.

Ситуационная задача по хирургическим болезням № 88

Больной О., 62 года, переходя дорогу, упал на приведенную правую ногу, ударился о землю областью большого вертела. Самостоятельно встать не мог из-за болей в тазобедренном суставе. Работником СМП выявлено необычное положение нижней конечности - видимое укорочение, наружная ротация выпрямленной конечности. Произведена транспортная иммобилизация лестничной шиной от стопы до верхней трети бедра. Больной уложен на носилки и доставлен в травмпункт, где он сразу же направлен в рентген-кабинет для выполнения рентгенографии и после этого осмотрен врачом.

На рентгенограмме в прямой проекции обнаружен перелом шейки бедра без смещения, который был расценен как вколоченный перелом. Было рекомендовано амбулаторное лечение - ходьба на костылях без нагрузки на ногу. Машиной СМП доставлен домой.

Вопросы:

1 Установите диагноз.

2 Назовите характерный механизм повреждений данной локализации.

3 Определите основную причину частоты таких повреждений

4 Приведите классификацию повреждений этой области.

5 Назовите другие клинические симптомы, проведите дифференциальный диагноз.

6 Возможные осложнения общего и местного характера.

7 Дайте оценку действиям медработников по оказанию помощи. Назовите принципы оказания помощи на догоспитальном этапе.

8 Определите тактику и возможные варианты лечебных мероприятий при

данном повреждении.

9. Дайте трактовку предъявленной рентгенограммы.

Ответ:

1. Закрытый аддукционный медиальный перелом шейки бедра.

2. Частый механизм непрямой - возникают при падении на приведенную ногу происходит уменьшение шеечно-диафизарного угла (аддукционные или варусные переломы), удар в область большого вертела, падение с высоты на ноги. От механизма зависит характер перелома, локализация, вид смещения.

По положению конечности в момент травмы переломы шейки бедра делят на:

- абдукционные: возникают при падении на отведенную в тазобедренном суставе ногу. При этом шеечно-диафизарный угол, составляющий в норме 125-127°, увеличивается, поэтому такие переломы еще называют вальгусными

- аддукционные: возникают при падении на приведенную ногу происходит уменьшение шеечно-диафизарного угла (аддукционные или варусные переломы), встречаются в 4-5 раз чаще.

3. Частота переломов проксимального отдела бедра обусловлена возрастом (преимущественно у женщин), что связано со снижением тонуса мышц, нарушением координации движений, малой подвижностью, гормональными нарушениями - уменьшение механической прочности кости в этой области, остеопороз.

4. Различают медиальные (внутрисуставные)- переломы головки, шейки бедра.

Латеральные (внесуставные) переломы- межвертельные, чрезвертельные, переломы большого, малого вертела.

В зависимости от расположения линии перелома (при медиальных) шейки бедра выделяют подголовчатые (субкапитальные), чрезшеечные (трансцервикальные), у основания шейки (базальные).

Те и другие могут быть вколоченными (абдукционный медиальный или латеральный). От механизма травмы зависит характер смещения и изменение величины шеечно-диафизарного угла (увеличение или уменьшение)

- абдукционный (вальгусный): возникают при падении на отведенную в тазобедренном суставе ногу. При этом шеечно-диафизарный угол, составляющий в норме 125-127°, увеличивается, поэтому такие переломы еще называют вальгусными

-аддукционный (варусный): возникают при падении на приведенную ногу происходит уменьшение шеечно-диафизарного угла, встречаются в 4-5 раз чаще. Чаще возникают варусные переломы.

5. Кроме указанных в задаче признаков ( возраст, механизм травмы, боли, видимое укорочение, наружная ротация конечности, нарушение функции), при переломах вертельной области можно определить отек, кровоизлияние, локальную боль, положительные симптомы осевой нагрузки, прилипшей пятки, при смещении относительное укорочение или удлинение конечности.

При медиальных, кроме этих признаков - локальная боль, увеличение объема мягких тканей, значительное их выбухание ниже пупартовой связки, в этой области иногда выявляется усиление пульсации бедренной артерии (симптом Гирголава) и болезненность. Положительные симптомы осевой нагрузки и «прилипшей пятки»: больные не могут поднять разогнутую в коленном суставе ногу. Конечность укорочена за счет функциональной длины. По рентгенограмме определяют место излома и величину шеечно-диафизарного угла.

Дифференциальный диагноз - различные виды переломов, вывих, переломо-вывих, более точно по рентгенограмме в двух проекциях. Для вывиха характерно согнутое положение конечности, приведение и внутренняя ротация, симптом «пружинистого сопротивления», молодой возраст.

6. Большая частота летальности в результате общих осложнений (пневмония, сердечно-сосудистая недостаточность, ТЭЛА, пролежни, сепсис и др). Из местных осложнений - часто асептический некроз головки, шейки, несращение, ложный сустав.

ВАЖНО: костная мозоль развивается из эндоста, периоста, интермедиарно, параоссально из прилежащих мышц и первичного кровяного сгустка, а для полноценной регенерации необходимо хорошее кровоснабжение.

При переломе шейки бедра центральный отломок практически полностью лишается питания, поскольку кровоснабжение идет из метафиза от места прикрепления капсулы. Надкостницей шейка бедра не покрыта, от ближайших мышц отгорожена капсулой сустава, а первичный кровяной сгусток размывается синовиальной жидкостью, и источником регенерации остается лишь эндост. Таким образом, чтобы наступила консолидация перелома шейки бедра в столь невыгодных условиях, необходимы хорошее сопоставление и жесткая фиксация отломков, чего можно добиться лишь хирургический путем.

7. Нарушены правила транспортной иммобилизации. 1 шину необходимо нахладывать снаружи от правой подмышки до стопы (фиксировать шину по ходу ноги, привязать к талии). 2 шину по внутренней части наги от паховой складки до стопы (фиксировать бинстами по ходу стопы). По возможности наложить 3 шину на заднюю часть ноги один конец упирается в ягодичную складку, второй подворачивается на пятке и выступает за пределы пальцев на 5 см.

