Эталон ответа к задаче № 79

1. Предлежание, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв краевого синуса, разрыв сосудов пуповины при плевистом её прикреплении, разрыв матки, разрыв варикознорасширенных вен влагалища, патология шейки матки.

2. Классификация предлежания плаценты: В зависимости от конкретных особенностей расположения плаценты в области шейки матки, выделяют несколько разновидностей предлежания. В настоящее время существуют две основные классификации предлежаний плаценты. Первая основана на определении ее расположения в течение беременности при помощи трансвагинального ультразвукового исследования (УЗИ). На основании данных трансвагинального УЗИ, производимого при беременности, выделяют следующие разновидности прилежания плаценты: 1. Полное предлежание; ЕСЛИ СПРОСЯТ :(Полное предлежание плаценты (placenta praevia totalis – лат.). В данном случае плацента полностью закрывает внутреннее отверстие шейки матки (внутренний зев). Это означает, что даже если шейка матки полностью раскроется, то ребенок не сможет попасть в родовые пути, поскольку путь ему преградит плацента, полностью перекрывающая выход из матки. Строго говоря, роды естественным способом при полном предлежании плаценты невозможны. Единственным вариантом родоразрешения в такой ситуации является кесарево сечение. Такое расположение плаценты отмечается в 20 – 30% от общего числа случаев предлежаний, и является наиболее опасным и неблагоприятным с точки зрения риска развития осложнений, детской и материнской смертности.) 2. Неполное предлежание; ЕСЛИ СПРОСЯТ (При неполном (частичном) предлежании (placenta praevia partialis) плацента перекрывает внутреннее отверстие шейки матки только частично, оставляя свободным небольшой участок от его общего диаметра. Частичное предлежание плаценты можно сравнить с заглушкой, которая закрывает часть диаметра трубы, не позволяя воде двигаться с максимально возможной скоростью. Также к неполному предлежанию относят нахождение нижней части плаценты на самом краю отверстия шейки матки. То есть, самый низкий край плаценты, и стенка внутреннего отверстия шейки матки находятся на одном уровне. При неполном предлежании плаценты в узкую часть просвета шейки матки головка ребенка, как правило, пройти не может, поэтому роды естественным способом в подавляющем большинстве случаев невозможны. Частота встречаемости такого вида предлежания составляет от 35 до 55% случаев.) 3. Низкое предлежание (низкое расположение) ЕСЛИ СПРОСЯТ :В данной ситуации плацента расположена на расстоянии 7 или менее сантиметров от периметра входа в цервикальный канал, но не достигает его. То есть, область внутреннего зева шейки матки (входа в цервикальный канал) при низком предлежании не захватывается и не перекрывается частью плаценты. На фоне низкого предлежания плаценты возможны естественные роды. Данный вариант патологии является наиболее благоприятным с точки зрения опасности развития осложнений и вынашивания беременности. Вторая классификация основана на определении положения плаценты в процессе родов при раскрытии шейки матки на 4 или более см. Следует помнить, что степень и вид предлежания могут изменяться по мере роста матки или с увеличением раскрытия шейки. На основании влагалищного исследования в ходе родов выделяют следующие виды предлежания плаценты: Центральное предлежание плаценты (placenta praevia centralis); Боковое предлежание плаценты (placenta praevia lateralis); Краевое предлежание плаценты (placenta praevia marginalis). ЕЩЕ ОДНА ПО СТЕПЕНИ ЕСЛИ НАДО Сегодня по УЗИ выделяют следующие четыре степени предлежания плаценты: I степень – плацента находится в области отверстия шейки матки, но ее край отстоит от зева не менее чем на 3 см (условно соответствует низкому предлежанию плаценты); II степень – нижняя часть плаценты расположена буквально на краю входа в цервикальный канал, но не перекрывает его (условно соответствует неполному предлежанию плаценты); III степень – нижняя часть плаценты перекрывает вход в цервикальный канал полностью. При этом большая часть плаценты расположена на какой-либо одной стенке (передней или задней) матки, и только небольшой участок закрывает вход в цервикальный канал (условно соответствует полному предлежанию плаценты); IV степень – плацента полностью расположена на нижнем сегменте матки и перекрывает вход в цервикальный канал своей центральной частью. При этом на передней и задней стенках матки расположены одинаковые части плаценты (условно соответствует полному предлежанию плаценты).

