Ситуационная задача по внутренним болезням № 35

Юноша 22 лет, студент.

Жалобы на отеки лица, нижних конечностей, увеличение живота, общую слабость.

Anamnesis morbi: частые ангины, хронический тонзиллит, с 15 лет состоит на учете у нефролога по поводу заболевания почек. Заболел два дня назад после переохлаждения (был на рыбалке — 2 часа находился в холодной воде).

Объективно: рост — 182 см, вес — 98 кг. Кожные покровы умеренно бледные, отечность лица, туловища, мошонки, нижних конечностей. Видны белые полосы растяжения в области живота и бедер. Температура тела — 36,8 °С. В легких везикулярное дыхание, ослаблено в нижних отделах, побочные дыхательные шумы не выслушиваются. ЧДД —20 в минуту. Сердечные тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС — 78 в мин. АД (d = — 110/70 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме, пупок сглажен. Размеры печени по Курлову: 10 × 9 × 8 см. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания в проекции почек отрицательный с двух сторон. Диурез снижен (600 мл в сутки).

Лабораторные данные:

Общий анализ крови: эритроциты — 4,5 × 10¹²/л; гемоглобин — 120 г/л; лейкоциты — 10,2 × 10⁹/л; палочкоядерные нейтрофилы — 12 %; сегментоядерные нейтрофилы — 68 %; лимфоциты — 16 %; моноциты — 4 %; СОЭ — 40 мм/час.

Общий анализ мочи: относительная плотность — 1010, мутная, белок — 5 г/л, лейкоциты — 0–2 в поле зрения, эритроциты — 10–15, зернистые цилиндры — 3–5 в поле зрения.

Биохимические анализы: Общий белок крови — 50 г/л; альбумин — 20 г/л; общий холестерин — 14 ммоль/л; креатинин — 90 мкмоль/л. СКФ — 104 мл/мин/1,73 × м².

Вопросы:

1. Выделите ведущий синдром.

2. Проведите дифференциальный диагноз по основному синдрому.

3. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

4. Назовите дополнительные обследования, которые следует провести для уточнения диагноза. Какие изменения возможны в результатах исследования.

1. 5.Сформулируйте окончательный диагноз с использованием современной классификации.

2. Укажите стадию хронической болезни почек.

5. Определите тактику введения больной. Назначьте режим, диету, медикаментозное лечение.

6. Назовите возможности использования хирургических методов лечения.

7. Какие осложнения возможны при данном заболевании у данного пациента.

8. Определите прогноз при данном заболевании. Проведите трудовую экспертизу.

9. Назовите профилактические мероприятия при данном заболевании.

Эталон ответа:

1. Основной синдром- нефротический синдром

2.Дифференциальная диагностика: Острый гломерулонефрит. Обострение Хронического гломерулонефрита, амилоидоз почек.

Острый гломерулонефрит: характерна классическая триада: отеки, АГ и мочевой синдром. Отличие- нет АГ, указание в анамнезе на операцию по поводу остеомиелита, гипопротеинемия, гиперхолестеринемия .

Обострение хронического гломерулонефрита: характерно указание в анамнезе перенесенный острый гломерулонефрит или изменение в моче, повышение АД, мочевой синдром. Отличие - нет нефрологического анамнеза, указание на перенесенный остеомиелит, длительный инкубационный период.

Амилоидоз почек- характерны – остеомиелит, ревматоидный артрит, системные заболевания в анамнезе, поражение других органов и систем. Не характерно- молодой возраст, гломерулонефрит в анамнезе.

3. Хронический гломерулонефрит (отеки лица, нижних конечностей, увеличение живота, общую слабость. частые ангины, хронический тонзиллит, с 15 лет состоит на учете у нефролога по поводу заболевания почек. Заболел два дня назад после переохлаждения (был на рыбалке — 2 часа находился в холодной воде), Диурез снижен (600 мл в сутки). лейкоциты — 10,2 × 10⁹/л, сегментоядерные нейтрофилы — 68 %; лимфоциты — 16 %;

СОЭ — 40 мм/час, относительная плотность — 1010, мутная, белок — 5 г/л,

Общий белок крови — 50 г/л; альбумин — 20 г/л; общий холестерин — 14 ммоль/л; креатинин — 90 мкмоль/л. СКФ — 104 мл/мин/1,73 × м²)).

4. Дополнительные исследования: Мочевина крови, электролиты крови, ЭХО-КС, нефробиопсия.

5. Хронический гломерулонефрит, нефротическая форма. ХБП 0.

6. ХБП 0 (СКФ — 104 мл/мин/1,73 × м²).

7. Госпитализация в нефрологическое отделение.

Режим дозировано-двигательный (обездвиживание способствует развитию тромбозов), ЛФК, гигиена тела, санация очагов инфекции, профилактика запоров.

Бессолевая диета, богатая калием, с физиологической квотой белка (1г на 1кг массы тела). Ограничение приема жидкости до 1 литра в сутки.

- Глюкокортикостероиды (преднизолон) в дозе 1-2 мг на 1кг массы тела в сутки, дробно, сроком на 4-6 недель, с последующим медленным снижением и длительным, в случае наличие эффекта (до 1,5 года),применение поддерживающей дозы. Цитостатики используются при неэффективности ГКС (Циклофосфамид).

- Антикоагулянты: гепарин в дозе от 10000 до 60000 ЕД в сутки в/вено капельно или подключично в область живота или гребня подвздошной кости в течении 6-8 недель поочередно в сочетании с дезагрегантами (курантил в суточной дозе 225-300 мг).при снижении дозы гепарина- антикоагулянты непрямого действия (варфарин и др.)

- Диуретики (фуросемид, лазикс). Фуросемид начинают с дозы 40-80 мг.

При нарастании отечного синдрома- ультрафильтрация.

Статины: аторвастатин 80мг под контролем КФК.

8.

9. Нефротический криз, отек мозга, отек легких, флеботромбозы, ТЭЛА, ИБС, пневмонии, плевриты, перитонит, сепсис, рожа и др.

10. Прогноз неблагоприятный. К осложнениям, ухудшающим прогноз, относятся плевропнемнония, пиелонефрит, тромбоэмболии, почечная эклампсия

11. Профилактика ХГН предусматривает предупреждение рецидивов заболевания (ограничение физической нагрузки, стрессов, переохлаждений, уменьшение числа инфекционных заболеваний, санация очагов хронической инфекции).