_{НЕТ БИЛЕТОВ: 6,40,42,48,49,51,54,57,64,65,67,70,71,76,81,82,84,85,86,87,89-94, 96,97,98.}

БИЛЕТ 1

Ситуационная задача по внутренним болезням № 1

Больная А., 19 лет, студентка. На момент осмотра врачом-терапевтом в поликлинике предъявляет жалобы на повышение температуры тела до 37,8°С, одышку при обычной ходьбе, учащенное сердцебиение. Также отмечает умеренной интенсивности боль, припухлость и ограничение подвижности преходящего характера в области коленных и голеностопных суставов.

Анамнез заболевания. 4 недели назад перенесла ангину, антибактериальные препараты не принимала, повышенную температуру снижала парацетамолом. Через 2 недели появились интенсивные боли, припухлость и ограничение подвижности в области коленных и голеностопных суставов «летучего» характера, повторно повысилась температура тела до 37,8 °С. На фоне приема диклофенака 100 мг в сутки «суставные» проявления несколько уменьшились, но в течение последней недели отметила появление одышки при ходьбе, ощущение сердцебиения.

В анамнезе жизни редкие ангины. Считала себя здоровой, ранее занималась физкультурой без ограничений.

Физикальное обследование: нормостенического телосложения, рост — 166 см, вес — 60 кг. Температура тела — 37,80С. Кожные покровы бледные с кольцевидными бледно-розовыми высыпаниями на туловище и конечностях в области плеч и бедер. Суставы внешне не изменены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД — 16 в мин. Перкуторные границы сердца в норме. Тоны сердца ритмичные, 1 тон на верхушке ослаблен. На верхушке сердца выслушивается систолический шум длительный, дующий; умеренной интенсивности; шум существенно не изменяется при перемене положения тела и фазы дыхания; связан с I тоном и занимает большую часть систолы, проводится в левую подмышечную область. — ЧСС 90 уд в 1 мин. АД 110/76 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул оформленный, без примесей. Печень по Курлову: 9 см × 8 см × 7 см, при пальпации нижний край гладкий, безболезненный. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет.

Лабораторные и инструментальные обследования.

Общий анализ крови: эритроциты — 4,2 × 1012/л, лейкоциты — 9,2 × 109/л, тромбоциты — 180 × 109/л, базофилы — 0 %; эозинофилы — 1 %; палочкоядерные — 10 %; сегментоядерные — 46 %; моноциты — 13 %; лимфоциты — 30 %. СОЭ — 36 мм/ч.

С-реактивный белок — 20 мг/л (N 0–6 мг/л).

В мазке из зева обнаружен ß-гемолитический стрептококк группы А.

Оцените ЭКГ:

Вопросы к задаче № 1:

1. Назовите клинические синдромы, выделите основной синдром.

2. Проведите дифференциальный диагноз (3–5 заболеваний) с учетом выделенного синдрома (синдромов).

3. Сформулируйте клинический диагноз (укажите диагностические критерии для его обоснования).

4. Тактика врача терапевта поликлиники (в том числе показания для госпитализации, какие обследования необходимо назначить перед госпитализацией).

5. Оцените ЭКГ.

6. Медикаментозное лечение данного заболевания (цели лечения, схема этиотропной терапии)

7. Осложнения и исходы при данном заболевании. Показания к хирургическому лечению.

8. В чем заключается первичная профилактика данного заболевания (цель, схемы медикаментозной профилактики)

9. Ведение больной после окончания этиотропной терапии.

10. Диспансеризация. Вторичная профилактика.

ОТВЕТ

1. Основной клинический синдром: систолический шум. Остальные – интоксикационный, артралгия, сердечная недостаточность

2. Дифференциальный диагноз необходимо проводить между:

острой ревматической лихорадкой, в пользу которой свидетельствуют перенесенная 2 недели назад ангина, признаки кардита (одышка, сердцебиение, шумы в сердце), мигрирующий артрит, кольцевидная эритема, ускоренная СОЭ, положительный СРБ, обнаружение ß-гемолитического стрептококка группы А в посеве из зева);

неревматическим миокардитом(возникает в разгар инфекции,хронологическая связь с острой носоглоточной (чаще – вирусной) инфекцией, отсутствие артрита и выраженных артралгий, активный и эмоционально окрашенный характер кардиальных жалоб-кардиалгии,перебои,седцебиение,отсутствиевальвулита,+эхо(гипокинезия),маркеры,сцинтиграфия

инфекционным эндокардитом. Нехарактерен мигрирующий артрит, кольцевидная эритема. Нет других клинических критериев И.Э.: высокой лихорадки, ознобов, петехий, узелков Ослера, поражения почек. Однако для полного исключения диагноза необходимо провести ЭХО-КС (вегетации на клапанах, абсцессы, фистулы) и бакпосев крови на высоте лихорадки;

2. . Развернутый клинический диагноз: Острая ревматическая лихорадка. Кардит. Митральный вальвулит. Ревматический полиартрит. Кольцевидная эритема. ХСН 1,ФК1

Кардит, полиартрит, кольцевидная эритема – большие критерии. Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых критериев в сочетании с данными, подтверждающими предшествовавшую БГСА-инфекцию, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ

4. Для уточнения диагноза необходимо провести перед госпитализацией: ОАК, ОАМ, Биохимический анализ крови (креатинин, общий белок, К+, Na+, АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, глюкоза, СРБ, РФ, АСЛО) серологические исследования - необходимо определить титры:АСЛО, антигиалуронидаза,антидезоксирибонуклеаза В(

инструментальные исследования: ЭКН, ЭХО кг, рентгенография ОГК

5. - На ЭКГ А-В 1ст,неполная БПНПГ( RsR v2),ЧСС 75.

6. Тактика ведения больного, терапия. Цель терапии: эрадикация ß-гемолитического стрептококка группы А., подавление активности процесса, предотвращение формирования порока сердца. госпитализация показана всем больным.

Немедикаментозное лечение: постельный режим 2-3 недели, стол 15, при наличии признаков недостаточности кровообращения - стол 10.

• Медикаментозное лечение: Антибактериальная терапия: бензилпенициллин – взрослым - 1,5-4 млн. ЕД в день внутримышечно (в/м) – каждые 6 часов 10 дней или Амоксициллин- 1.5 г в день в 3 приема 10 дней. Затем переход на Бензатин бензилпенициллин

• При хроническом рецидивирующем ß-гемолитический стрептококк ассоцированном- тонзиллите/фарингите целесообразно проведение курса лечения ингибитор-защищенными пенициллинами- комбинированным препаратом- амоксициллин + клавулоновая кислота: взрослым 1,875г в день в 3 приема 10 дней

При аллергии или непереносимости пенициллинов применяют макролиды: Азитромицин 0,5 г в 1 прием 3дня или Кларитромицин 0,5г в день в 2 приема 10 дней или линкозамиды: Линкомицин 1,5 г в день в 3 приема10 дней или Клиндамицин 0,6 г в день в 4 приема10 дней

Противовоспалительная терапия

*глюкокортикостероиды назначают при 2, 3 степени активности - преднизолон: подросткам-20-30 мг в 1 прием утром после еды до достижения терапевтического эффекта, обычно в течение 2 недель, с последующим снижением дозы (2.5 мг каждые 5-7 дней) вплоть до полной отмены. Общая продолжительность курса лечения- 1.5-2 месяца.

