Ситуационная задача по нервным болезням № 83

Больная 50 лет в течение полугода жаловалась на головные боли, с преимущественной локализацией в правой лобной области, неделю назад у больной появились приступы клонических судорог в левой кисти, длительностью несколько секунд, последний приступ закончился слабостью в левой кисти.

В неврологическом статусе: Опущен левый угол рта, отмечается отклонение языка влево, снижена сила в левой руке до 3 баллов, повышены сухожильные рефлексы слева, вызываются патологические рефлексы Россолимо верхний и нижний, рефлекс Бабинского слева. При перкуссии черепа резкая локальная болезненность в правой лобно-теменной области. На ЭХО-ЭГ смещение срединных структур мозга на 5 мм влево, на глазном дне начальные проявления застойного диска зрительного нерва.

Вопросы:

1. Укажите локализацию процесса.

2. Чем обусловлен судорожный синдром?

3. Чем проявляется синдром повышения внутричерепного давления?

4. Предложите необходимое дообследование.

5. Предположительный клинический диагноз.

1. Правая лобная доля.

При поражении предцентральной извилины (первичная зона)-двигательные расстройства.

Поражение парацентральной дольки-тазовые расстройства.

Если поражение в верхней медиальной доли то парез в ноге(монопарез).

Поражение нижней латералььной части-поражение лица. Наблюдается фацио-брахиальный парез(корковые поражения лобной доли) ЛИБО монопорез(потому что опухоль или медиально или латерально задевает лобную часть).

При пражении глубинных структур лобной доли, там идет поражение связей: к мозжечку, к таламусу, к красному ядру, к черной субстанции, ретикулярной формации и нижележащими отделами. Если поражались эти пути то тогда- гемипарез на противоположной стороне (потому что еще нет перекреста). –здесть происходит разрушение клеток. Симптомы раздражения- что то сверху давит (например менингиома лобной доли и она сверху давит на предцентральную извилину) клетки еще не разрушились но они находятся под давлением.-проявляются эпилептическими припадками: джексоновские эпиприпадки(моторные двигательные припадки) характеризуются джексоновским маршем: подергивание от стопы потом на голень далее на бедро и выше до лица подергивание. (в половине тела);

2. Давлением опухоли на двигательную кору.

• Очаговые симптомы - эпилептические припадки. В премоторной зоне припадки носят адверсивный характер, начинаясь с тонико-клонических судорог в противоположных конечностях или возникает насильственный поворот головы и глаз в сторону, с последующей генерализацией судорог. 

3. Это головные боли распирающего характера по утрам, застойные диски зрительных нервов.

• 4. -эхоэнцефалоскопию для определения смещения срединных структур головного мозга;

• -компьютерную томографию;

• -ядерную магнитно-резонансную томографию с ангиографией;

• -постоперационную биопсию с последующим гистологическим заключением.

5. Менингеома правого полушария головного мозга.

Опухоли лобной доли чаще всего представлены глиомами (мультиформные спонгиобластомы в глубине доли, астроцитомы в поверхностных отделах) и менингиомами, располагающиеся парасагиттально и в ольфакторной ямке на основании мозга.

БИЛЕТ 99

Ситуационная задача по внутренним болезням № 99

Больной 52 лет, инженер, на приеме у пульмонолога в поликлинике, направлен участковым терапевтом Жалобы: на чувство стеснения в груди, затруднение дыхания, особенно выдоха, мучительный сухой кашель.

Anamnesis morbi: Приступы удушья беспокоят последние пять лет по 2–3 раза в неделю, до трех ночных приступов удушья в месяц. Последние дни на фоне ежедневного приема ингаляций беродуала по поводу приступов удушья на фоне ОРВИ назначены ингаляции будесонида. Начальная доза будесонида составила 800 мкг, а в последующем в связи с неэффективностью была увеличена до 1200 мкг в сутки, принимал в течении 10 дней. При ингаляции будесонида отмечал возникновение кашля.

Anamnesis vitae: Курит 15 лет по 10 сигарет в день. Работает коммерческим агентом в магазине. Страдает аллергическим ринитом. Родственники здоровы.

Объективно: Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы с синюшным оттенком. Предпочитает сидеть, говорит фразами. Грудная клетка эмфизематозная. Подвижность нижнего легочного края снижена в фазе выдоха. Дыхание шумное, свистящее, 26 в минуту, выдох удлинен. Над легкими при перкуссии — коробочный звук, особенно в нижних отделах. При аускультации большое количество рассеянных жужжащих и свистящих хрипов по всем легочным полям. Тоны сердца приглушены. Пульс 110 ударов в минуту, ритмичный, АД 150 и 80 мм рт. ст.

Общий анализ крови: Гемоглобин — 130 г/л, эритроциты — 4,3 × 1012, лейкоциты — 5,5 × 109, базофилы — 0 %, эозинофилы — 6 %, п/я нейтрофилы — 4 %, с/я нейтрофилы — 64 %, лимфоциты — 20 %, моноциты — 6 %, СОЭ — 15 мм/ч.

Анализ мокроты: характер — слизистая. Микроскопическое исследование бронхиального секрета: лейкоциты — 2–3, эритроциты — 1, эозинофилы — 10, кристаллы Шарко — Лейдена присутствуют, спирали Куршмана присутствуют, опухолевые клетки не обнаруживаются. Бактериоскопическое исследование мокроты: кислотоустойчивые микроорганизмы не обнаруживаются.