3. КЛАССИФИКАЦИЯ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЙ ОТСЛОЙКИ НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ 1)Клиническая картина предполагает три степени патологии: -легкую (отслойка небольшого участка плаценты), - среднюю (отслойка 1/4 поверхности плаценты), - тяжелую (отслойка более 2/3 поверхности плаценты). 2)Отслойка плаценты также различается по площади: - частичная ( При частичной отслойке плаценты от маточной стенки отслаивается часть ее. Может быть краевой, когда отслаивается край плаценты, или центральной – соответственно центральная часть.Частичная отслойка плаценты может быть прогрессирующей и непрогрессирующей.) - полная или тотальная отслойка ( отслаивается вся плацента). 3)Классификация по виду кровотечения - отслойка плаценты с наружным кровотечением, когда кровь выделяется из влагалища; - отслойка плаценты с внутренним или скрытым кровотечением, когда кровь скапливается между плацентой и стенкой матки с образованием ретроплацентарной гематомой; - отслойка со смешанным кровотечением, когда есть видимое и скрытое кровотечение одновременно.

4. ПОНРП(преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты): у пациентки развилась классическая картина отслойки тяжелой степени: внезапное начало, резкая боль в животе, общая слабость, головокружение, бледность кожных покровов, холодный пот. Высокий тонус матки, локальная (дно, тело матки) болезненность. (Не буду убирать на всякий: Внутриутробная смерть плода, но вообще по задачи 90уд мин сердцебиение плода). Появление скудных темных кровянистых выделений из половых путей.

5. Этиологические факторы ПОНРП: гипертензия, вызванная беременностью, гипертоническая болезнь, гестоз, особенно его тяжелые формы, заболевания почек, острые инфекционные заболевания, аортокавальный синдром, заболевания крови (тромбоцитопения), аутоиммунные состояния (волчаночный антикоагулянт), чрезмерное употребление алкоголя, наркотиков, курение; быстрое излитие вод при многоводии, гиперстимуляция матки, травмы.

6. Оценка вагинального исследования:

При раскрытии 4 см шейка считается не зрелой.

7. Беременность 38 недель. I период родов, активная фаза. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Острая плацентарная недостаточность. ( не убираю, но плод должен быть жив т.к 90 уд в мин сердцебиение Интранатальная гибель плода.) Гестоз тяжелой степени. (Преэклампсия).

8. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.

У роженицы имеются абсолютные показания для родоразрешения операцией кесарева сечения. Ведущим показанием является ПОНРП. Вследствие этого осложнения развилось скрытое кровотечение, со значительной кровопотерей (клинически проявляющаяся резким снижением АД, выраженной тахикардией и др. симптомами). Вторая конкурирующим показанием является тяжелый гестоз. ( если преподы подтвердят гибель плода то это диктовать -Гибель плода не является в этой ситуации противопоказанием к операции.)

9. Осложнения во время операции: гипотоническое кровотечение (имеет сложный многокомпонентный механизм развития при ПОНРП), геморрагический шок, ДВСК-синдром, матка Кювелера.

10. Тактика при диагностики матки Кювелера:

Лечебная тактика при отслоении плаценты всегда оперативная. Женщине проводят экстренное кесарево сечение. Стоит отметить, что такой метод выбирается даже тогда, когда младенец уже мертв. После извлечения плода из детородного органа врач отмечает сложность патологии. В некоторых случаях есть возможность остановить кровотечение и сохранить матку. При более сложных ситуациях необходимо удалять орган полностью (вместе с шейкой матки). Цервикальный канал при операции удаляют для того, чтобы не было образования тромбов впоследствии. Очень редко может понадобиться извлечение придатков из таза женщины при патологии под названием «матка Кювелера».