Все больные с переломами бедра подлежат транспортировке в стационар.

Не проведен предварительный осмотр врача до выполнения рентгенографии.

Рентгенограмма сделана только в прямой проекции, что явилось причиной диагностической ошибки.

При установлении диагноза перелома необходимо было направить в стационар для определения дальнейшей тактики лечения.

Оказание помощи на госпитальном этапе осуществляется по основным принципам (ургентность, адекватное обезболивание, по показаниям симптоматическая терапия, транспортная иммобилизация одним из способов по правилам, щадящая транспортировка на носилках).

8. При переломах проксимального отдела бедра применяют функциональный метод, скелетное вытяжение, оперативный.

Скелетное вытяжение за мыщелки бедра на 8-10 недель с грузом в 3-6 кг. Конечность отводят на 20-30° и умеренно ротируют кнутри. Назначают раннюю лечебную гимнастику. С 7-10 дня больным разрешают приподниматься на локти, постепенно обучая их сидеть в постели, а через 2 месяца вставать на костыли без нагрузки на конечность. Затем разрешают ходьбу на костылях без нагрузки на поврежденную конечность. Нагрузка не ранее 6 месяцев с момента травмы. Трудоспособность восстанавливается через 7-8 месяцев.

С учетом возраста больного, локализации перелома, отсутствия противопоказаний частоты возникающих местных и общих осложнений наилучшим вариантом лечения будет оперативный метод - открытая репозиция (закрытая), металлостеосинтез или протезирование тазобедренного сустава.

При открытом способе производят артротомию тазобедренного сустава, обнажают и репонируют отломки, затем из подвертельной области пробивают фиксатор, которым под контролем зрения и синтезируют отломки. Способ применяют редко, так как после него зачастую развивается выраженный коксартроз.

Широкое распространение получил закрытый, или внесуставной способ остеосинтеза шейки бедра трехлопастнымгвоздем.

Эндопротезирование подразумевает замену не только шейки и головки бедренной кости, но и вертлужной впадины. Используются бесцементные протезы – специальные пористые конструкции, в которые в последующем прорастает кость.

В послеоперационном периоде назначают анальгетики, проводят антибиотикотерапию. При необходимости для профилактики развития тромбоэмболических осложнений применяют антикоагулянты (фондапаринукс, варфарин, далтепарин натрия, эноксапарин натрия и т. д.). После нормализации состояния пациента назначают ЛФК и физиотерапию. В восстановительном периоде осуществляют реабилитационные мероприятия.

9. На прямой рентгенограмме тазобедренного сустава определяется перелом шейки бедра, линия перелома расположена вблизи головки (напоминает вколоченный перелом). Шеечно-диафизарный угол меньше нормального, малый вертел контурируется значительно больше (признак наружной ротации).

Заключение - аддукционный субкапитальный перелом шейки бедренной кости.

Ситуационная задача по акушерству и гинекологии № 88

Беременная Н. 17 лет студентка. Состоит на диспансерном учете по беременности с 8 недель.

Соматические заболевания: хронический пиелонефрит с 15 лет с редкими обострениями. Акушерско-гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, установились сразу через 28 дней по 3–4 дня, умеренные, безболезненные, последняя менструация с 1 по 4 июля. Гинекологических заболеваний не было. Настоящая беременность первая, желанная.

Женщина регулярно наблюдалась в женской консультации с 10 недель. Результаты первичного осмотра в первом триместре: ИМТ — 32 кг/м2, размеры таза — 25 × 28 × 31 × 20,5;

(НОРМА: дистанция спинарум 25-26; дистанция кристарум 28-29; дистанция трохантерика 30-31; коньюгата экстерна 20) индекс Соловьева —15 см (нормостенический тип) . На сроке 29 недель при посещении врача жалоб не предъявляет, АД — 120/80, 120/80 мм рт.ст. В анализе мочи: белка нет, плотность —1008 (низкая. Норма 1015), реакция — нейтральная, микроскопия осадка — эпителиальные клетки 1–2 в поле зрения, лейкоциты 20–25 в поле зрения (высокое. Норма до 6 в пол.зр). Врач назначил растительные уросептики. Через 2 недели с момента предыдущего посещения врача пациентка пришла на прием к врачу с жалобами на жажду, наличие мутной мочи. Голова не болит, зрение ясное, явлений диспепсии нет, сон, аппетит не нарушены. При обследовании определена прибавка массы тела на 2,5 кг, отеки нижних и верхних конечностей, передней брюшной стенки. АД — 145/95, 140/90 мм рт.ст. Пульс — 90 ударов в минуту, ритмичный. Симптом поколачивания отрицательный. Матка в физиологическом тонусе. Положение плода продольное, головка плода над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 150 ударов в минуту.

В женской консультации беременной внутривенно введенр-р магния сульфата 25 %-й — 16,0. Женщина госпитализирована в отделение патологии беременности акушерского стационара, где проведено клиническое обследование в экстренном порядке: в анализе мочи: белок — 0,132 г/л (высокий, норма 0,03-0,1), плотность — 1008 (низкая. Норма 1015), моча мутная (в норме прозрачная), реакция — щелочная ( в норме нейтральная или слабощелочная. Щелочная-следствие ХПН), микроскопия осадка — эпителиальные клетки 8–10 в поле зрения ( норма до 5 в пол зр), лейкоциты 50–60 в поле зрения (норма до 6 в пол зр), единичные бактерии в поле зрения; в анализе крови:Нв — 95 г/л (норма 120), эритроциты — 3,2 × 1012/л (норма от 3,7- 4,7), тромбоциты — 170 × 109/л ( норма 180-320), лейкоциты — 15,3 × 109/л (норма 4,0-9,0), палочкоядерные нейтрофилы — 15 % (норма 3-5%), сегментоядерные — 65 % (65-70 норма), лимфоциты — 14 % (норма 20-35%), моноциты— 6 % ( норма 6-8), СОЭ — 70 мм/час (норма до 15). Общий белок — 58 г/л ( норма 65-85г\л), глюкоза крови — 4,5 ммоль/л, билирубин — 17 мкм/л, прямой — 3 мкм/л, креатинин —60 мкм/л ( норма 44-97 (у мкжчин 115)), АЛТ — 25 Ед, АСТ — 15 Ед, ЛДГ — 150 Ед (до 250). По данным УЗИ плода, доплерометрии без патологии, кровоток адекватный.