Общий анализ мочи: относительная плотность — 1,020, без запаха, реакция мочи слабокислая; форменные элементы в поле зрения: эритроциты — 0–1, лейкоциты — 0–1, цилиндры гиалиновые — 0–1, зернистые и восковидные отсутствуют, плоский эпителий — 3–5.

Иммуноглобулин Е — 125 МЕ/мл (N 20–100 МЕ/мл). SatO2 — 92 %, РаО2 = 60 мм рт. ст., РаСО2 = 0 мм рт. ст. Спирометрия: ОФВ1 — 60 %, ОФВ1/ ФЖЕЛ — 65 %, после пробы с беродуалом 4 дозы — ОФВ1/ ФЖЕЛ — 73 %, прирост ОФВ1 — на 17 %. ПСВ — 50 % от должного.

Вопросы:

1. Перечислите основные синдромы. Выделите ведущий клинический синдром.

2. Проведите дифференциальный диагноз по ведущему клиническому синдрому.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза?

5. Сформулируйте предполагаемый развернутый окончательный диагноз на основе критериев современной классификации данного заболевания.

6. Тактика и план ведения больного. Показания для амбулаторного или стационарного лечения, режим, диета, медикаментозная этиопатогенетическая терапия с указанием дозы, побочных действий, показания и противопоказания и другие методы лечения.

7. Какие осложнения возможны при данном заболевании.

8. Существуют ли показания к хирургическим методам лечения и другим современным методам, включая высокотехнологичные?

9. Определите прогноз при данном заболевании. Проведите трудовую экспертизу

10. Перечислите мероприятия по первичной и вторичной профилактике заболевания, принципы диспансеризации.

ОТВЕТ

1. Ответ – синдром преходящей бронхиальной обструкции, так же имеется синдром эмфиземы, артериальной гипертензии

2. Бронхиальная астма характеризуется периодически возникаю¬щими одним или несколькими из следующих симптомов:

- дистантные свистящие хрипы в груди и/или,

- приступообразный кашель

в сочетании по крайней мере, с одним из объективных признаков:

- обратимая бронхиальная обструкция (увеличение ПСВ на 20% и более или ОФВ1 на 15% и более после ингаляции двойной дозы бета2-агонистов короткого действия);

- вариабельность (спонтанная изменчивость) ПСВ в течение суток более 20% (у больных, не получавших на момент обследования противовоспалительной и/или бронхолитической терапии).

Как правило, у боль¬ных иммунной бронхиальной астмой имеет место выраженная эозинофилия крови и особенно мокроты, повышение IgE.

У больных ХОБЛ, одышка и затруднение дыхания не имеют приступообразного характера, сохраняются постоянно, усиливаясь после физической нагрузки. Развитию заболевание предшествует длительное воздействие факторов риска. Кашель с отдалением мо¬кроты, нередко гнойного характера, также является постоянным и характерным (особенно утренний кашель) симптомом ХОБЛ, в то время как у больных бронхи¬альной астмой кашель чаще имеет пароксизмальный характер с от¬делением вязкой, слизистой мокроты после приступа удушья. Кроме того, у больных не отмечается пол¬ной обратимости обструкции по клиническим данным и результа-там функционального обследования больных.

Больные с хроническим бронхитом при обострении могут жаловаться на «дыхательный дискомфорт», «затруднение дыхания», «ощущение не¬хватки воздуха», но, в отличие от бронхиальной астмы, у них не наблюдается развернутых приступов удушья, а, в отличие от больных ХОБЛ, одышка носит пароксизмальный характер, и обструкция бронхов обратима.

При центральном раке бронха начальные признаки заболевания связаны с раздражением рецепторов слизистой и с наруше¬нием бронхиальной проходимости. Частым симптомом является ка¬шель, сухой или с небольшим количеством мокроты, иногда приступообразный с прожилками крови, не приносящий облегчения. Периодически от¬мечаются повышение температуры и признаки интоксикации, свя¬занные с развитием вторичных воспалительных изменений в ле¬гочной ткани. В диагностике рака помогают данные анамнеза (длительное курение, профессиональные вредности), рент¬генологическое, в том числе и томографическое, исследование, бронхоскопия с биопсией и гистологическое исследование биоптата.

Тромбоэмболия ветвей легочной артерии у некоторых боль¬ных сопровождается двусторонними или односторонними сухими хрипами и приступом удушья, напоминающий приступ бронхиальной астмы. При дифференциальной диагностике необходимо учитывать наличие тромбоза (тромбофлебита) вен нижних конечностей и таза, болей в грудной клетке. Больные, как правило, не стремятся принять по¬ложение «ортопноэ», а предпочитают горизонтальное положение. При осмотре отмечаются также набухание шейных вен, положи¬тельный венный пульс, усиленный сердечный толчок, акцент II тона, систолический и диастолический шумы на легочной артерии, ино¬гда шум трения перикарда. На ЭКГ в 70-80% случаев обнаружива¬ются признаки острой перегрузки правых камер сердца, кашель с выделением кровянистой мокроты, шум трения плевры. Крепитация в легком, появляющиеся при инфаркт-пневмонии, появляются спустя 3-4 сут. после развития тромбоэмболии ветвей легочной артерии.

3. Ответ - Бронхиальная астма

4. ФВД - нарушения по обструктивному типу - ОФВ1/ФЖЕЛ менее 0,7, обратимая бронхиальная обструкция (увеличение ПСВ на 20% и более или ОФВ1 на 12% и более после ингаляции двойной дозы бета2-агонистов короткого действия);

Бактериологическое исследование мокроты – определение возбудителя

Газы артериальной крови РаО2 снижен, РаСО2 норма.

