Ситуационная задача по акушерству и гинекологии № 83

У родильницы Л. 22 лет произошли самостоятельные роды 5 суток назад. Родился живой, доношенный мальчик, в головном предлежании. Масса ребенка — 4500 г. Роды осложнились разрывом промежности II степени, гипотоническим кровотечением в раннем послеродовом периоде, проводилось ручное обследование стенок полости матки. Общая кровопотеря составила 800 мл.

На 5-е сутки после родов предъявляет жалобы на боли внизу живота, слабость, потливость, повышение температуры тела до 38,3 °С, озноб. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, конечности теплые. Молочные железы мягкие, безболезненные, соски чистые. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс — 105 ударов в минуту. АД — 110/70 мм рт.ст. Язык обложен белесоватым налетом, влажный. Зев чистый. Живот мягкий, матка при пальпации болезненна, мягкая, ее дно на уровне пупка. Лохии мутные, кровянисто-гнойные с неприятным запахом. Швы на промежности чистые. Стул, мочеиспускание в норме.

Общий анализ крови: эритроциты — 3,2 × 10¹²/л, Нb — 90 г/л, тромбоциты — 200 × 10⁹/л, Лейкоциты — 15 × 10⁹/л, п — 29 %, с —15, л —20 %, м —-6 %. СОЭ — 50 мм/час.

Вопросы:

1. Оцените результаты лабораторного исследования.

2. Сформулируйте диагноз.

3. Назовите классификацию послеродового эндометрита.

4. Назовите причины послеродового эндометрита.

5. Перечислите факторы, предрасполагающие к развитию послеродового эндометрита.

6. Укажите клинико-лабораторные и инструментальные критерии послеродового эндометрита.

7. Определите показания для лечебно-диагностической гистероскопии.

8. Укажите варианты эндометрита по данным гистероскопии.

9. Назовите принципы лечения послеродового эндометрита.

10. Составьте прогноз заболевания.

Ответ:

1. эритроциты — 3,2 × 10¹²/л (Норма. 3,6-5 норма, после родов 3-3,5), Нb — 90 г/л (норма 120-140. Анемия легкой степени (110-90) ЦП-0,8 нормохромная), тромбоциты — 200 × 10⁹/л (норма 180-320), Лейкоциты — 15 × 10⁹/л (повышено. норма 4-9), п — 29 %( норма 2-5), с —15 (55-68), л —20 %, м —-6 % (норма 6-8). СОЭ — 50 мм/час( норма 2-15).

Нормохромная анемия легкой степени. Лейкоцитоз.

2. Послеродовый период 5 сутки. Послеродовый эндомиометрит после самопроизвольных родов, классическая форма, декомпенсация. Нормохромная анемия легкой степени.

3. Клиническая классификация По характеру родоразрешения:

·               эндометрит после самопроизвольных родов; ·               эндометрит после кесарева сечения. По клинической картине: ·               классическая форма; ·               абортивная форма; ·               стертая форма. По степени выраженности адаптационно- компенсаторных реакций организма: ·               компенсированный; ·               субкомпенсированный; ·               декомпенсированный.

4. Причины:

Этиология -Многообразие возбудителей -Преобладание ассоциаций аэробных и анаэробных условно-патогенных микроорганизмов – представители нормальной микрофлоры влагалища и шейки матки: Энтеробактерии Энтерококи бактероиды -Госпитальные штаммы стафилококков, стрептококков, кишечной палочки

Особенность послеродовых инфекционных заболеваний на современном этапе – преобладание стёртых, субклинических форм– Несоответствие между клиникой заболевания и тяжестью патоморфологических изменений в очаге воспаление

5. Факторы риска послеродового эндометрита

•  Кесарево сечение.

•  Длительный безводный промежуток.

•  Затяжные роды.

•  Частые влагалищные исследования.

•  Низкий социально-экономический статус.

•  Анемия.

•  Ожирение.

•  Мекониальные воды.

•  Многоплодие

6. Критерии диагноза Основные симптомы – для постановки диагноза достаточно двух симптомов Повышение температуры тела 38° выше Тазовые боли или болезненность матки при пальпации Выделение из половых путей с необычным или неприятным запахом Гнойные выделения из влагалища Субинволюция матки

Дополнительные симптомы: Возможно умеренное кровотечение из половых путей Недомогание, снижение аппетита, озноб, головная боль Лабораторные исследования:  Клинический и биохимический анализ крови, наиболее характерные изменения показателей периферической крови: ·               лейкоцитоз 12,0 ·10 /л и более; ·               палочкоядерные нейтрофилы 10 % и более; ·               гипохромная анемия; ·               увеличение СОЭ; ·               снижение уровня общего белка плазмы крови. NB! Повышение количества лейкоцитов в крови обладает низкой прогностической ценностью для подтверждения наличия инфекции (УД- 2А). Бактериологические исследования аспирата из полости матки: ·               позволяет идентифицировать инфекционный агент и спектр чувствительности к антибиотикам (при условно-патогенной флоре степень обсеменения более 10*4) Инструментальные исследования:  NB! Ультразвуковое исследование матки не должно применяться для диагностики послеродового эндометрита, так как не обладает высокой чувствительностью. ·               УЗИ матки при послеродовом эндометрите для выявления задержки в полости матки некротически измененных остатков децидуальной оболочки, сгустков крови и плацентарной ткани. ·              

7.  Гистероскопия - при наличии заключения УЗИ о наличии остатков плацентарной ткани, отмечается локально или диффузно расположенной гиперемии, cтромального отека и возможно внутриматочных микрополипов в слизистой оболочке матки, проводится при невыраженности клинической картины. NB! Гистероскопия со 2го дня послеродового периода допускается при наличии подготовленного врача акушера-гинеколога.

Гистероскопия + кюретаж полости матки с гистологическим исследованием Показания: ·               наличие остатков плацентарной ткани, плодных оболочек, гемато и лохиометре.

8. 1) эндометрит – белесоватый налет на стенке матки вследствие фиброзного воспаления;

2) эндометрит с некрозом децидуальной ткани – структурны эндометрия черного цвета, тяжистые, несколько выбухающие над стенкой матки;

3) Эндометрит с задержкой плацентарной ткани – бугристая структура с синеватым отливом, которая резко контурируется и выделяется на фоне стенок матки.

9. Санация очага инфекции – удаление под гистероскопическим контролем некротизированных децидуальных тканей, Остатков плацентарной ткани, при осложнённых формах – Гистерэктомия

Инфузия кристаллоидов, при неэффективности – подключение вазапрессоров и

Инотропных препаратов

Применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия

Адъювантная терапия – ИВЛ, трансфузионная терапия, почечная заместительная терапия, нутритивная поддержка

10. При своевременном диагностировании заболевания послеродовой эндометрит можно успешно вылечить, причем легкая форма патологии наилучшим образом поддается лечению.

При тяжелом течении заболевания прогноз неутешительный, если в течение недели нет существенных улучшений, а динамика состояния пациентки ухудшается, то рассматривается вопрос об удалении матки.