Вопросы:

1. Назовите критерии артериальной гипертензии и протеинурии.

2. Назовите клиническую классификацию артериальной гипертензии во время беременности.

3. Дайте определение гестационной артериальной гипертензии.

4. Перечислите клинико-лабораторные и инструментальные критерии тяжелой преэклампсии.

5. Перечислите факторы риска развития преэклампсии у беременной Н. при постановке ее на учет в женской консультации.

6. Сформулируйте диагноз на сроке 29 недель.

7. Сформулируйте диагноз на сроке 31 неделя.

8. Обоснуйте диагноз на сроке 31 неделя.

9. Составьте план ведения больной в отделении патологии беременности.

Ответ:

1. Критериями диагностики АГ являются: систолическое АД 140 мм рт. ст. и/или диастолическое АД 90 мм рт. ст., определенное как среднее в результате, как минимум, 2-х измерений, проведенных на одной руке через 15 минут.

Артериальная гипертензия "белого халата" определяется, когда при офисной регистрации систолического АД 140 мм рт. ст. и/или диастолического АД 90 мм рт. ст., при измерении АД дома < 135 мм рт. ст. (систолическое) или < 85 мм рт. ст. (диастолическое).

Скрытая артериальная гипертензия определяется, когда при офисном измерении регистрируются нормальные показатели АД (систолическое < 140 мм рт. ст., диастолическое < 90 мм рт. ст.), но при измерении дома регистрируется АД систолическое 135 мм рт. ст., диастолическое 85 мм рт. ст.)

Протеинурия:

Граница нормы суточной протеинурии во время беременности определена как 0,3 г/л.

- Клинически значимая протеинурия во время беременности определена как наличие белка в моче 0,3 г/л в суточной пробе (24 часа) либо в двух пробах, взятых с интервалом в 6 часов, при использовании тест-полоски (белок в моче) - показатель "1+" .

- Выраженная протеинурия - это уровень белка >5 г/24 ч или > 3 г/л в двух порциях мочи, взятых с интервалом в 6 часов, или значение "3+" по тест-полоске.

2. Клиническую классификацию артериальной гипертензии во время беременности.

Классификация степени повышения уровня АД у беременных

Категории АД САД, мм рт ст ДАД, мм рт ст

Нормальное АД < 140 и < 90

Умеренная АГ 140-159 и/или 90-109

Тяжелая АГ 160 и/или 110

*САД ≥ 160 мм. рт. ст. и/или ДАД ≥ 110 мм. рт. ст. – высокий риск развития инсульта

3. Гестационная артериальная гипертензия (ГАГ) - повышение уровня АД, впервые зафиксированное после 20 недели беременности и не сопровождающееся протеинурией.

4. Тяжелая ПЭ - ПЭ с тяжелой гипертензией (ДАД ≥110 мм рт.ст., САД ≥160 мм рт.ст.) и (или) с наличием специфических симптомов, и (или) биохимических, и (или) гематологических нарушений. Уровень суточной протеинурии превышает 3 г/л. Тяжелая форма ПЭ может вызвать серьезные нарушения здоровья матери и ребенка и даже привести к смерти, а также влияет на качество последующей жизни женщины.

Критерии тяжелой ПЭ (в дополнение к гипертензии и протеинурии), свидетельствующие о развитии полиорганной недостаточности:

- HELLP (ЕLLР)-синдром;

- устойчивые головные боли, рвота или другие церебральные или зрительные расстройства;

- нарушение функции почек (олигурия < 500 мл/сут, повышение уровня креатинина);

- острое повреждение легких/острый респираторный дистресс-синдром, отек легких;

- отек диска зрительного нерва;

- нарушение функции печени (повышение ферментов АлАТ, АсАТ, ЛДГ);

- боли в эпигастрии/правом верхнем квадранте живота (перерастяжение капсулы печени, интестинальная ишемия вследствие нарушения кровообращения);

- тромбоцитопения и/или ее прогрессирование; - внезапно появившиеся, нарастающие отеки на руках, ногах или лице;

- подтверждение страдания плода (синдром ЗРП, маловодие, отрицательный нестрессовый тест)

ПЭ тяжелая (наличие симптомов умеренной ПЭ и ≥1 из следующих критериев):

■ АГ - САД ≥160 мм рт.ст. или ДАД >110 мм рт.ст. при двукратном измерении с интервалом в 6 ч в состоянии покоя;

■ протеинурия ≥5,0 г/л в 24-часовой пробе мочи или >3 г/л в двух порциях мочи, взятой с интервалом в 6 ч, или значение «3+» по тест-полоске;

■ олигурия ˂500 мл за 24 ч;

■ церебральные или зрительные симптомы (головная боль, мелькание мушек и т.д.); отек легких; цианоз;

■ боли в эпигастральной области или правом верхнем квадранте; нарушение функции печени (повышение АЛТ, АСТ); тромбоцитопения (˂100х106/л);

■ ЗРП.