*нестероидные противовоспалительные средства (НПВС: диклофенак150 мг/сутки) в течение всего периода стационарного лечения

*симптоматическое лечение (по показаниям): препараты калия, сердечные гликозиды, мочегонные, антиаритмические препараты и т.д.

*санация хронических очагов инфекции (хронический тонзиллит и др.) преимущественно консервативное лечение.Тонзилэктомия при декомпенсированном хроническом тонзиллите возможно только через 2,5 месяца после начала обострения ревматизма.

7. Осложнения. Формирование клапанного порока сердца, нарушения ритма и проводимости, хроническая сердечная недостаточность.

Показания к хирургическому лечению. При ОРЛ хирургическое лечение не проводится. Оперативное лечение показано при формировании клапанного порока сердца: при формировании митрального стеноза – митральная комиссуротомия при 2-4 стадиях стеноза по Бакулеву-Дамир. При митральной недостаточности проводится протезирование митрального клапана; относительное показание – 2 ф.к. сердечной недостаточности, абсолютное показание – 3-4 ф.к. сердечной недостаточности

8. Профилактика. Первичная профилактика

1.Меры, предусматривающие повышение уровня естественного иммунитета

• Правильное физическое развитие детей и подростков

• Полноценное витаминизированное питание

• Рациональная физкультура и спорт

• Борьба со скученностью в жилищах, школах, профтехучилищах

• Санитарно-гигиенические мероприятия

2. Энергичные мероприятия по борьбе со стрептококковой инфекцией, лечение инфекций верхних дыхательных путей, вызванных стрептококками группы А (тонзиллит, скарлатина):

• бензилпенициллин – взрослым - 1,5-4 млн. ЕД в день внутримышечно (в/м) – каждые 6 часов 10 дней. Затем переход на Бензатин бензилпенициллин

• Амоксициллин- 1.5 г в день в 3 приема 10 дней

• При хроническом рецидивирующем БГСА - тонзиллите/фарингите целесообразно проведение курса лечения ингибитор-защищенными пенициллинами- комбинированным препаратом- амоксициллин + клавулоновая кислота: взрослым 1,875г в день в 3 приема 10 дней

Выявление лиц с факторами риска развития ревматизма:

• наличие ревматизма или ДБСТ, а также врожденной неполноценности соединительной ткани у родственников первой степени родства

• женский пол

• возраст 7-15 лет

• перенесенная острая стрептококовая инфекция и частые носоглоточные инфекции.

9. :По окончании этиотропного лечения начинается этап вторичной профилактики. Все больные, перенесшие ОРЛ, подлежат диспансерному наблюдению в поликлинике. Необходим, как минимум, ежегодный контроль показателей воспалительной активности, выраженности клапанной патологии сердца и состояния гемодинамики.

10. Вторичная профилактика заключается в регулярном введении пенициллина пролонгированного действия для больных ОРЛ без кардита (полиартрит, хорея) – 5 лет или до достижения 18-летнего возраста по принципу «что дольше», для больных с кардитом без порока 10 лет или до достижения 25-летнего возраста по принципу «что дольше», для больных со сформировавшимся ревматическим пороком сердца - пожизненно - Бензатин бензилпенициллин.: взрослым - 2,4 млн ЕД в/м раз в 3 недели или бицилин – 1 2,4 млн.Ед. 1 раз в 7 дней. бензилпенициллин – экстенциллин, ретарпен.

Ситуационная задача по хирургическим болезням № 1

Больной, 36 лет, обратился с жалобами на внезапно появившиеся резкие боли в правой половине живота, иррадиирущие в пах и правую поясничную область.

Заболел 2 часа назад. Раньше подобных болей никогда не было. Боли сопровождались однократной рвотой. Больной беспокоен, мечется.

Температура при поступлении 37,5ºС. Пульс 100 уд/мин. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот напряжен в правой половине, резко болезненный, не участвует в акте дыхания, симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен. Симптом «поколачивания» справа резко положительный.

Лейкоцитов в крови 14x109/л. В моче следы белка, удельный вес 1018, свежих эритроцитов 8-10 в поле зрения, выщелоченные эритроциты 1-2, лейкоциты 10-12 в поле зрения, клетки плоского эпителия в большом количестве.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз.

2. Какие симптомы подтверждают Ваш диагноз.

3. Дифференциальная диагностика.

4. Методы диагностики.

5. Какое лечение показано: консервативное или оперативное.

6. Если оперативное, то какая операция: экстренная, срочная, плановая.

7. Если экстренная операция, то какая.

8. Нужен ли второй этап операции.

ОТВЕТ

1.Острый аппендицит, ретроцекальное ретроперитонеальное расположение червеобразного отростка

2.внезапно появившиеся резкие боли в правой половине живота, иррадиирущие в пах и правую поясничную область Боли сопровождались однократной рвотой. Больной беспокоен, мечется. (и т.п. перечисслить симптомы все)

3. МКБ (поченая колика)- Почечная колика, протекающая с рефлекторным напряже­нием брюшных мышц и болями в правой подвздошной области, отличается от острого аппендицита тем, что часто не дает повы­шения температуры, интоксикации и изменений со стороны крови., ЖКБ (острый холецистит) везде - раньше не было таких болей, нет анамнеза подходящих заболевнаий

4. ОАК, ОАМ, УЗИ, рентгенография, при необходимости - лапароскопия

5. оперативное, предоперационной подготовкой

6.эксренное

7. аппендектомия

8.

Ситуационная задача по акушерству и гинекологии № 1

Больная 36 лет. Жалобы на скудные кровянистые выделения из половых путей, ноющие боли внизу живота. Последняя менструация началась 10 дней назад после задержки на 5 дней. Была скудной, продолжалась 4 дня.

В анамнезе 1 роды, 2 медицинских аборта. Гинекологические заболевания —хронический двусторонний сальпингоофорит в течение 6 лет. От беременности не предохраняется, не беременеет 6 лет.

Состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски. Пульс — 76 ударов в минуту, ритмичный. АД . 110/70 мм рт. ст. Температура тела 36,6 ºС. Язык влажный. Живот мягкий, слабо болезненный в гипогастрии. Симптомов раздражения брюшины нет.