Имеющийся газовый состав крови характерен среднетяжелого обострения бронхиальной астмы. В раннюю фазу острого приступа бронхиальной астмы РаСО2 обычно понижает¬ся: дыхательный центр снижает нормальную «установочную точку» РаСО2 в ответ на вагусные афферентные сигналы от легких.

Иммуноглобулин Е – повышен.

5. Бронхиальная астма, смешанная форма,(иммунологический и неиммунологический генез заболевания) тяжелое персистирующее течение (частые обострение, ночные приступы), среднетяжелое обострение.(выраженные признаки БА)

6. Режим – постельный облегченный, диета №15.

При возможности использования кислорода и небулайзерной терапии, определения сатурации, газового состава крови – в пульмонологическом отделении, иначе – начинать лечение лучше в ОРИТ.

Медикаментозное лечение обострения:

6.1. ингаляция селективного бета2 - адреномиметика: сальбутамол (0,1 мг доза) 2-4 дозы или фенотерол (0,2 мг доза) 2 дозы каждые 20 минут первый час;

6.2 ингаляции 1,0-2,0 мг фенотерола (20-40 капель) или 5-10 мг сальбутамола, или 2,0-4,0 мл раствора беродуала с физиологическим раствором через небулайзер с кислородом

6.3. Кислородотерапия – предпочтительнее через интраназальный зонд или маску под контролем пульсоксиметрии (при невозможности – сатурации и ЧДД).

6.4. При неэффективности - суспензия будесонида (пульмикорта) 2 мл через не¬булайзер с кислородом 3 раза в сутки или внутривенное введение преднизолона 60-90 мг или гидрокортизона 125-250 мг на 5% растворе глюкозы

6.5 эуфиллин 2,4% - 10,0 в/венно медленно на физиологическом растворе

6.6. Амброксол

С учетом АД 150/80 при ЧСС 110 – верапамил SR 240 1 раз в сутки.

Наиболее предпочтительные пути введения лекарственных препаратов - ингаляционный и внутривенный.

Устройства для ингаляционного введения бронхолитиков – карманный дозированный ингалятор, спейсер, порошковый ингалятор, небулайзер.

7.Астматический статус Острую дыхательную недостаточность Ателектаз легкого Воспаление легких

8. не имеются только медикаментозное лечение

9. Прогноз благоприятный при регулярном диспансерном наблюдении (не реже 2 раз в год) и рационально подобранном лечении.

Экспертиза

Продолжительность пребывания на больничном листе при среднетяжелом обострении– 14-18 дней.

Показания для направления на МСЭК:

осложнения при терапии СКС

прогрессирование дыхательной недостаточности

трудоустройство при профессиональном генезе астмы

10. Программы первичной профилактики бронхиальной астмы реализуются путем последовательного решения трех основных задач:

* Выделение группы, имеющих высокий риск развития бронхиальной астмы, и выбор потенциальных предикторов развития этого заболевания.

* Оценка эффективности проводимых превентивных мероприятий с позиций доказательной медицины.

* Разработка комплекса профилактических мероприятий для группы риска и всей популяции и оценка его эффективности в условиях реальной клинической практики.

Вторичная профилактика проводится после того, как первичная сенсибилизация к аллергену (аллергенам) уже произошла, но симптомов заболевания еще нет. Ее целью является предотвращение развития хронического, персистирующего заболевания у предрасположенных лиц, у которых имеются ранние признаки болезни. В отношении БА этот вопрос в настоящее время изучается. Вторичная профилактика БА, по-видимому, будет ограничиваться в основном первыми двумя годами жизни.

Третичная профилактика включает устранение аллергенов и неспецифических триггеров при уже диагностированной БА. Ее целью является предотвращение обострения или ухудшения, которое может развиться при контакте с идентифицированными аллергенами или раздражающими агентами. Считается, что третичную профилактику следует начинать при появлении первых признаков БА.

Диспансеризация 3 раза в год с проведением ОАК,ОАМ, коррекцией терапии, ФОГ,ЭКГ,Рентген, ФВД.

Ситуационная задача по хирургическим болезням № 99

Больная Г. , 30 лет, жалуется на затрудненное прохождение твердой пищи по пищеводу.

Заболела 6 лет тому назад после психологической травмы. Первые 4 года дисфагия была выражена слабо, возникала преимущественно при быстрой еде, легко устранялась глотком воды. Последние 2 года дисфагия была более отчетливой, периодически значительно усиливается. Иногда больная отмечает чувство полноты и небольшой тяжести в груди, а также пищеводную рвоту. Аппетит хороший.

Общее состояние больной удовлетворительное. Больная легко возбудима, отмечает некоторое понижение питания.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какие лабораторные исследования следует произвести больной.

3. Какие показаны инструментальные методы исследования.

4. С каким заболеванием необходимо провести дифференциальную диагностику.

5. Назовите стадию заболевания.

6. Допустимо ли консервативное лечение.

ОТВЕТ

1. ахалазия пищевода, стадия? (уточнять по обследованиям)

2. общий анализ крови (с определением содержания ретикулоцитов);коагулограмма;

- уровень креатина сыворотки крови;

- уровень альбумина сыворотки крови;

- общий анализ мочи.

3. Рентгеноскопия пищевода, Гастроскопия (эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), ФЭГДС).Эзофагеальная манометрия (пищеводная манометрия). Эндоскопическое исследование пищевода.