5. Относительный риск развития преэклампсии

Фактор Данные анамнеза Относительный риск

Первая беременность 2,91

Повторнородящие Преэклампсия в анамнезе 7,19 (5,85-8,83)

Перерыв после последних родов 10 лет и более Повышен

Возраст >35 лет Первобеременные 1,68 (1,23-2,29)

Повторнородящие 1,96 (1,34-2,87)

Избыточная масса тела / ожирение (индекс массы тела >25 кг/м2 ) 1,55 (1,28-1,88)

Семейный анамнез (преэклампсия у матери или сестры) 2,90 (1,70-4,93)

Диастолическое артериальное давление 80 мм рт.ст. и выше Повышен

Протеинурия при постановке на учет по беременности по тестполоске (двукратное тестирование) или «300 мг/л в суточной порции) Повышен

Многоплодная беременность 2,93 (2,04-4,21)

Экстрагенитальные заболевания Хроническая артериальная гипертензия Повышен (10)

Заболевания почек Повышен (5)

Коллагенозы Повышен

Заболевания сосудов Повышен

Сахарный диабет

Антифосфолипидный синдром 3,56 (2,54-4,99)

9,72 (4,34-21,75)

6. Предварительный диагноз на 29 неделе:

Беременность 29 недель. Первичный? хронический пиелонефрит. Односторонний. Латентное воспаление. Стадия обострения. Функция почек сохранена.

Первичный-развивается в итактной почке без аномалии развития и нарушений уродинамики.

Вторичный- на фоне заолеваний нарушающих пассаж мочи: аномалии развития, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, стриктуры, опухоли и тд.

Фазы хр.пиелонефрита: активного воспаления, латентного воспаления, ремиссии или клинического выздоровления.

7. Предварительный диагноз на 31 неделе:

Беременность 31 неделя. Умеренная преэклампсия. Первичный? Хронический пиелонефрит. Односторонний. Стадия обострения. Нормохромная анемия легкой степени. Гипоизостенурия.

8. На основании:

ПЭ умеренная:

■ АГ - САД ≥140 мм рт.ст. или ДАД >90 мм рт.ст., возникшие при сроке беременности >20 нед у женщины с нормальным АД в анамнезе, и

■ протеинурия ≥0,3 г/л белка в 24-часовой пробе мочи; Но у нас белок 0,132г\л, но типа подходит (так девочка мне сказала которая отвечала этот билет).

ПЭ тяжелая (наличие симптомов умеренной ПЭ и ≥1 из следующих критериев):

■ АГ - САД ≥160 мм рт.ст. или ДАД >110 мм рт.ст. при двукратном измерении с интервалом в 6 ч в состоянии покоя;

■ протеинурия ≥5,0 г/л в 24-часовой пробе мочи или >3 г/л в двух порциях мочи, взятой с интервалом в 6 ч, или значение «3+» по тест-полоске;

■ олигурия ˂500 мл за 24 ч;

■ церебральные или зрительные симптомы (головная боль, мелькание мушек и т.д.); отек легких; цианоз;

■ боли в эпигастральной области или правом верхнем квадранте; нарушение функции печени (повышение АЛТ, АСТ); тромбоцитопения (˂100х106/л);

■ ЗРП.

Дифференциальная диагностика умеренной и тяжелой преэклампсии

Показатель Умеренная Тяжелая

Артериальная гипертензия (при двукратном измерении с перерывом 4-6 часов) ≥ 140/90 мм рт. ст.,

до

≤160/110 мм рт. ст. САД ≥ 160 мм рт. ст. или

ДАД ≥ 110 мм рт. ст.

резистентность к проводимой терапии

Протеинурия ≥ 0,3 но < 5 г/л (24 часа)

или

> 0,03 г/л (но < 3 г/л) в любой порции мочи. ≥ 5 г/л (24 часа)

или

≥ 3 г/л в двух порциях мочи, взятых с интервалом

в 6 час.

Неврологические (церебральные) симптомы: головные боли, нарушения зрения («мелькание мушек перед глазами) и др. отсутствуют +/-

Диспептические расстройства: тошнота, рвота отсутствуют +/-

Боли в эпигастрии отсутствуют +/-

Олигурия отсутствует <500 мл/сут.

(менее 30 мл/ч);

Нарушение маточно-плацентарно-плодового кровотока 1 степени 2, 3 степеней

Синдром задержки развития плода -/+ +/-

Антенатальная гибель плода - +/-

Отек легких/ цианоз - +/-

Генерализованные отеки (особенно внезапно появившиеся); - +/-

Нарушение функции печени отсутствует повышение АЛТ, АСТ

Тромбоциты норма <100 тыс. х109/л

Гемолиз отсутствует +/-

Креатинин норма > 90 мкмоль/л

Можно поставить: Беременность 31 неделя. Умеренная преэклампсия.

Первичный? Хронический пиелонефрит. Односторонний. Стадия обострения

Первичный-развивается в итактной почке без аномалии развития и нарушений уродинамики.

Вторичный- на фоне заолеваний нарушающих пассаж мочи: аномалии развития, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, стриктуры, опухоли и тд.

Фазы хр.пиелонефрита: активного воспаления, латентного воспаления, ремиссии или клинического выздоровления.

Нормохромная анемия легкой степени: гемоглобин 95, что характерно для 2 степени анемии (90-119).

ЦП= гемоглобин*3\ первые 3 цифры эритроцитов. 95*3\320=0,9. Нормохромная(0,85-1,0)

Гипоизосенурия. Плотность мочи 1008. Норма 1015.

9. Тактика ведения беременных с преэклампсией

• Преэклампсия умеренная

o – лечение, оценка эффективности лечения, решение вопроса о возможности пролонгирования беременности;

Лечение: Обильное питье. Фитотерапия: клюквенный брусничный морс.

Канефрон по 3 таблетки в день - диуретическое средство растительного происхождения.

Уточнить причину анемии с последующим назначением лечения. Скорее всего это вследствии хронического заболевания.

Лечение пиелонефрита: Антибиотики: пенициллины, цефалоспорины.

Бак посев мочи для определения микрофлоры. И дальнейший выбор препарата:

Если Гр+ то полусинтетические пенициллины (ампициллин (500мг флакон), амоксициллин+ клавулановая кислота:500мг+100мг порошка с физ раствором в\в 200мл. ИЛИ экоклав 875мг+125 мг 1-2 раза в день).

Гр- то ко-тримаксозол (120-240мг на ночь)+ флюорохины (ципрофлоксацин, норфлоксацин).

Нозокомиальная инфекция: аминогликозиды (гентамицин)+ цефалоспорины (цефтриаксон (500мг, 1г флакон), цефотаксим, цефтазидим).