Гинекологический статус: влагалище свободное. Шейка матки чистая, наружный зев закрыт. Матка чуть больше нормальной величины, мягковатая, безболезненная. Слева придатки не пальпируются, область их при пальпации безболезненная. Справа в области придатков определяется образование размерами 4 × 5 см, тестоватой консистенции, болезненное. Пальпация заднего свода влагалища болезненная. Выделения кровянистые, темные, скудные.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования в экстренном порядке.

3. Проведите дифференциальный диагноз. С какими заболеваниями следует дифференцировать данную патологию?

4. Перечислите методы исследования, которые позволяют уточнить диагноз.

5. Оцените результат исследования сыворотки крови на βХГЧ: 500 мМЕ/мл.

6. Оцените результаты УЗИ органов малого таза: матка размерами 66 × 70 × 50мм, эндометрий 22 мм, плодное яйцо в полости матки не определяется. Справа в проекции придатков — полостное образование 4 × 3 cм, в малом тазу — небольшое количество свободной жидкости.

7. Больной проведена пункция брюшной полости через задний свод влагалища. Получена темная, не сворачивающаяся жидкая кровь. Какова ваша тактика?

8. Поставьте клинический диагноз.

9. Перечислите виды операций при трубной беременности.

10. Какой объем операции целесообразно провести у данной больной?

ОТВЕТ

1. Подозрение на правостороннюю трубную беременность, прервавшуюся по типу трубного аборта.

2. Определение группы крови и Rh - фактора; общий анализ крови; общий анализ мочи; бактериоскопия мазков из цервикального канала, биохимические анализы крови; ЭКГ, осмотр терапевта.

3. Начавшийся маточный аборт ранних сроков;

   • хронический эндометрит, правосторонний сальпингоофорит с нарушением менструального цикла;

   • дисфункциональное маточное кровотечение;

   • аденомиоз;

   • миома матки с нарушением питания узла;

   • опухоль яичника /перекрут/.

4. Определение уровня ХГЧ сыворотки крови, УЗИ органов малого таза; пункция брюшной полости через задний свод влагалища, аспирационная биопсия эндометрия, лапароскопия.

5. Свидетельствует о наличии беременности малого срока.

6. Матка несколько больше нормы, маточной беременности нет, эндометрий утолщен, децидуально трансформирован, в виде полостного образования может визуализироваться плодное яйцо или киста яичника, свободная жидкость может свидетельствовать о наличии крови.

7. Положительная – темная несворачивающаяся кровь; сомнительная – яркая алая кровь, или кровь свернулась; отрицательная – серозная жидкость. Оперативное лечение.

8. Правосторонняя трубная беременность, прервавшаяся по типу трубного аборта. хронический двусторонний сальпингоофорит

9. Сальпинготомия, сальпингоктомия

10. Лапороскопическая сальпингоэктомия

Ситуационная задача по фтизиатрии № 1

Мужчина Т., 52 года, госпитализирован в стационар ПТД с жалобами на кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышку при незначительной физической нагрузке, слабость, повышение температуры тела до 37,5°С, отеки на нижних конечностях.

В анамнезе: 15 лет тому назад, во время нахождения в заключении, перенес диссеминированный туберкулез легких. Лечился 4 мес. После освобождения неоднократно лечился в тубдиспансере короткими курсами 2-4 мес., выписывался за нарушение режима или уходил самовольно из стационара.

При осмотре: больной пониженного питания, кожные покровы серые, цианоз губ. Концевые фаланги пальцев в виде «барабанных палочек», ногти в форме «часовых стекол». Набухшие шейные вены. Запавшие над- и подключичные пространства. Перкуторно в нижних отделах легких звук с коробочным оттенком. При аускультации: в верхних отделах на фоне жестковатого дыхания разнокалиберные сухие и влажные хрипы; дыхание в нижних отделах ослабленное, влажные крупно- и среднепузырчатые хрипы. ЧДД 26 в минуту. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, акцент II тона над легочной артерией слева. ЧСС 96 в минуту.

ОАК: эр 4,5х1012/л, Hb 140 г/л, Л.10,2х109/л, э 1%, п/я 10%, с 61%, лф 30%, м 8%, СОЭ 25 мм/час. ОАМ: с/ж, уд. вес 1005, белок 0,9‰, л 10-12 в п/зр., эр 3-4 в п/зр., цилиндры 1-2 в п/зр., сахар отр.

На рентгенограмме грудной клетки в верхних отделах обоих легких определяются множественные очаги различных размеров высокой интенсивности с четкими контурами на фоне массивного пневмофиброза. На остальном протяжении очаги средней и низкой интенсивности без четких контуров. Корни подтянуты вверх, симптом «плакучей ивы» с обеих сторон. Куполы диафрагмы уплощены, опущены до уровня передних отрезков VIII ребра. Синусы свободны. Сердце вертикально расположено, небольших размеров, сглажена талия по левому контуру за счет выбухания II-III дуг.

Вопросы:

1. О каком заболевании можно думать, учитывая условия задачи.

2. Какой клинический диагноз Вы бы выставили больному.

3. Назовите дифференциально-диагностический ряд.

4. Какие дополнительные обследования необходимо провести больному.

5. Проанализируйте результат общего анализа крови.

6. О каком осложнении, судя по анализу мочи, можно думать.

7. Какое осложнение со стороны сердечно-сосудистой системы обычно сопровождает подобный процесс в легких.

8. Составьте план лечения этого больного.

9. Какое инструментальное обследование необходимо провести пациенту.

10. Ваш прогноз в отношении выздоровления.

ОТВЕТ

1. Хронический диссеминированный туберкулез легких.

2. Хронический диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации,МБТ - осложненный хр. легочным сердцем в фазе декомпенсации и амилоидозом почек

3. Пневмокониоз 2-3 ст, саркоидоз 2-3- ст, бронхо эктатичечская болезнь

4. Исследование мокроты на МБТ, реакция диаскин тест, бронхоскопия

5. Ускоренная СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево. Изменения характерны для активного туберкулеза.

6. Амилоидоз почек.

7. Хроническое легочное сердце.

8. Режим химиотерапии 1 (4 основвных ПТП за исключением стрептомицина до получения лек чувствит), патогенетическая и симптомати терапия

9. бронхоскопия

10. Прогноз в отношении выздоровления сомнителен

БИЛЕТ 2

Ситуационная задача по внутренним болезням № 2

Больная М. 22 лет, студентка. На приеме у врача терапевта в поликлинике по обращению.

Жалобы на повышение температуры — до 38,0 °С в течение 3-х дней, ноющие боли в голеностопных суставах, слабость, потливость, одышку на вдохе при ходьбе обычным шагом, появление к вечеру отечности стоп и тяжести в правом подреберье.

Анамнез заболевания: В детстве часто болела ангиной, в 8-летнем возрасте лечилась с диагнозом «ревматизм», находилась на диспансерном учете. Настоящее обострение связывает с переохлаждением.

Анамнез жизни: В 10-летнем возрасте проведена тонзилэктомия. Не курит. Алкоголь не употребляет. Не замужем, беременности не было.

