Ситуационная задача по хирургическим болезням № 36

Больной Р., 64 лет, обратился к хирургу, в поликлинику по месту жительства, с жалобами на императивные позывы на дефекацию, примесь крови в кале.

Страдает геморроем около 10 лет.

Врачом назначено консервативное лечение по поводу геморроя и контрольный осмотр через 10 дней.

Вопросы:

1. Правильные ли действия хирурга?

2. Ваш предположительный диагноз?

3. Каков алгоритм обследования больных при наличии примеси крови в кале?

4. Дифференциальная диагностика.

5. Ваш прогноз.

Эталон ответа

1. Действия врача-хирурга не верны.

2. По данным жалобам можно заподозрить у больного рак нижне-ампулярного отдела прямой кишки.

3. Алгоритм обследования при данном диагнозе:

• пальцевое исследование прямой кишки;

• ректороманоскопия с биопсией (при наличии субстрата);

• ирригоскопия, фиброколоноскопия (для оценки состояния вышележащих отделов толстой кишки).

- при выявлении опухоли в прямой кишке необходимо УЗИ органов брюшной полости, для исключения метастазов в печень.

4. геморрой, язвенный колит ,болезнь Крона, рак нижне-ампулярного отдела прямой кишки.

5. При обнаружении на ранней стадии и своевременно начатом лечении- благоприятный, при отсутствии метастазов.

Ситуационная задача по акушерству и гинекологии № 36

Пациентка Г. 48 лет поступила в стационар с жалобами на обильные кровянистые выделения из половых путей, которые начались в срок очередной менструации и продолжаются в течение 10 дней, слабость, головокружение, схваткообразные боли внизу живота.

Анамнез: наследственных заболеваний нет. Из перенесенных заболеваний отмечает грипп, ангину, пневмонию, гастрит. Оперативные вмешательства — аппендэктомия в детстве. Менструации с 10 лет, установились сразу, по 7 дней, через 25 дней, умеренные, безболезненные. В течение последнего года обильные, по 10 дней, болезненные. Половая жизнь с 25 лет, в браке. Всего было 3 беременности, закончившиеся искусственными абортами, затем бесплодие в течение 10 лет. Гинекологические заболевания: хронический эндометрит, аднексит.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. Пульс — 100 уд/мин, ритмичный. АД — 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание свободное, без резей. Стул оформлен. Выделения из половых путей кровянистые, обильные.

Гинекологический статус: наружные половые органы сформированы правильно. Влагалище свободное. Шейка покрыта многослойным плоским эпителием, наружный зев щелевидный, сомкнут. Матка увеличена до 6–7 недель беременности, плотная, с не ровной поверхностью, безболезненная, подвижная. Придатки не увеличены, область их безболезненна. Своды свободные. Выделения обильные кровянистые.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Определите лечебно-диагностическую тактику на момент поступления

3. Оцените результаты УЗИ органов малого таза: тело матки размерами 68-54-72мм, полость матки расширена, эндометрий толщиной до 1мм. Имеются миоматозные узлы: в области дна — субсерозный узел диаметром 35мм, по передней стенке субмукозный узел диаметром 30мм, по задней стенке — интерстициальный узел диаметром 40мм. Правый яичник 2 × 2 × 1 см, фолликулы до 5–6 мм в диаметре, левый яичник 3 × 2 × 2 см фолликул — до 9 мм в диаметре, несколько более мелких фолликулов.

4. Оцените результаты общего анализа крови: эр. — 2,8 × 10¹²/л, Hb — 86 г/л, лейкоциты — 5,6 × 10⁹/л, п — 6 %, с — 60%, лимф. — 27 %, м — 6 %, СОЭ — 22 мм/час.

5. Оцените результаты гистологического исследования соскоба эндометрия и эндоцервикса: эндометрий фазы пролиферации, ранняя стадия. Хронический неактивный эндометрит. Хронический неактивный эндоцервицит.

6. Оцените результаты расширенной кольпоскопии: поверхность слизистой оболочки шейки матки гладкая, блестящая, бледно-розового цвета. Сосудистый рисунок подлежащей стромы нежный с удлиненными ветвями. Шейка при обработке раствором уксусной кислоты бледнеет, а под воздействием раствора Люголя равномерно окрашивается в темно-коричневый цвет.

7. Поставьте клинический диагноз.

8. Составьте план лечения данной пациентки.

9. Укажите показания для оперативного лечения миомы матки.

10. Назовите методы лечения субмукозной миомы матки.

Эталон ответа

1. Миома матки с нарушением менструального цикла по типу гиперполименореи. Постгеморрагическая анемия.

2. Клинико-лабораторное обследование и раздельное лечебно-диагностическое выскабливание эндометрия и эндоцервикса в экстренном порядке.

3. Миома матки с субмукозной локализацией одного из узлов.

4. Анемия средней степени.

5. Хроническое воспаление эндометрия и эндоцервикса вне обострения.

6. Нормальные кольпоскопические признаки

7. Миома матки. Гиперполименорея. Постгеморрагическая анемия средней степени тяжести.

8. 1) Консервативное лечение:

• Антиоксиданты

• Фитотерапия

• Соко-, водотерапия

• Регуляторы пролиферативных процессов

2) Оперативное лечение:

1). Консервативно-пластические операции:

• консервативная миомэктомия;

• дефундация;

• высокая ампутация матки;

• откручивание рождающегося субмукозного узла;

• гистерорезектоскопия.

2). Радикальные операции:

• надвлагалищная ампутация матки с придатками или без придатков;

• экстирпация матки (с придатками или без придатков).

Доступы:

• лапаротомия;

• лапароскопия.

3) Эмболизация маточных артерий. ФУЗ-аблация миоматозных узлоа

.

9. Абсолютными показаниями к хирургическому лечению миомы матки, независимо от возраста пациентки являются: 

• величина миомы, превышающая размеры матки при беременности 12-14 недель;

• быстрый рост миомы матки (за год на величину, соответствующую 4-5 недельному сроку беременности);

• маточные кровотечения со снижением гемоглобина вследствие обильной кровопотери;

• резко выраженный болевой синдром;

• вторичные изменения в узле (некроз, инфицирование);

• наличие субмукозных или субсерозных узлов любых размеров на длинных ножках, с высокой вероятностью склонных к перекручиванию;

• шеечный, межсвязочный, «рождающийся» узел;

• бесплодие, невынашивание беременности, в т.ч. в качестве подготовки к программе ЭКО;

• выраженные нарушения функций соседних органов (учащенное мочеиспускание, длительные запоры). Из-за давления на заднюю стенку мочевого пузыря возникает рефлюкс (заброс мочи в мочеточник), увеличивается риск воспалительных заболеваний (например, обострение хронического пиелонефрита), расширение мочеточников и почечных лоханок вплоть до вторичного гидронефроза.