Резервные антибиотики: имипенем в\в капельно1-2г\сут, амикацин.

Уроантисептики: нитрофураны (фурагин 1-2мг\кг на ночь).

Противогрибковая терапия: интраконазол 200мг 2 раза в день.

Лечение АГ: метилдопа-антигипертензивное средство центрального действия. Альфа-адреномиметик. Нифедипин- селективный блокатор кальциевых каналов 2 класса. Мет опролол-кардиоселективный бета1-адреноблокатор.

Ситуационная задача по общественному здоровью и здравоохранению № 88

Фельдшеру психиатрической бригады станции «Скорой медицинской помощи» установлен должностной оклад в размере 5897 руб. Кроме этого, установлены надбавки:

- за работу в ночное время в размере 100 % оклада;

- за вредные условия труда — 25 % оклада;

- за работу на скорой помощи — 65 % оклада.

За работу без происшествий и нареканий возможна премия — 40 % оклада.

Месячный фонд рабочего времени — 160 часов. Территориальный (уральский) коэффициент — 15 %.

Фельдшер выработал за месяц реальный фонд рабочего времени 176 часов. Недостатков в работе фельдшера за месяц не выявлено

Вопросы:

1. Рассчитайте величину изменения должностного оклада исходя из реального объема рабочего времени?

2. Рассчитайте надбавки: за работу в ночное время и за вредные условия труда.

3. Рассчитайте надбавку за работу на скорой помощи (колесные).

4. Рассчитайте месячную заработную плату фельдшера при простой повременной форме оплаты труда.

5. Рассчитайте месячную заработную плату фельдшера при повременно-премиальной форме оплаты труда.

Ответ:

1. Величина изменения должностного оклада исходя из реального объёма рабочего времени= должностной оклад*реальный фонд рабочего времени за месяц в ч \ месячный фонд рабочего времени= 5897*176/160=6486руб величина изменения должностного оклада из реального объема.

2. Надбавки за работу в ночное время и за вредные условия труда= величину изменения должностного оклада * ( надбавка за ночное время+ надбавка за вредные условия труда) \100% =

6486*(100%+25%) /100%=8107,5руб надбавки за ночное время и условие труда.

3. Надбавка за работу на скорой помощи= величина изменения оклада* за работу на скорой \100%= 6486*65%/100%=4215,9руб надбавка за работу на скорой.

4. Заработная плата при простой повремённой форме = (величину изменения должностного оклада+ надбавка за вредные условия труда и работу в ночное время суток+ надбавка за работу на скорой помощи)* 115%(это 100%+ 15% территориальный коэффициент) \100%= (6486+8107,5+4215,9)*115%/100%=21630,8руб заработная плата при простой повременной работе.

5. Заработная плата при повремённо-премиальной форме= заработную плату при простой повременной форме*150% \100%= 21630,8*150%/100%=32446,2руб заработная плата при повременно-премиальной форме.

БИЛЕТ 95

Ситуационная задача по внутренним болезням № 95

Больной 38 лет, слесарь, доставлен машиной «скорой помощи» с подозрением на пищевое отравление.

Жалобы при поступлении па постоянную тошноту, рвоту после каждого приема пищи, сухость во pry.

Anamnesis morbi: в прошлом часто болел ангиной. 12 лет назад была проведена тонзиллэктомия, после чего ангины прекратились. 10 лет назад в моче случайно был обнаружен белок, но больше по этому поводу не обследовался. Последние 3 года наблюдается терапевтом в связи с повышением АД. В течение года отметил повышенную утомляемость, общую слабость, головокружение, усилившиеся в течение последней недели.

Объективно: состояние больного средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, питание и тургор снижены, одутловатость лица. В легких дыхание жесткое, хрипов нет, ЧДД 18 в мин. Сердечные тоны ясные, ритм правильный, ЧСС 88 в мин. На верхушке ослаблен 1-й тон, акцент 2-го тона над аортой, АД d = s 180/110 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Почки не пальпируются Симптом поколачивания слабо положительный. Акт дефекации не нарушен. Мочеиспускание безболезненное, учащенное, никтурия 3–4 раза.

Лабораторные данные:

Общий анализ крови: эритроциты — 3,1 × l012, Нb — 96 г/л, цветовой показатель — 0,9 лейкоциты — 7,2 × l09л, э — 2 %, п — 8 %, с — 64 %, л — 22 %, м — 4 %, СОЭ — 34 мм/л. Анализ мочи: относительная плотность — 1,006, белок — 0,65 г/л, лейкоциты — 12 в поле зрения, эритроциты — 5–8 в поле зрения. Креатинин крови: 656 мкмоль/л. СКФ — 8 мл/мин/1,73 × м2. Общий белок крови и его фракции: общий белок — 58 г/л, альбумин — 28 г/л, холестерин крови — 5,2 ммоль/л, электролиты: калий крови — 5,4 ммоль/л, мочевая кислота — 410 ммоль/л. –

Инструментальные данные: УЗИ почек — почки несколько уменьшены в размерах.

Вопросы:

1. Выделите основной клинический синдром

2. Проведите дифференциальный диагноз по основному синдрому.

3. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

4. Назовите дополнительные исследования, необходимые для уточнения диагноза. Какие изменения, характерные для данного заболевания, возможны в результатах дополнительных исследований.

5. Сформулируйте окончательный диагноз с учетом современных классификаций.

6. Определите тактику ведения больного. Назначьте режим, диету. Составьте план медикаментозного лечения с указанием дозы лекарственных препаратов, их побочных действий, показаний и противопоказаний.

7. Какие возможны осложнения у данного больного.

8. Укажите показания к современным методам лечения, в том числе к высокотехнологичным методам.

9. Определите прогноз для данного больного. Проведите трудовую экспертизу.

10. Перечислите профилактические мероприятия. Диспансеризация.

ОТВЕТ

1. Хроническая почечная недостаточность.