Физикальное обследование: Астенического телосложения. Рост — 158 см, вес тела — 48 кг. Температура тела — 37,5 °С. Кожа влажная, румянец на щеках, цианоз губ и носогубного треугольника, мраморность кожи конечностей. В легких дыхание везикулярное, в нижних отделах с обеих сторон — ослаблено. ЧД — 18 в минуту. При осмотре грудной клетки верхушечный толчок виден на глаз в 5-м межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, разлитой. При перкуссии левая граница сердца на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, правая — на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя — II межреберье. Тоны сердца ритмичные, на верхушке сердца 1-й тон усилен (хлопающий), определяется дополнительный тон в начале диастолы. Там же выслушивается диастолический убывающий шум с пресистолическим усилением. 2-й тон усилен и расщеплен во 2 межреберье слева от грудины. ЧСС— 92 в 1 мин, пульс на лучевой артерии малый, ритмичный. АД— 110/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, в правом подреберье определяется болезненный край печени, выступающий на 3 см из-под реберного края по правой средне-ключичной линии. Голеностопные суставы отечны, горячие, болезненные. Отеки стоп, нижней трети голеней.

Лабораторные и инструментальные обследования. Общий анализ крови: эритроциты — 4,2 × 1012/л, лейкоциты — 9,2 × 109/л, тромбоциты — 180 × 109/л, базофилы — 0 %; эозинофилы — 1 %; палочкоядерные — 11 %; сегментоядерные — 45 × %; моноциты — 13 %; лимфоциты — 30 %, СОЭ — 36 мм/ч.

С-реактивный белок — 20 мг/л (N 0–6 мг/л).АСЛ-О — 300 Ед/мл (N 0–200 Ед/мл).

В мазке из зева обнаружен ß-гемолитический стрептококк группы А.

Проведена ЭхоКГ: Аортальный клапан — норма. Левое предсердие (передне-задний размер) — 4,2 см (N до 4,0 см). Створки митрального клапана (МК) утолщены с участками повышенной яркости, амплитуда открытия снижена, однонаправленное движение створок, сепарация створок, скорость раннего диастолического прикрытия передней митральной створки снижена, площадь митрального отверстия (планиметрическая) — 1,9 см2 (N 4–6 см2). Хорды МК укорочены. Левый желудочек — конечный диастолический размер — 5,65 см (N до 5,5 см), конечный систолический размер — 4,2 см (N 2,2–4,0 см), фракция выброса — 55 % (норма > 50 %), Правый желудочек (по длинной оси) — 3,6 см (N до 2,05 см), диаметр фиброзного кольца легочной артерии (ЛА) — 2,4 см (N1,0–2,2 см). Створки ЛА тонкие, подвижные. Давление в легочной артерии — 38 мм рт. ст. (N 25 мм рт. ст.). Перикард не изменен. Доплерография: митральный клапан — в диастолу регистрируется патологический турбулентный поток, скорость кровотока — 180 мм/с, градиент давления — 13,8 мм рт. ст.

Вопросы к задаче № 2:

1. Назовите клинические синдромы, выделите основной синдром.

2. Проведите дифференциальный диагноз (3-5 заболеваний) с учетом выделенного синдрома (синдромов).

3. Сформулируйте клинический диагноз (укажите диагностические критерии для его обоснования).

4. Тактика врача терапевта поликлиники (в том числе — показания для госпитализации, какие обследования необходимо назначить перед госпитализацией).

5. Медикаментозное лечение данного заболевания (цели лечения, схема этиотропной терапии).

6. Назовите осложнения и исходы при данном заболевании.

7. Ведение больной после окончания этиотропной терапии. Диспансеризация.

8. В чем заключается первичная профилактика данного заболевания (цель, схемы медикаментозной профилактики).

9. Мероприятия вторичной профилактики (в том числе профилактика инфекционного эндокардита).

10. Показания к хирургическому лечению. Этапы реабилитации после оперативного лечения.

ОТВЕТ 1.Основной клинический синдром – органический шум в проекции МК- стеноз МК(хлопающий 1тон,,тон открытия МК,диастолический шум,акцент и расщепление 2т на ЛА)

Интоксикационный,артрит, сердечная недостаточность

2. Дифференциальный диагноз:

ХРБС ревматический анамнез,связь с инфекцией,характерный клапан,наличие артрита)

Врожденный порок – возраст,анамнез,не характерен артрит

инфекционным эндокардитом. Нехарактерен мигрирующий артрит, Нет других клинических критериев И.Э.: высокой лихорадки, ознобов, петехий, узелков Ослера, поражения почек. Однако для полного исключения диагноза необходимо провести ЭХО-КС (вегетации на клапанах, абсцессы, фистулы) и бакпосев крови на высоте лихорадки;

3.ХРБС.Кардит. Сочетанный митральный порок с преобладанием стеноза 3 степени. Ревматический полиартрит. ХСН II Б, 3 ф.к.

Критерии: митральный стеноз, артрит, наличие В гемолитич стрептококка в мазке, анамнез

4. Госпитализация в ревма отделение,показание: ОРЛ с и без вовлечения клапанного аппарата сердца, повторные атаки ревмокардита, застойная сердечная недостаточность на фоне ревматической болезни сердца, подострая левожелудочковая недостаточност

Общий анализ крови (лейкоцитоз, ускорение СОЭ)

Серологические исследования: титры: антистрептолизин О ,антигиалуронидаза антидезоксирибонуклеаза В (могут быть повышены в 1.5-2 раза), что может служить доказательством этиологической роли ß-гемолитического стрептококка группы А и активности воспалительного процесса в миокарде.

Мазок из зева для выявления стрептококка, наличие последнего может свидетельствовать об остром ревматическом процессе.

Рентгенография грудной клетки в двух проекциях с контрастированием пищевода (можно выявить митральной конфигурации сердца, отклонение пищевода средним радиусом в правом косом положении, увеличение дуги легочной артерии, расширение корней легких).

ЭХО-КГ увеличение размеров камер сердца:ЛП,ЛЖ,ПЖ.Стеноз МК 3 степени.ЛГ.

ЭКГ

5. Требуется госпитализация в ревматологическое отделение.

Терапия: постельный режим 2-3 недели до стихания воспалительных процессов, диета легко усвояемая, обогащенная витаминами и белком, с ограничением соли и углеводов. Этиотропная терапия: бензилпенициллин – взрослым - 1,5-4 млн. ЕД в день внутримышечно (в/м) – каждые 6 часов 10 дней. Затем переход на Бензатин бензилпенициллин длительно в режиме вторичной профилактики. При аллергии к пенициллину - макролиды (макропен, эритромицин) по 150 мг 2 раза в день внутрь.

Патогенетическая терапия: при 2, 3 степени активности – преднизолон 20 мг/сут в течение 2 недель до достижения терапевтического эффекта, затем – нестероидные противо-воспали-тельные препараты. При 1 степени активности – нестероидные противовоспалительные препараты– диклофенак по 25-50 мг 3 раза в день 1,5-2 мес.