- ультразвуковое исследование органов брюшной полости;

- сцинтиграфия пищевода;

- компьютерная томография органов грудной клетки.

4. опухоли пищевода, рубцовые стриктуры, диффузный спазм пищевода, дивертикулы, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

5. 2-я стадия( стабильное повышение базального тонуса НПС, значительное нарушение его расслабления при глотании и умеренное расширение пищевода выше места постоянного функционального спазма НПС).

6. при 1-й стадии, при 2-4 стадиях кардиодилатация, диета, Наиболее эффективны блокаторы кальциевых и нитраты.применение ботулотоксина. Хирургическое- кардиомиотомия, эзофагоэктомия

Ситуационная задача по акушерству и гинекологии № 99

Пациентка О. 24 лет обратилась в женскую консультацию по поводу ноющих болей внизу живота, скудных кровянистых выделений, задержки менструации на 1 месяц.

Анамнез: наследственность не отягощена. Из перенесенных заболеваний отмечает частые ОРВИ, инфекционный мононуклеоз в 14 лет. Менструации с 14 лет, нерегулярные, по 5 дней, через 38–60 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация началась 2 месяца назад. Половая жизнь с 20 лет, в браке. Контрацепцию не использует, лечилась по поводу бесплодия в браке. Проводилась стимуляция овуляции кломифеном.

Объективно: правильного телосложения, рост — 160 см, вес — 62 кг. Кожные покровы физиологической окраски. Пульс — 70 ударов в минуту, ритмичный. АД — 110/70 мм рт.ст. температура тела — 37,0 °С. Молочные железы мягкие, при надавливании на сосок отделяется молозиво. Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание в норме.

Гинекологический статус: наружные половые органы сформированы правильно. Влагалище свободное. Шейка матки чистая, наружный зев сомкнут. Матка увеличена до 6 недель беременности, мягкая, безболезненная, при пальпации — тонизируется. Придатки не увеличены. Своды свободные. Выделения кровянистые, скудные.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Составьте план дополнительных исследований, необходимых для уточнения диагноза.

3. Перечислите факторы риска самопроизвольного выкидыша.

4. Назовите классификацию выкидышей по клиническому течению.

5. Укажите клинические симптомы угрожающего выкидыша.

6. Укажите клинические симптомы при неполном свершившемся самопроизвольном выкидыше.

7. С какими заболеваниями следует дифференцировать данную патологию.

8. Определите тактику на этапе женской консультации в отношении пациентки О.

9. Составьте план лечения.

10. Укажите неблагоприятные УЗИ-признаки патологии плодного яйца.

ОТВЕТ

1. Угрожающий выкидыш на сроке беременности 6 недель. «Незрелая» шейка матки. Отягощенный гинекологический анамнез.

2. Общеклиническое и биохимическое обследование, тесты функциональной диагностики, уровень ХГЧ и прогестерона сыворотки крови, УЗИ органов малого таза, комплекс методов диагностики генитальной инфекции.

3. – генетические нарушения у эмбриона/плода;

- врожденные аномалии развития женских половых органов

- органическая патология половых органов (миома матки, эндометриоз)

- истмико-цервикальная недостаточность

- эндокринные нарушения (гипофункция яичников, заболевания щитовидной железы, сахарный диабет, ожирение)

- соматические заболевания

- воспалительные заболевания органов малого таза, ИППП

- иммунные нарушения (АФС)

- неблагоприятные экологические условия проживания

- профессиональные вредности

- другие (высокая физическая. Психологическая нагрузка во время беременности, травмы, табакокурение, употребление алкоголя.

4. Угрожающий выкидыш, начавшийся выкидыш, аборт в ходу, неполный аборт, полный аборт, неразвивающаяся беременность.

5. Угрожающий аборт проявляется тянущими болями внизу живота и в пояснице. Иногда скудные кровянистые выделения из половых путей. Тонус матки повышен, шейка не укорочена, внутренний зев закрыт, тело матки соответствует сроку беременности. При УЗИ регистрируется сердцебиение плода.

6. кровотечение присутствует, боли не стихают, плодное яйцо вскрыто, но при этом плод не отторгается и не эвакуируется.

7. Угрожающий выкидыш, несостоявшийся выкидыш, внематочная беременность, нарушение менструального цикла, пузырный занос,заболевания шейки матки, заболевания тела матки

8. Госпитализация в стационар и проведение комплексной сохраняющей беременность терапии.

9. Так как беременность наступила на фоне стимуляции овуляции, показано применение препаратов прогестерона с целью сохранения беременности (дюфастон, утрожестан).

Цель лечения – расслабление матки, остановка кровотечения и пролонгирование беременности при наличии в матке жизнеспособного эмбриона.

- постельный режим (физический и сексуальный покой)

- растительные седативные средства

- препараты фолиевой кислоты

- свечи с папаверином

- препараты магния

- этамзилат при выраженных кровянистых выделениях из половых путей

- после уточнения причин прерывания беременности, используют препараты, коррегирующие выявленные нарушения

10. Деформированное плодное яйцо, большие или маленькие размеры,вытянутое, пузырный занос, отсутствие сердцебиения или эмбриона.

Ситуационная задача по нервным болезням № 99

Молодой человек 20 лет доставлен скорой помощью из дома в тяжёлом состоянии. Известно, что сегодня несколько часов назад упал с мотоцикла. Отмечалась кратковременная потеря сознания, после чего появилась головная боль, тошнота. Больной сел на мотоцикл и поехал домой. Дома головные боли продолжали усиливаться, дважды была рвота, затем потерял сознание.