2. 1) Xронический гломерулонефрит (ХГН) возникает в первые дни (на высоте) инфекции. Наличие стойкой артериальной гипертензии, выраженной гипертрофии левого желудочка, изменений глазного дна, стойкой гипостенурии больше свидетельствуют в пользу ХГН

2) Амилоидоз как пер¬вичное заболевание встречается редко, чаще отме¬чается вторичный амилоидоз при хронических инфекциях (туберкулез, сифилис), хронических гнойных процессах (остеомиелит, бронхоэктазы), при ревматоидном артрите и других заболеваниях. Наиболее частая локализация амилоидных отло¬жений – почки, сердце, кишечник. Наряду с про¬теинурией различной степени могут наблюдаться диарея, одышка, нарушения сердечного ритма, отеки, гипотензия, реже – артериальная гипертензия, увеличение размеров печени, селезенки.

3).Хронический тубулоинтерстициальный нефрит

4) Подагра:поражение почек развивается на фоне длительно существующей

подагры, уремия возникает значительно позже. Развитию ХГГН при подагре предшествуют клинические симптомы в виде атак суставного синдрома.

5) Гипохлоремическая азотемиявозникает при больших потерях хлоридов (частая рвота, понос, злоупотребление мочегонными средствами и т.п.). Отмечаются резкая дегидратация, тахикардия, коллапс, судорожный синдром, связанный с гипокальциемией. При этом повышенно содержание в крови небольшое повышение остаточного азота, снижено содержание хлоридов, алкалоз, полиглобулия, лейкоцитоз и не резко выраженные изменения в моче. Изменения в моче могут нарастать при возникновении олигоанурии.

3. Хронический гломерулонефрит на основании жалоб, анамнеза, лабораторных и инструментальных данных.

4. Анализ мочи по Зимницкому – гипостенурия. Нечипоренко – содержание эритроцитов

больше 1000 в 1 мл. Посев мочи на ВК – роста нет, посев на микрофлору – роста нет.Суточная протеинурия 3г/л. Объем суточного диуреза – может быть снижен. Проба Реберга-Тареева –СКФ – 8 мл/мин, Общий белок крови и его фракции – общий белок - 58 г/л, альбумин – 28 г/л, холестерин крови – 5,2 ммоль/л, сиаловая кислота – 0,230, СРБ – 1, электролиты: калий крови – 5,4 ммоль/л, мочевая кислота – 410 ммоль/л. Исследование сосудов глазного дна – артерии сужены. ЭКГ - конечный диастолический размер левого желудочка – 6,5 см, фракция выброса – 50%. УЗИ почек – несколоько уменьшены в размерах.

5. Хронический гломерулонефрит, гипертензивная форма. Артериальная гипертензия 3 степени (180 ад ) ,риск 3 ( аг 3 степени риск меньше быть не может поражение органов машеней осутствует) .ХБП 5 стадия( СКФ меньше 15).

6.1) Диета- ограничение соли до 3-5 г/сут, малобелковая - содержание белка должно быть 0,6 г на 1 кг массы тела, ограничение жидкости. 2) кетостерил 0,1г/кг/сутки 3) сорбифер 1т х 2 раза . 4).Эпо препараты- эритропоэтин по 6000 ЕД/неделю.5). ингибиторы АПФ.эналаприл 10мг в сут 6). Фурасемид -40 мг/сутки

.7.Сердечно-сосудистая недостаточность

8. Почечнозаместительная терапия – диализные методы ,пересадка почки

Показания к процедуре гемодиализа:

- нарушения азотистого баланса - мочевина сыворотки крови свыше 30 ммоль/л, снижение скорости клубочковой фильтрации по эндогенному креатинину ниже 10 мл/мин (у больных сахарным диабетом ниже 15 мл/мин);

- развитие декомпенсированного метаболического ацидоза - pH капиллярной крови менее 7,35 стандартного бикарбоната (далее - SB) - ниже 20 ммоль/л, дефицита буферных оснований (далее - BE) - меньше - 10 ммоль/л;

- гиперкалиемия свыше 6,5 ммоль/л;

- анурия более 24 часов;

- угрожающие клинические проявления в виде отека головного мозга и легких, уремическое коматозное или предкоматозное состояние.

пересадка почки показания: снижение или отсутствие функции обеих почек;

показатели креатинина, мочевины в крови выше нормы при СКФ <30 мл/мин;

· отсутствие тяжелой сопутствующей патологии со стороны органов и систем.

9. Прогноз неблагоприятный. Больной нетрудоспособен, может получить инвалидность 2ой группы по решению МСЭК

10.Профилактика должна включать следующий комплекс мероприятий: правильное трудоустройство больных, соблюдение ими необходимого режима труда и отдыха, назначение диеты в соответствии с нозологической формой заболевания, его клиническим вариантом и состоянием функции почек, санацию очагов инфекции, предупреждение и лечение интеркуррентных заболеваний, общеукрепляющую и десенсибилизирующую терапию. При необходимости следует продолжить в поддерживающих дозах начатую в стационаре патогенетическую терапию. Больной стойко нетрудоспособен. Диспансерное наблюдение 1 раз в 3 месяца со сдачей ОАК, ОАМ, БХ крови и УЗИ почек.

Ситуационная задача по хирургическим болезням № 95

Больной Н., 25 лет, во время езды на велосипеде упал с опорой на вытянутую левую руку, почувствовал сильную боль в плечевом суставе, самостоятельно встал, рука находилась в необычном положении - отведена от туловища. Активные движения из-за боли в плечевом суставе невозможны. Работником СМП на месте оказана помощь и больной доставлен в лечебное учреждение.

Вопросы:

1. Установите диагноз.

2. С каким видом повреждений можно провести дифференциальный диагноз.

3. Чем обусловлена частота данных повреждений.

4. Приведите классификацию повреждений этой локализации.

5. Назовите клинические симптомы.

6. Принципы оказания помощи на догоспитальном этапе.

7. Определите рациональный метод обезболивания при поступлении больного в стационар.