Симптоматическая терапия – терапия застойной сердечной недостаточности включает применение петлевых диуретиков под контролем суточного диуреза и коррекцией дозы при необходимости: фуросемид 40 мг утром, блокаторов кальциевых каналов амлодипинового ряда – амлодипин 5 мг/день

6.Осложнения: развитие острой сердечной недостаточности (отек легких); кровохарканье; вторичный инфекционный эндокардит; прогрессирование хронической сердечной недостаточности.

7. По окончании этиотропного лечения начинается этап вторичной профилактики. Все больные, перенесшие ОРЛ, подлежат диспансерному наблюдению в поликлинике. Необходим, как минимум, ежегодный контроль показателей воспалительной активности, выраженности клапанной патологии сердца и состояния гемодинамики.

8. Энергичные мероприятия по борьбе со стрептококковой инфекцией, лечение инфекций верхних дыхательных путей, вызванных стрептококками группы А (тонзиллит, скарлатина):

бензилпенициллин – взрослым - 1,5-4 млн. ЕД в день внутримышечно (в/м) – каждые 6 часов 10 дней. Затем переход на Бензатин бензилпенициллин

Амоксициллин- 1.5 г в день в 3 приема 10 дней

При хроническом рецидивирующем БГСА - тонзиллите/фарингите целесообразно проведение курса лечения ингибитор-защищенными пенициллинами- комбинированным препаратом- амоксициллин + клавулоновая кислота: взрослым 1,875г в день в 3 приема 10 дней

Хирургическое лечение – единственный эффективный способ лечения митрального порока при наличии клинических проявлений, которые уже имеются у данной пациентки. Без операции 2-летняя выживаемость при развитии клинических проявлений не превышает 50%. Показано протезирование митрального клапана после ликвидации воспалительного процесса.

9. Вторичная профилактика заключается в регулярном введении пенициллина пролонгированного действия для больных со сформировавшимся ревматическим пороком сердца - пожизненно - Бензатин бензилпенициллин.: взрослым - 2,4 млн ЕД в/м раз в 3 недели или бицилин – 1 2,4 млн.Ед. 1 раз в 7 дней. бензилпенициллин – экстенциллин, ретарпен. Профилактика инфекционного эндокардита – профилактическое назначение антибиотиков • При манипуляциях на полости рта, пищеводе, дыхательных путях ♦Стандартная схема - взрослым внутрь за 1 ч до процедуры амоксициллин 2 г

10. показанием к операции у больных с митральным стенозом  является уменьшение площади МК  < 1,5 см² и II и более функциональный класс NYHA.

Ситуационная задача по хирургическим болезням № 2

У больной с 35-недельной нормально протекающей беременностью появились умерено выраженные боли в эпигастрии, которые через 2 часа сместились в правую подвздошную область, была однократная рвота желудочным содержимым, температура 37,8 ºС. Язык влажный, обложен белым налетом.

Дно матки пальпируется на 2 поперечных пальца выше пупка. В правой половине живота, определяется при пальпации болезненность, защитное напряжение мышц не выражено. В положении на правом боку боли усиливаются. Симптом «поколачивания» отрицательный.

Лейкоцитов в крови 16x109/л. Нейтрофильный сдвиг влево до 8% палочкоядерных нейтрофилов, лимфоцитов 16%. В моче следы белка, лейкоциты 5-6 в поле зрения.

Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз.

2. Назвать, какие симптомы подтверждают Ваш диагноз, и какие назначить дополнительные исследования.

3. Особенности клинического течения.

4. Дифференциальная диагностика.

5. Дополнительные методы диагностики, а также ожидаемые данные от их применения.

6. Лечение консервативное или оперативное.

7. Если операция, то какая: экстренная, срочная, плановая.

8. Какая операция.

9. Консультация, какого специалиста необходима.

ОТВЕТ

1.Острый аппендицит Беременность 35 недель

2. симтомы с условия задачи, УЗИ ОБП

3. в связи с беременностью локальная болезненность при пальпации живота. После 20 нед беременности слепая кишка с червеобразным отростком смещается вверх и кзади растущей маткой, а в конце беременности аппендикс может быть ближе к правой почке и желчному пузырю. Со второй половины беременности болевые ощущения менее выражены, отсутствует напряжение прямых мышц живота в ответ на пальпацию, слабо выражены симптомы раздражения брюшины, что связано с растяжением передней брюшной стенки у беременной; может отсутствовать выраженный лейкоцитоз

4. с МКБ, аппендикулярным инфильтратом, почечной коликой

5. лабораторное обследование, УЗИ брюшной полости, при необходимости – лапароскопия

6. оперативное

7. экстренное

8. аппендэктомия. При неосложненном остром аппендиците и при сроках беременности до 34 недель целесообразно выполнять операцию через расширенный доступ по Волковичу — Дьяконову и пролонгировать беременность до наступления срочных родов. При осложненном остром аппендиците и при сроках беременности 35 и более недель оправданным является срединная лапаротомия с одновременным родоразрешением путем кесарева сечения и выполнения аппендэктомии.

9.гинеколога

Ситуационная задача по акушерству и гинекологии № 2

Больная 38 лет. Доставлена в гинекологическое отделение с жалобами на ноющие боли внизу живота, гноевидные выделения из половых путей , ознобы, повышение температуры тела до 38,5 °C. Заболела сразу после менструации. В анамнезе 2 родов. Контрацепция: ВМС — 6 лет.

Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы сухие, бледные. Язык суховат, обложен белым налетом. Пульс — 110 ударов в минуту, ритмичный. АД — 110/70 мм рт. ст. Температура тела — 38 °С. Живот участвует в акте дыхания, напряжен в гипогастрии, при пальпации здесь же — положительный симптом Щеткина.

Гинекологический статус: влагалище свободное. Шейка матки чистая, наружный зев закрыт. Матка чуть больше нормальной величины, мягковатая, резко болезненная при пальпации и движении за шейку матки. Придатки пропальпировать не удается из-за резкой болезненности данной области и напряжения мышц передней брюшной стенки. Своды свободные, резко болезненные. Выделения гноевидные.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Составьте план дополнительных исследований, необходимых для уточнения диагноза.

3. Оцените результаты общего анализа крови: лейкоциты — 12,4 × 109/л, э —5, п — 22, с —60, л — 10, м — 3, CОЭ — 42 мм/час, Нb — 108 г/л.

4. Оцените результаты УЗИ органов малого таза: матка размерами 66 × 66 × 50 мм, эндометрий — 9 мм. Справа в проекции придатков — полостное образование 6 × 6 × 4 cм, с толстыми стенками, малоподвижное относительно стенки матки при компрессии датчиком. Слева — яичник 5 × 5см, интимно прилежит к стенке матки. В малом тазу — небольшое количество свободной жидкости.