Объективно: состояние тяжёлое, кожные покровы бледные. Дыхание спонтанное, ЧДД 20 в мин., АД – 100/60 мм рт. ст. Пульс – 54 в минуту, ритмичный. На голове следы травмы. Речевого контакта нет, на болевые раздражители реагирует отдергиванием конечности, гримасой боли на лице. Анизокория S>D, которая в динамике увеличивается. Зрачковые реакции на свет слева отсутствуют, справа вялые. Корнеальные рефлексы вызываются, S=D. Сглажена правая носогубная складка. Поднятые конечности не удерживает с двух сторон, гипотония в правых конечностях. Сухожильные рефлексы низкие, без четкой разницы сторон. Симптом Бабинского справа. Ригидность мышц затылка на 3 пальца. Синдром Кернига с двух сторон. Боль при перкуссии скуловой кости слева.

Вопросы:

1. О чём свидетельствуют наличие болезненности при перкуссии скуловой кости, ригидности мышц затылка, симптома Кернига?

2. Предположительный клинический диагноз, его обоснование.

3. Какие методы обследования необходимо провести для уточнения диагноза?

4. Лечение.

ОТВЕТ

1. Все эти симптомы объединяются в менингеальный синдром. Причиной синдрома раздражения мозговых оболочек являются или излившаяся под оболочки кровь, или их воспаление, или повышение внутричерепного давления.

2. ЧМТ, ушиб мозга тяжелой степени (симптомы ), эпидуральная гематома слева.

У больного имеется артериальная гипотония и брадикардия. Это может быть проявлением гипертензионного синдрома, и как его следствие дислокационного, (тенториальное вклинение), поскольку уже имеются расстройство сознания и сдавление ножки мозга (наличие расширенного зрачка слева, правосторонний гемипарез). С учётом указания в анамнезе на травму головы с наличием «светлого» промежутка, и быстро нарастающего сдавления головного мозга вероятнее всего предположить у больного наличие эпидуральной гематомы слева.

Ухудшение состояния больного можно объяснить дислокацией структур мозга.

3. Для подтверждения наличия у больного оболочечной гематомы необходимо:

-обзорная краниография для выявления травматического повреждения костей черепа;

-исследование глазного дна для выявления возможного отёка соска зрительного нерва;

-ЭХОэнцефалоскопия для выявления смещения срединных структур мозга;

-компьютерная томография мозга.

4. Единственным радикальным методом лечения является удаление

гематомы путём оперативного вмешательства, которое целесообразно проводить до развития

БИЛЕТ 100

Ситуационная задача по внутренним болезням № 100

Больной 62 лет, пенсионер, наблюдается у пульмонолога в поликлинике.

Жалобы: на экспираторную одышку; кашель с гнойной мокротой.

Anamnesis morbi: госпитализирован в пульмонологическое отделение по направлению из поликлиники — усилилась одышка, появилась гнойная мокрота. Считает себя больным около 10 лет, когда появилось ощущение одышки, которая постепенно нарастала. В анамнезе около 15 лет кашель с мокротой по утрам и при простуде по 3–4 мес. в году. За минувший год одна госпитализация в связи с усилением кашля и одышки. Принимал беродуал, теопек. Ночью почувствовал, что начинает задыхаться. Утром обратился в поликлинику и был направлен в пульмонологическое отделение.

Anamnesis vitae: Профессиональный маршрут — с 16 лет работал в кинопрокате 10 лет, затем 7 лет в типографии. После этого работал в телестудии проявщиком. Квартирные условия удовлетворительные. Аллергоанамнез не отягощен. Курит с 30 лет по одной пачке сигарет в день.

Объективно: состояние средней тяжести. Положение активное. Отеков нет. Форма грудной клетки бочкообразная. Повышенная ригидность грудной клетки. Число дыханий 24 в минуту. В акте дыхания активно участвуют межреберные мышцы. При перкуссии коробочный звук. Подвижность нижнего легочного края в фазу вдоха 3 см, в фазу выдоха 1 см. Нижние границы легких по среднеключичной линии на уровне 7-го ребра, по задней подмышечной 9-го ребра, лопаточной 11-го ребра. В момент приступа у больного выслушивались сухие хрипы с обеих сторон над всей поверхностью легких, дыхание ослабленное жесткое. На момент курации: ослабленное жесткое дыхание, хрипов нет. При аускультации тоны сердца приглушены. ЧСС 96 в мин. АД 140 и 80 мм рт.ст. Язык влажный, розового цвета. Живот мягкий, безболезненный. Печень при пальпации безболезненная, размеры по Курлову: 12 × 9,5 × 8 см. Селезенка не пальпируется.

Обследование.

Оцените ЭКГ:

Общий анализ крови: Гемоглобин — 150 г/л, эритроциты — 4,5 × 1012/л, лейкоциты — 10,9 × 109/л, базофилы — 0 %, эозинофилы — 1 %, палочкоядерные — 13 %, сегментоядерные — 64 %, лимфоциты — 15 %, моноциты — 15 %, СОЭ — 30 мм/ч, СРБ — 20 мг/л, сиаловые кислоты — 210 ед.

Биохимический анализ крови: Общий белок — 74,4 г/л, мочевина — 7,75 ммоль/л, билирубин — 12 мкмоль/л, глюкоза — 5.2 ммоль/л, АСТ — 0,46 ммоль/л, АЛТ — 0,12 ммоль/л.