8. Назовите принципы и варианты лечебных мероприятий, вид лечебной иммобилизации, её сроки.

9. Возможные отдаленные последствия и их причина.

10. Дайте трактовку представленной рентгенограммы.

ОТВЕТ

1. Травматический неосложненный вывих левого плеча

2. Дифференциальный диагноз вывиха можно провести с различными переломами проксимального отдела плечевой кости (особенно с аб Аукционными) В отличие от переломов плеча (со смещением) при вывихе давление по оси, ротация передаются на головку плеча. При сочетании вывиха плеча и перелома шейки плеча нее определяется симптом пружинящего сопротивления, кровоизлияние более выражено. Практически невозможно без рентгенологического контроля отличить вывих плеча от его сочетания с вколоченным переломом шейки плеча, что служит основанием, запрещающим вправление на любом этапе оказания помощи без полного рентгенологического обследования. Аналогичная ситуация — при сочетании вывиха с неполными или отрывными переломами без смещения: их вправление может привести к смещению отломков.

3. По частоте занимает первое место(до 60%) среди других видов вывихов. Чаще бывают у мужчин молодого возраста. Это обусловлено анатомо-физиологическими особенностями - шаровидная головка плечевой кости, плоская суставная впадина лопатки, несоответствие их размеров, большая полость сустава, слабость капсульно-связочного аппарата, особенно в переднем отделе, своеобразная работа мышц. Возникают вывихи чаще при непрямом механизме - падение на отведенную, вытянутую руку или на локоть.

4. Различают по положению головки - передне-верхний, нижний или подклювовидный, подключичный, подмышечный, подакромиальный, подостный.

5. Жалобы на боли и прекращение двигательной функции после травмы. Удерживает руку здоровой рукой, стараясь зафиксировать её в положении, в котором она находится. Деформация - уплощение в передне-заднем размере, выстояние акромиона, под ним - западение. Головка расположена в необычном месте (в зависимости от вывиха). Активные движения невозможны, положительный симптом «пружинящего сопротивления». Ротационные движения передаются на головку плеча. Пальпация и движения сопровождаются болью. Сопутствующие осложнения - повреждение сосудисто-нервных образований (чаще подмышечный нерв), магистральных сосудов. Обязательно исследование сохранения движений, чувствительности, периферического пульса в дистальных отделах конечности.

6. Обезболивание, транспортная иммобилизация в положении, которое занимает конечность, ни каких попыток изменения положения (вправления) особенно у пожилых (опасность перелома).

7. Обезболивание как общее, так и местное. Предпочтение общей анестезии. Местное - введение в полость сустава раствора новокаина. Проводниковая блокада плечевого сплетения. Вправление без обезболивания - грубая ошибка.

8. Вывих необходимо вправить сразу же после установления диагноза. Способы - по Кохеру, Гиппократу Андрееву, Моту, Мухину, Джанелидзе, Мешкову и др. Принципы - достаточно хорошее расслабление мышц при хорошем обезболивании и бережно. После вправления - гипсовая иммобилизация различными способами. Принцип полное обездвиживание сустава. У молодых срок не менее 3-4 недель, старшего возраста допустимо ношение косыночной повязки сроком до 2 недель.

9. Привычный вывих плеча. Причина - повреждение суставной губы, сосудисто-нервных образований, перелом суставной впадины. Чаще вследствие ошибок - отказ от обезболивания(недостаточное), травматичный способ вправления, отказ от иммобилизации(шюхая), раннее начало физических нагрузок.

10.На прямой рентгенограмме нарушение взаимоотношения в плечевом суставе, головка расположена внизу от суставной впадины. Заключение: нижний вывих плечевой кости.

Ситуационная задача по акушерству и гинекологии № 95

Первобеременная женщина И. 27 лет поступила в родильный дом на сроке беременности 40 недель по поводу регулярной родовой деятельности в течение 5 часов.

Соматические заболевания: хронический пиелонефрит с детства. Акушерско-гинекологический анамнез: менструации с 15 лет, по 4–5 дней, через 25–27 дней. Гинекологические заболевания отрицает. Настоящая беременность первая.

Состоит на диспансерном учетепо беременности с 25 недель. На сроке 32 недели находилась на стационарном лечении по поводу обострения хронического пиелонефрита. В течение последней недели артериальное давление — 130/80-140/90 мм рт.ст., протеинурия (разовая порция мочи) 0,066 г/л, отеки конечностей.

При поступлении в родильный дом: жалоб нет, голова не болит, зрение ясное, явлений диспепсии нет. Общее состояние удовлетворительное. Отеки конечностей и передней брюшной стенки. Пульс — 86 ударов в минуту. АД — 140/90, 140/90 мм рт.ст.

Размеры таза: 26 × 29 × 31 × 20. ОЖ — 95 см, ВДМ — 37 см. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 ударов в минуту справа ниже пупка. Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, открытие — 5 см. Плодный пузырь цел. Предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в левом косом размере, малый родничок справа спереди.

Результаты клинико-лабораторно-инструментального исследования:

Анализ крови: эритроциты — 3,6 × 1012/л, Нв— 105 г/л, тромбоциты — 180 × 109/л, лейкоциты — 9,0 × 109/л, СОЭ — 28 мм/час;

Общий белок — 62 г/л, АЛТ — 18 Ед, АСТ — 21 Ед, креатинин— 84 мкМоль/л.

Общий анализ мочи: моча светло-желтая, удельный вес — 1012, белок — 0,099 г/л, сахар отрицательный. Лейкоциты — 3–4 в поле зрения.

УЗИ плода: патологии не выявлено

КТГ: нормальная.

Вопросы:

1. Оцените результаты клинико-лабораторно-инструментального исследования.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Дайте обоснование диагноза.

4. Назовите классификацию данной патологии.

5. Перечислите клинико-лабораторно-инструментальные критерии тяжелой преэклампсии.

6. Составьте план ведения родов.

7. Перечислите осложнения, возможные в родах.

8. Назовите критерии умеренной и тяжелой артериальной гипертензии.