5. Оцените результаты определения С-реактивного белка: «+++».

6. Установить клинический диагноз.

7. Перечислить факторы риска данной патологии.

8. Укажите показания для лапароскопии.

9. Определите лечебную тактику в данном случае.

10. Перечислите реабилитационные мероприятия при хронических воспалительных заболеваниях малого таза.

ОТВЕТ

1. Острый эндометрит, двусторонний сальпингоофорит, пельвиоперитонит на фоне ВМС, возможно, специфической этиологоии.

2. Общие анализы крови и мочи, биохимические анализы крови, острофазовые реакции, бактериоскопию и бак. посев из цервикального канала, влагалища, обследование на ИППП, УЗИ органов малого таза.

3. Лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево, лимфопения, эозинофилия, ускорение СОЭ, снижение гемоглобина/анемия легкой степени, выраженный воспалительный процесс/.

4. Тубоовориальное образование справо, перитониальный выпот

5. Активное воспаление

6. Острый эндометрит, двусторонний сальпингоофорит, пельвиоперитонит на фоне ВМС, возможно, специфической этиологоии.

7. бесплодие, спаечный процесс, сепсис

8. Лапароскопия показана при отсутствии эффекта от комплексной консервативной терапии в течение 24-48 часов.

9. Удаление ВМС, комплексное лечение соответствующее 1 этапу, антибактериальная, инфузионная, симптоматическая терапия. Возможные комбинации антибиотиков парентерально 3-4 дня:

   • полусинтетические пенициллины+аминогликозиды+нитроимидазолы;

   • цефалоспорины+аминогликозиды+нитроимидазолы.

   • При лечении эндометрита целесообразно проведение гистероскопии с промыванием полости матки антисептическими растворами

   • Пункция гнойных тубоовариальных образований через задний свод влагалища

10. – коррекция биоценоза кишечника и влагалища;

- иммунокоррекция;

- физиолечение;

- гинекологический массаж;

- психотерапия;

- коррекция гормональной функции яичников.

Ситуационная задача по инфекционным болезням № 2

К больной С., 17 лет, вызвана реанимационная бригада скорой помощи. Заболевание началось накануне остро с озноба, головной боли, повышения температуры до 40 °С, затем на нижних конечностях, в меньшей степени на туловище, появились обильные высыпания в виде экхимозов.

Объективно: больная в сознании, бледная, обильная геморрагическая сыпь по всему телу, Т — 37 °С, ЧСС — 126 уд/мин., АД — 70/50 мм рт. ст. Слабо положительны менингеальные знаки.

Вопросы:

1. Обоснуйте развернутый диагноз.

2. Назовите вероятный возбудитель заболевания.

3. Назовите возможные причины летального исхода при этом заболевании.

4. Назовите источник инфекции при данном заболевании.

5. Назовите механизм и путь передачи инфекции.

6. Какие методы лабораторной диагностики могут подтвердить этиологию заболевания?

7. Назначьте план обследования больного.

8. Назначьте этиотропную терапию.

9. Основные направления патогенетической терапии&

10. Опишите сыпь в виде экхимозов.

1. ОТВЕТ Менингококковая инфекция, менингококцемия, гнойный менингит, гипертоксическое течение, инфекционно-токсический шок II стадии.

2. Менингококк.

3. ИТШ.

4. Больной человек, бактерионоситель.

5. Аэрогенный механизм, воздушно-капельный путь

6. Бактериоскопия и бак. посев ликвора, бак. посев крови, бак. посев слизи из носоглотки, серологические исследования.

7. Общий анализ крови, общий анализ мочи, исследование ликвора, бак. посевы ликвора, крови, смывов из носоглотки, бактериоскопия ликвора.

8. Левомицетина-сукцинат в/в до 50-100 мг/кг массы тела в сутки.

9. Противошоковая терапия: реополиглюкин, ГКС, свежезамороженная плазма, гепарин.

10. Крупные, звездчатые геморрагические элементы.

БИЛЕТ 3

Ситуационная задача по внутренним болезням № 3

Больной С., 65 лет, служащий. На приеме у врача-терапевта в связи с проведением диспансеризации прикрепленного населения.

Жалобы на одышку и головокружение, которые возникают при обычной ходьбе.

Анамнез заболевания. Данные симптомы появились около 1 года назад. В связи с вышеуказанными жалобами отметил постепенное снижение толерантности к физической нагрузке. В течение последних 3 лет при профилактических осмотрах были указания на наличие шума в сердце. Также в течение 10 лет выявляется повышенное содержание холестерина в анализах крови. Назначенную врачом липидснижающую терапию не принимал.

Анамнез жизни. Ангины, боли в суставах отрицает. Служил в армии. Курит сигареты много лет, 1 пачка/сутки. Алкоголь не употребляет.

Физикальное обследование: Нормостенического телосложения. Рост 174 см, вес тела 76 кг. В легких дыхание везикулярное, ЧДД 18 в мин. Верхушечный толчок разлитой, приподнимающийся на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. При перкуссии левая граница сердца на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, правая — на 0,5 см кнаружи от правого края грудины, верхняя — III межреберье. Тоны сердца ритмичные. При аускультации I и II тоны ослаблены. Над всеми аускультативными точками выслушивается грубый систолический шум, который имеет характер «крещендо-декрещендо», занимает всю систолу с эпицентром во втором межреберье справа от грудины. Шум проводится на сосуды шеи, в яремную и надключичную ямки. ЧСС 52 в мин, АД — 118/90 мм рт. ст. Пульс на лучевой артерии 52 в минуту, малого наполнения (по типу pulsus tardus et parvus). Пульсация артерий стоп удовлетворительная, симметричная. Живот мягкий, безболезненный. Печень по Курлову 9 см × 8 см × 7 см. Отеков нет.

Оцените ЭКГ:

Вопросы к задаче № 3:

1. Назовите клинические синдромы, укажите ведущий синдром.

2. Проведите дифференциальный диагноз с учетом выделенного синдрома (ов).

3. Сформулируйте клинический диагноз.

4. Дополнительное (обязательное) обследование, ожидаемые результаты. Опишите ЭКГ.

5. Тактика врача-терапевта. Показания для госпитализации.

6. Медикаментозное лечение. Есть ли показания для назначения статинов?

7. Показания для хирургического лечения. Является ли возраст противопоказанием?

8. Ведение пациента после оперативного лечения (этапы реабилитации после оперативного лечения). Диспансеризация.

9. Первичная профилактика данного заболевания. Укажите факторы риска данного заболевания.

10. Осложнения после хирургического лечения. Мероприятия вторичной профилактики (в том числе после протезирования клапана сердца).

ОТВЕТ

1.Основной клинический синдром - систолический шум. Сердечная недостаточность

2.Дифференциальный диагноз.

- Систолический шум характерен для митральной недостаточности и аортального стеноза.