Газы крови: РаО2 — 65 мм рт. ст. и РаСО2 — 50 мм рт. ст. артериальной крови.

Тестирование легочной функции

До бронхолитика После 4 доз сальбутамола

Тест функции легких Фактическая величина % должной величины Фактическая величина % должной величины

ЖЕЛ 2,5 65 2,6

ФЖЕЛ 2,4 61 2,5

ОФВ1 1,0 42 1,2 49

ОФВ1/ ЖЕЛ 40 46

ОФВ1/ ФЖЕЛ 42 48

Вопросы:

1. Перечислите основные синдромы. Выделите ведущий клинический синдром.

2. Проведите дифференциальный диагноз по ведущему клиническому синдрому.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза?

5. Сформулируйте предполагаемый развернутый окончательный диагноз на основе критериев современной классификации данного заболевания.

6. Тактика и план ведения больного. Показания для амбулаторного или стационарного лечения, режим, диета, медикаментозная этиопатогенетическая терапия с указанием дозы, побочных действий, показания и противопоказания и другие методы лечения.

7. Какие осложнения возможны при данном заболевании.

8. Существуют ли показания к хирургическим методам лечения и другим современным методам, включая высокотехнологичные?

9. Определите прогноз при данном заболевании. Проведите трудовую экспертизу

10. Перечислите мероприятия по первичной и вторичной профилактике заболевания, принципы диспансеризации.

ОТВЕТ

1. Ответ – хроническая дыхательная недостаточность по обструктивному типу

Синдром эмфиземы, неспецифического воспаления в ОАК

2.

Первичная эмфизема легких возникает в более раннем возрасте, существует наследственная предрасположенность. Поражаются определенные профессиональные группы. Заболевание начинается с одышки. В клинической картине превалирует одышка в покое вследствие уменьшения диффузионной поверхности легких. Такие больные обычно худые, кашель у них чаще сухой или с небольшим количеством густой и вязкой мокроты. Цвет лица розовый, т.к. достаточная оксигенация крови поддерживается максимально возможным увеличением вентиляции. Легочная гипертензия умеренно выражена. Легочное сердце длительное время компенсировано.

Наиболее распространенными симпто¬мами бронхиальной астмы тяжелого течения являются эпизодические приступы удушья, одышки, по¬явление свистящих хрипов, ощущение тяжести в грудной клетке, а также ка¬шель. Однако сами по себе эти симптомы еще не являются диагнозом. Важ¬ный клинический маркер бронхиальной астмы – уменьшение симптомов спонтанно или после применения бронходилататоров и противовоспали¬тельных препаратов. При оценке и сборе анамнеза значение придается сле¬дующим фактам: повторные обострения, чаще всего, провоцируемые аллер¬генами или неспецифическими стимулами – холодным и влажным воздухом, физической нагрузкой, различными запахами, плачем, смехом или вирус¬ной инфекцией, эозинофилия, рост IgE, а также сезонная вариабельность симптомов и наличие атопических заболеваний у больного или его родственников.

ХОБЛ характеризуется медленным, постепенным началом, развитие и прогрессирование болезни происходит в условиях действия факторов риска. Первым признаком ХОБЛ является кашель, остальные признаки присоединяются позднее по мере прогрессирования болезни. Диагностика ХОБЛ осуществляется при суммировании следующих данных – наличия факторов риска, клинических признаков, главными из которых являются кашель и экспираторная одышка, нарушения бронхиальной проходимости при исследовании ФВД (снижение ОФВ1), ОФВ1/ФЖЕЛ менее 0,7. Важным компонентом диагностики является указание на прогрессирование болезни.

После установления наличия ХОБЛ и его типа определяют фазу течения процесса: обострения или ремиссии. Критериями обострения могут служить усиление одышки, увеличение количества или появление гнойной мокроты, а также признаки инфекционной агрессии (палочкоядерный сдвиг формулы крови) или признаки мезенхимального воспаления (повышенное содержание сиаловых кислот, a-глобулинов, серомукоида, гликопротеина.)

3. Ответ - ХОБЛ

4. Клинический анализ мокроты (гнойность)

Бактериологический анализ мокроты (возбудитель)

ЭХОКГ – норма или гипертрофия стенки правого желудочка

Спирометрия (с бронходилататорами)

Компьютерная томография легких

Газы крови – снижение РаО2<55 мм рт.ст. и гиперкапния (свыше 50 мм рт.ст.) - гиперкапническая ДН

5. ХОБЛ, тяжелого течения (3 ст.)( по ОФВ 1 от 30 до 50 проц), преимущественно эмфизематозного типа, фаза обострения. ДН 1 ст. ( ра О2 60-79)

6. Госпитализация в пульмонологическое отделение. Режим – палатный, диета №15.

Медикаментозная терапия:

6.1. Бронходилататоры

Назначают ингаляции бронходилататоров корот¬кого действия по необходимости: симпатомиметиков (селективных 2-агонистов адренергических рецепторов), антихолинергиков (АХЭ) в виде дозированно¬го аэрозоля (MDI – metered dose inhaler – дозированный ингалятор) - регулярно. Наиболее широко атровент используется в дозированных аэрозолях, содержащих 20 мкг ипратропиума бромида в одной ингаляционной дозе. Рекомендуемая доза: 1-2 ингаляции 3-4 раза в день. Бронхолитическое действие ингаляционных АХЭ препаратов развивается медленно, достигая максимума через 30-60 мин, и продолжается в течение 5-8 ч. Необходимо учитывать фармакокинетические характеристики ИБ, т.к. медленное наступление бронходилатационного эффекта в ряде случаев может расцениваться больными, как отсутствие действия.