9. Назовите препараты для антигипертензивной терапии при данной патологии.

10. Укажите ошибки, допущенные на этапе женской консультации.

ОТВЕТ

1. ОАК анемия легкой степени тяжести, умеренный лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, в моче повышение белка (протеинурия), лейкоцитоз

2. Беременность 40 недель. I период родов.( 2 период начинается после раскрытия шейки полного) Активная фаза.( раскрытие от 4 до 8 см) Головное предлежание. Вторая позиция. Сочетанный ОПГ-гестоз 2 степени (АД, отеки,почки,протеинурия) на фоне хронического пиелонефрита в стадии ремиссии.

3. Смотри выше и плюс

а) доношенная беременность 40 недель

б) открытие маточного зева на 4 см, сглаженная шейка матки, пальпация головки плода при влагалищном исследовании. Стреловидный шов в левом косом размере, малый родничок спереди и справа.

4. • Гестоз различной степени тяжести:

- лёгкой степени [до 7 баллов по шкале Г.М. Савельевой табоица с уронями протеинурии, АД, сочетанными патологиями

- средней степени (8–11 баллов);

- тяжёлой степени (12 баллов и более).

• Преэклампсия.

• Эклампсия.

5. Для тяжелой преэклампсии характерно:

1. Тяжелая форма гипертензии плюс протеинурия.

2. Любая форма гипертензии плюс один из ухудшающих симптомов:

- церебральные симптомы (головная боль, расстройство зрения);

- олигурия (менее 30 мл/час);

- боль в эпигастральной области;

- рвота;

- обширные отеки (особенно внезапно появившиеся);

- количество тромбоцитов менее 100 *1млрд/л;

- нарушение функции печени;

- отек легких;

- гипотрофия плода

6. Роды вести через естественные пути. Для профилактики осложнений:

• Ранняя амниотомия

• Препараты, улучшающие маточно-плацентарный кровоток

• Кардиомониторное наблюдение в родах для диагностики гипоксии плода и аномалий родовой деятельности

• Адекватное обезболивание в родах

• Ш период родов вести с иглой в вене, профилактическое введение утеротоников.

Экстренное родоразрешение:

• Нарастание тяжести гестоза

• Острая гипоксия плода

• Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

7. В родах возможны следующие осложнения:

• преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

• гипоксия плода

• аномалии родовой деятельности

• нарастание тяжести гестоза

• кровотечение Ш и раннем послеродовом периоде

8. Гипертензия. Диагноз гипертензии ставится тогда, когда диастолическое давление превышает или равно 110 мм рт. ст. при разовом измерении или превышает или равно 90 мм рт. ст. при двукратном измерении с интервалом в 4 часа.

Систолическое АД увеличено более, чем на 30 мм. рт. ст. от исходного, но не выше 160 мм. рт. ст.

Тяжелая гипертензия. Диастолическое АД превышает или равно 120 мм рт. ст. при однократном измерении или более, или равно 110 при двукратном измерении с интервалом в 4 часа.

Систолическое АД увеличено более, чем на 30 мм. рт. ст. от исходного и выше 160 мм. рт. ст.

9. - антагонисты кальция (магния сульфат, верапамил, амплодипин);

- блокаторы и стимуляторы адрнергических рецепторов (клонидин, атенолол, лабетолол);

- вазодилататоры (гидралазин, нитропруссид натрия)

- ганглиоблокаторы (азаметония бромид, гексаметония бензосульфонат)

10. На учет беременная должна была встать до12 недель. Врач не проконтролировал госпитализацию женщины сроком на 36 неделе.

Ситуационная задача по нервным болезням № 95

Больной 38 лет, поскользнулся на улице, упал, ударился головой, на несколько минут потерял сознание. Придя в себя, почувствовал сильную головную боль, головокружение, тошноту.

При осмотре: в сознании, вял, АД – 110/70 мм рт. ст. Пульс – 54 удара в минуту. Подкожная гематома в правой височно-теменной области. Опущен левый угол рта, девиация языка влево. Сила в левой руке снижена до 4 баллов. Сухожильные и периостальные рефлексы слева выше, чем справа. Симптом Бабинского слева. Ригидность мышц затылка на 2 поперечных пальца. В приемном покое у больного развился приступ тонических судорог в левой кисти, без потери сознания длительностью 1 минуту.

Вопросы:

1. Как называется эпилептический приступ?

2. Ваш клинический диагноз?

3. Какие инструментальные исследования необходимы в данном случае?

4. Определить тактику ведения больного.

5. Какие осложнения могут развиться при данном заболевании?

ОТВЕТ

1. Джексоновский или парциальная (фокальная) эпилепсия.

2. Закрытая Черепно-мозговая травма средней степени тяжести (имеется ушиб мозга средней степени).Острый период. Ушиб мозга средней степени тяжести. (Опущен левый угол рта, девиация языка влево. Сила в левой руке снижена до 4 баллов. Сухожильные и периостальные рефлексы слева выше, чем справа. Симптом Бабинского слева. Ригидность мышц затылка на 2 поперечных пальца) Гематома справа.

3. Краниография. Эхоэнцефалоскопия, КТ головного мозга. Рентгеновское исследование: шейного отдела позвоночника, грудного и поясничного отделов позвоночника, костей верхних и нижних конечностей для определения сочетанной травмы. УЗИ грудной клетки. исследование спинномозговой жидкости; Анализы крови и мочи МРТ головного мозга. Ангиография церебральных сосудов.

4. Госпитализация. Консультация нейрохирурга для решения вопроса о хирургическом лечении. Необходим мониторинг АД, Необходим мониторинг оксигенации, Всем пациентам с тяжелой ЧМТ показана установка датчиков и мониторинг ВЧД.

Седативная и релаксирующая терапия. Осмотические препараты. Маннитол Диуретики.Фуросемид Барбитураты. Глюкокортикостероиды. Противосудорожные средства.

5. Развитие дислокационных синдромов, ликворея. гнойный менингит, абсцесс мозга. - посттравматическая эпилепсия.