- Наиболее частой причиной развития митральной недостаточности является ревматизм. Шум при недостаточности митрального клапана чаще равномерный по громкости с эпицентром на верхушке сердца, проводится в подмышечную впадину, тембр его различный – мягкий, дующий или грубый. Одновременно выслушивается ослабление 1 тона на верхушке сердца, может быть акцент и расщепление 2 тона на легочной артерии.

- Причины развития аортального стеноза – дегенеративный аортальный стеноз, атеросклеротическое поражение, ревматический аортальный стеноз. В пользу аортального стеноза - систолический шум на аорте (2 межреберье справа от грудины) с проведением на сосуды шеи, в яремную и надключичную ямки.

3. Аортальный стеноз. Синильный АС.ХСН 1,ФК2.Атеросклероз аорты,гиперХС тяжелой степени.ожирение 1.

4.Дополнительные обследования:

- В биохимическом анализе – повышение уровня холестерина

- Рентгенография грудной клетки в двух проекциях с контрастированием пищевода. Выявляется характерная для аортального стеноза кардиомегалия (кардиоторакальный индекс > 50 %), форма сердца в виде «башмачка» или «утюга», может быть постстенотическое расширение аорты, кальцификация аортального клапана, признаки застоя в легких. Р-графия в 2-х проекциях позволяет исключить другие пороки сердца.

- ЭХО-КГ. Определяют наличие утолщенных, нередко кальцифицированных аортальных клапанов с ограничением их подвижности, аномального врожденного двухстворчатого аортального клапана, определяют площадь аортального отверстия и скорость трансклапанного кровотока, что необходимо для оценки степени аортального стеноза.

- Коронароангиография данному больному показана по двум причинам: 1. наличие типичной стенокардии, причиной которой может быть не только аортальный стеноз и 2. на КАГ необходимо направлять всех больных с аортальным стенозом в возрасте старше 35 лет, которым планируется хирургическое вмешательство на аортальном клапане. Данному больному показано хирургическое лечение ИБС и проведение КАГ необходимо и по возрастному признаку (возраст пациента 55 лет) для исключения патологии коронарных сосудов.

- Описание ЭКГ. На ЭКГ имеются признаки гипертрофии миокарда левого желудочка: увеличение амплитуды з. R в левых грудных отведениях, з. S в правых грудных отведениях (R_V6 + S_V1 > 36 мм), депрессия сегмента ST выпуклостью вверх с переходом в отрицательный неравносторонний Т в V₅, V_6.

5. Госпитализация в кардиологическое отделение

6. Медикаментозное лечение. Специфическое медикаментозное лечение отсутствует. Проводимое лечение направлено на стабилизацию гемодинамики с помощью инотропных и диуретических препаратов. Проводят коррекцию нарушения КЩР и дыхательной недостаточности. При аортальном стенозе периферические вазодилататоры, нитраты, блокаторы кальциевых каналов, бета-адреноблокаторы, сердечные гликозиды могут вызвать серьезные осложнения, поэтому их применяют с особой осторожностью. При наличии стенокардии применяют бета-блокаторы и нитраты, хотя переносимость нитратов может быть очень плохой. Следует избегать назначения бета-блокаторов при отсутствии стенокардии у больных с выраженной сердечной недостаточностью. Для профилактики прогрессирования аортального стеноза больным с кальцификацией аортального клапана показаны статины. (но в клин рекомендациях Применение статинов не рекомендуется для замедления прогрессирования АС)

7.Показания к хирургическому лечению. Хирургическое лечение – единственный эффективный способ лечения аортального стеноза. Показания к операции: при бессимптомно протекающем заболевании: ГСД между ЛЖ и аортой более 50 мм рт ст, либо площадь аортального отверстия менее 0,7 см² (в норме его площадь у взрослых 2,5-3,5 см²); при наличии клинических проявлений – стенокардия, обмороки, признаки сердечной недостаточности. Без операции 2-летняя выживаемость при развитии клинических проявлений не превышает 50%. У Взрослых пациентов с тяжелым, симптомным, кальцинированным АС ПАК является единственным эффективным лечением.

8. После протезирования АК рекомендуется пожизненное наблюдение врачакардиолога. Первое обследование рекомендуется провести не позже чем через 6-12 недель после операции. Обследование включает: 1. Эхокардиография 2. Электрокардиограмма 3. Рентгенография 4. Клинический анализ крови 5. Биохимический анализ крови 6. Определение МНО  После первичного послеоперационного обследования пациент должен наблюдаться и обследоваться повторно через 6 и 12 месяцев и затем ежегодно при неосложненном клиническом течении.

9. врожденные аномалии, ревматизм,возраст, болезни почек

10. Осложнения. Прогрессирующий стеноз, внезапная смерть, обмороки, стенокардия, сердечная недостаточность, гемолитическая анемия, инфекционный эндокардит.В настоящее время не существует каких-либо профилактических мер, которые бы могли замедлить прогрессирование сужения устья аорты у больных с бессимптомным аортальным стенозом. Одной из возможных вмешательств – назначение статинов при атеросклерозе.(тоже не оправдана) Необходимо предоставить пациентам полную информацию о факторах риска атеросклероза, а также следует предпринять меры по их устранению или коррекции. Пациентам с аортальным стенозом необходимо проводить антибактериальную терапию для профилактики инфекционного эндокардита, при проведении стоматологических и других инвазивных процедур. Лекарственная терапия направлена на профилактику осложнений заболеваний и включает антибиотикопрофилактику инфекционного эндокардита и повторных ревматических атак. Пациентам, которым имплантирован механический клапан, рекомендуется прием варфарина** пожизненно под контролем международного нормализованного отношения (МНО) для профилактики тромбоэмболических осложнений

Ситуационная задача по хирургическим болезням № 3

У больной Б., 59 лет, 4 дня назад появились боли в эпигастральной области, независящие от приема пищи, которые затем сместились в правую подвздошную область. Дважды была рвота, температура повышалась до 37,5 ºC. Больная принимала тетрациклин и анальгин и обратилась к врачу только на 4-й день заболевания в связи с продолжающимися болями.

Состояние больной удовлетворительное. Температура 37,4 ºС., пульс 88 ударов в мин., язык влажный, обложен белым налетом. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, мягкий. В правой подвздошной области пальпируется образование размером 12x8 см., плотноэластической консистенции, неподвижное, с четкими границами, умеренно болезненное. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Лейкоцитов в крови 11x109/л, нейтрофильный сдвиг влево до 9 палочкоядерных нейтрофилов, лимфоциптопения.

Вопросы:

1. Предварительный диагноз?

2. Какие объективные и лабораторные данные подтверждают Ваш диагноз?

3. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести?

4. Дифференциальная диагностика

5. Какое лечение показано: консервативное или оперативное?

6. Если консервативное, назначьте лечение

7. Когда показано оперативное лечение?

8. Какие осложнения после операции?