Предпочтительнее тиотропиум бромид (спирива) – 1 инг. в сутки через порошковый ингалятор

6.2. Противовоспалительная терапия. ГКС в дозе 30 мг преднизолона перорально в те¬чение 10 дней или ингаляции будесонида 0,2 мг по 2 ингаляции 2 раза в сутки через небулайзер.

6.3. Мобилизация и удаление бронхиального секрета

Лазолван - возможно в форме сиропа 30 мг/5 мл: 10 мл (2 чайные ложки) 2 раза/сут

Продолжительность лечения - 14 дней. Через 14 дней дозы могут быть уменьшены.

6.4. Антибактериальная терапия

Аминопенициллины (амоксициллин 0,5 г 3 раза внутрь) или

Макролиды (азитромицин 0,5 г в сутки в 1-й день, затем 0,25 г в сутки в течение 5 дней, кларитромицин 0,5 г 2 раза в сутки внутрь) или

Защищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат 625 мг каждые 8 ч внутрь, ампициллин/сульбактам 3 г 4 раза в сутки) или

Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин 0,5 г 1 раз в сутки, моксифлоксацин 0,4 г 1 раз в сутки).

6.5. Оксигенотерапия. Оксигенотерапия жизненно необходима больным ХОБЛ с наличием дыхательной недостаточности. Показанием к оксигенотерапии является снижение РаО2<55 мм рт.ст. и гиперкапния свыше 50 мм рт.ст. Предпочтение отдается длительной (18 часов в сутки и во время сна) малопоточной (2-5 л в мин.) кислородотерапии на дому, что значительно удлиняет жизнь и улучшает ее качество у больных. Для постоянной подачи кислорода используют концентраторы кислорода или контейнеры со сжатым или жидким кислородом. Концентраторы кислорода представляют собой стационарные приборы (могут быть установлены в домашних условиях), которые отделяют кислород от воздуха с помощью молекулярного «сита».

6.6. Физиолечение – соллюкс, ультразвук, индуктотермия, диатермия, УВЧ, электрофорез и др. В/в ультрафиолетовое обучение крови. Лазерное облучение. ЛФК (в том числе тренировка дыхательной мускулатуры). Массаж грудной клетки. Наружная перкуссия и вибрационный массаж грудной клетки.

7. Пневмоторакс, кровохарканье, ДН, ЛГ, легочное сердце, пневмония

8. При развитии тяжелой ДН и прогрессировании эмфиземы – хирургическое удаление воздушных булл.

9. Прогноз при ХОБЛ - условно неблагоприятный. Заболевание медленно, неуклонно прогрессирует; по мере его развития трудоспособность больных стойко утрачивается.

Экспертиза. Продолжительность пребывания на больничном листе при обо¬стрении у больных 24 дня. Показания для направления на медико-социальную экспертную комиссию (МСЭК):

• прогрессирование дыхательной недостаточности

• декомпенсация легочного сердца

• снижение ОФВ1 < 1,5 л или < 30% от должной величины в те¬чение года

10. Первичная профилактика в амбулаторных условиях за¬ключается в пропаганде вреда курения, в т.ч. пассивного курения, среди семьи пациента, а также антиалкогольной пропаганде, профилактике вирусной инфекции. Отмечается важность профес¬сиональной ориентации среди членов семьи.

Вторичная профилактика заключается в снижении тем¬пов прогрессирования заболевания, уменьшению частоты и про¬должительности обострений, повышению толерантности к физи¬ческой нагрузке и улучшение качества жизни. Врач опре¬деляет индивидуальную программу реабилитации для каждого больного.

В зависимости от тяжести, фазы болезни и степени компенсации дыхательной и сердечно-сосудистой систем, третичная профилактика включает режим, ЛФК, физиотерапевтические процеду¬ры, санаторно-курортное лечение (климатические курорты).

Профилактика, раннее выявление и своевременное лечение обострений могут замедлить клиническое прогрессирование заболевания, уменьшая его влияние на качество жизни и минимизируя риск госпитализации.

Наблюдение у пульмонолога 4 раза в год.

Ситуационная задача по хирургическим болезням № 100

Больной 42 лет поступил в хирургическое отделение явлениями дисфагии (плохо проходит жидкость). Из анамнеза известно, что три недели назад случайно выпил аккумуляторную жидкость. С 15 дня с момента травмы стал отмечать нарастающие явления дисфагии, похудел на 10кг.

При поступлении состояние больного средней тяжести, пониженного питания. Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные ритмичные. ЧСС-80 уд/мин. А/Д-120/80 мм.рт.ст.

Живот обычной формы, в акте дыхания участвует. При пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не увеличена.

В крови:эритроциты-3.5х1012/л. лейкоциты -7.1x109/л

Рис. 1 Рис.2

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. С каким заболеванием необходимо провести дифференциальную диагностику?

3. Какие лабораторные исследования следует провести больному?

4. Какие инструментальные методы исследования следует провести для уточнения диагноза?

5. Определите характер лечения: консервативное или оперативное.

6. Назовите наиболее вероятный характер операции.

ОТвет

1. рубцовое сужение пищевода после химического ожога

2. раком пищевода

3. общеклинические /ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза);

· · 4. УЗИ брюшной полости, Р-графия пищевода, ФГДС ЭКГ для исключения сердечной патологии; компьютерная томография органов грудной клетки и органов брюшной полости рентгенография органов грудной клетки; УЗИ брюшной полости (УД-В); контрастная рентгенография (рентгеноскопия) пищевода и желудка с барием (в положении стоя) (УД-В)

4. лечение консервативное. Бужирование пищевода.Антибиотики, анальгетики,диета щадящая

5. наложение гастростомы с последующим бужированием пищевода, эзофагопластика целым желудком;

· эзофагопластика желудочной трубкой;

· эзофагопластика толстой кишкой.

Ситуационная задача по акушерству и гинекологии № 100

Пациентка К. 25 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на обильные кровянистые выделения из половых путей, схваткообразные боли внизу живота.Качественный тест на беременность положительный. Беременность желанная.

Анамнез: наследственность не отягощена. Соматически здорова. Менструации с 12 лет, установились сразу, через 28 дней, по 5 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация началась 2 месяца назад. Половая жизнь с 18 лет, не в браке. Контрацепцию не использует. Настоящая беременность третья, две предыдущие закончились искусственными абортамина сроке 8 и 9 недель без осложнений. Гинекологических заболеваний не отмечает.

Объективно: правильного телосложения. Рост — 170 см, вес — 60 кг. Кожные покровы бледные, чистые. Пульс — 76 ударов в минуту, ритмичный. АД — 100/70 мм рт.ст. Температура — 36,5 °С. Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание в норме.

Гинекологический статус: наружные половые органы сформированы правильно. Влагалище свободное. Шейка укорочена, наружный зев пропускает 2 см, в зеве — сгустки крови, части плодного яйца. Матка увеличена до 6 недель беременности, мягковатая, безболезненная, придатки не увеличены, область их безболезненная. Выделения кровянистые, обильные.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Определите диагностическую и лечебную тактику.

3. Оцените результаты микроскопии и бакпосева содержимого из влагалища: лейкоциты — 5 в поле зрения, «ключевые» клетки, мобилункус, лептотрикс, гарднереллы(106 КОЕ/л).

4. Оцените результаты общего анализа крови: Нв— 100 г/л, эритроциты — 3 × 1012/л, лейкоциты — 11 × 109/л, п — 6, с — 60, л — 0, м — 3, СОЭ —25 мм/час.

5. Оцените результаты гистологического исследования соскоба из полости матки: элементы плодного яйца, серозно-гнойный децидуит.

6. Поставьте клинический диагноз после проведения дополнительных методов исследования.

7. Назовите наиболее вероятную причину выкидыша у данной пациентки.

8. Определите выбор препарата для антибактериальной терапии.

9. Назовите клиническую классификацию прерывания беременности ранних сроков.

10. Укажите причины выкидыша.

ОТВЕТ

1. Аборт в ходу на сроке беременности 6 недель.

2. Общеклиническое и биохимическое обследование в экстренном порядке, выскабливание стенок полости матки в экстренном порядке. В последующем – контрольное УЗИ органов малого таза, комплекс методов диагностики генитальной инфекции, амбулаторно – обследование, направление на исключение генетических, эндокринных, иммунологических причин самопроизвольных абортов.

3. Бактериальный вагиноз.

4. Анемия легкой степени; результаты могут соответствовать подострому течению воспаления.

5. Прервавшаяся маточная беременность, гнойное воспаление децидуальной оболочки.

6. Неполный аборт на сроке беременности 6 недель. Острый децидуит. Бактериальный вагиноз. Анемия легкой степени.

7. Бактериальный вагиноз.

8. Препараты группы метронидазола (метрогил, трихопол)

9. Угрожающий выкидыш, начавшийся выкидыш, аборт в ходу, неполный аборт, полный аборт, неразвивающаяся беременность.

10. – генетические нарушения у эмбриона/плода;

- врожденные аномалии развития женских половых органов

- органическая патология половых органов (миома матки, эндометриоз)

- истмико-цервикальная недостаточность

- эндокринные нарушения (гипофункция яичников, заболевания щитовидной железы, сахарный диабет, ожирение)

- соматические заболевания

- воспалительные заболевания органов малого таза, ИППП

- иммунные нарушения (АФС)

- неблагоприятные экологические условия проживания

- профессиональные вредности

- другие (высокая физическая. Психологическая нагрузка во время беременности, травмы, табакокурение, употребление алкоголя.

Ситуационная задача по общественному здоровью и здравоохранению№ 100

Стоматолог работает на сдельной оплате труда в частной клинике «32 зуба», базирующейся при инфекционной больнице. При норме выработки за 6-часовую смену 25 условных единиц трудоемкости в день тарифная расценка равна 200,6 руб. в час. За месяц (25 рабочих дней) выработано фактически 780 УЕТ Доплата за вредные условия труда — 15,0 % к тарифной ставке. Территориальный коэффициент — 15,0 %.

Вопросы:

1. Рассчитайте тарифную расценку с учетом вредных условий труда.

2. Рассчитайте сдельную расценку.

3. Рассчитайте месячную заработную плату без территориального коэффициента.

4. Рассчитайте фактическую месячную заработную плату.

5. В чем достоинства и недостатки сдельной формы оплаты труда в сравнении с повременной формой?

ОТВЕТ

1. тарифная расценка 200,6 процент за вред 15, составляем пропорцию 200,6 – 100%, х-115%, х=230

2. сдельная расценка =часовая тарифная ставка х на нормативную трудоемкость (норма времени )= 230 х 6 часов =1380

3. 780/25 х 230 = 7126

4.7126 – 100%, х-115 , х = 8252,4