9. Рекомендации при выписке

ОТВЕТ

1. у больной, вероятнее всего аппендикулярный инфильтрат полный.

2. перечислите признаки

3. пальцевое ректальное или вагинальное обследование, УЗИ брюшной полости, лапароскопия.

4. с опухолью слепой кишки, инвагинацией, туберкулезом и актиномикозом.

5. в связи с отсутствием признаков абсцедирования, показано консервативное лечение

6. местно – холод, праентерально – антибиотики широкого спектра действия и НПВС

7. операция показана только при развитии клинических признаков абсцедирования инфильтрата и прорыва абсцесса в свободную брюшную полость.рылхый инфильтрат – аппендэктомия, плотный – не проводится, тампонирование

8. ранняя спаечная кишечная непроходимость, кишечный свищ.

Ситуационная задача по акушерству и гинекологии № 3

Больная 30 лет. Жалобы на периодические тянущие боли внизу живота. Менструации с 13 лет, регулярные, через 28 дней по 3 дня, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 18 лет, в браке. В анамнезе 1 роды без осложнений. Контрацепция: ВМС — 6 лет. После удаления ВМС — бесплодие в течение 3 лет.

Гинекологический статус: влагалище свободное. Шейка матки чистая, наружный зев закрыт. Матка нормальной величины, плотная, подвижная, безболезненная при пальпации. Придатки безболезненные, малоподвижные, яичники не увеличены, маточные трубы тяжистые. Своды свободные. Выделения светлые, слизистые.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Составьте план дополнительных исследований, необходимых для уточнения диагноза.

3. Оцените результаты общего анализа крови: лейкоциты — 4,5 × 109/л, э —5, п — 1, с —76, л — 21, м — 2, CОЭ —10 мм/час, Нb — 128 г/л.

4. Оцените результаты аспирационной биопсии эндометрия, выполненной на 8-й день менструального цикла: эндометрий соответствует фазе пролиферации. В строме — обильная лимфоцитарная и плазмоклеточная инфильтрация, единичные сегментоядерные гранулоциты, очаговый фиброз стромы.

5. Оцените результаты микроскопического исследования отделяемого из влагалища: L — 5–7 в поле зрения, гонококки и трихомонады не обнаружены, флора — палочки. При ПЦР диагностике в цервикальном канале обнаружены хламидии, не обнаружены ВПГ1, 2, ЦМВ. Микробиологическое исследование отделяемого влагалища: роста микрофлоры нет; уреаплазмы не обнаружены.

6. Оцените результаты УЗИ органов малого таза на 20-й день цикла: матка размерами 56 × 42 × 50 мм, эндометрий — 12 мм, соответствует фазе секреции, левый яичник 32 × 30 мм, визуализируется 5 фолликулов от 3 до 8 мм, правый яичник 34 × 30 мм, в нем — желтое тело.

7. Поставьте клинический диагноз.

8. Cоставьте план лечения.

9. Укажите контрольные исследования, необходимые для оценки эффективности лечения.

10. Составьте план обследования для исключения трубно-перитонеального бесплодия.

ОТВЕТ

1. Хронический эндометрит. Вторичное бесплодие.

2. Бактериоскопия, бак.посев содержимого цервикального канала и полости матки, обследование на ИППП, аспирационная биопсия эндометрия, УЗИ органов малого таза.

3. Норма

4. Хронический эндометрит

5. Хламидиоз

6. ?

7. Хламидийный хронический эндометрит, вторичное бесплодие

8. Цефтриаксон 250 мг вм однократно+ Доксициклин 100 мг 2 р в сутки 14-21 день

Одновременно с антимикробными средствами – рассасывающая ферментная терапия: Лонгидаза лиофилизат 1раз в 3 дня, 5 в/м или п/к инъекций на курс. • Затем - поддерживающая, восстановительная терапия: Лонгидаза суппозитории 1раз в 3 дня, курс 10 – 20 суппозиториев вагинально или ректально

НПВС

Полиоксидоний 12 мг ректально

физиолечение

Установление излеченности хламидийной инфекции на основании методов амплификации РНК (NASBA) проводится через 14 дней после окончания лечения, на основании методов амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в реальном времени) – не ранее, чем через месяц после окончания лечения. бактериоскопия, бак.посев, АБЭ

9. – метросальпингография

- исследование спермограммы мужа

- исследование гормонов крови

- исследование уровня антиспермальных антител

Ситуационная задача по нервным болезням № 3

Больной 28 лет. 2 года назад впервые заметил, что обеими руками не различает горячее и холодное. Были безболезненные ожоги на кистях. В течение последнего года обратил внимание на похудание мышц кистей, неловкость при выполнении мелких точных движений пальцами.

В неврологическом статусе синдром Клода — Бернара — Горнера, атрофия межкостных мышц обеих кистей, больше справа, сухожильные и периостальные рефлексы на руках не вызываются. Коленные и ахилловы рефлексы высокие. Брюшные рефлексы снижены. Выпадение болевой и температурной чувствительности на обеих руках. Глубокая чувствительность сохранена. Ногтевые фаланги утолщены, ногти тусклые, ломкие, кожа сухая. Следы ожогов на руках. Сколиоз грудного отдела позвоночника.

Вопросы:

1. Где локализуется патологический очаг?

2. Каков клинический диагноз?

3. Что такое дизрафический статус?

4. Возможно ли поражение головного мозга (и каких его отделов) при этом заболевании?

5. Лечение.

ОТВЕТ 1.Патологический очаг локализуется преимущественно в сером веществе спинного мозга на уровне шейного утолщения С5 – D1 сегмента, частично белое вещество, а именно пирамидные пути, на этом же уровне.

2. Сирингомиелия, смешанная форма, шейно-грудная локализация. Стадия начальной гидромиелии.

3. Дизрафический статус относится к дизэмбриогенезу. Нарушается закладка медуллярной трубки с нарушением образования шва между краями нервной пластинки (медуллярной), что приводит к нарушению формирования скелета: нарушение соотношения лицевого и мозгового черепа, лобные бугры, расщелины губы и нёба, синдактилии, килевидная грудь и т.д.

4. Страдают ядра черепных нервов бульбарные, тройничный лицевой нерв с возникновением соответствующей симптоматики; гипоталамо-гипофизарные структуры с нарушением углеводного, белкового обменов, возникновением парциальной акромегалии.

5. Радикальных методов не существует.

-рентгенотерапия для остановки разрастания глии;

-пластическая операция при аномалии закладки желудочков головного мозга;

-опорожнение спинальных кист;

-симптоматическая терапия – вазоактивные препараты (трентал, кавинтон), улучшающие метаболизм – актовегин, витамины гр.В, биостимуляторы сероводородные, радоновые ванны.

БИЛЕТ 4

Ситуационная задача по внутренним болезням № 4

Больная К., 62 года, учитель. В поликлинике на приеме у врача-терапевта предъявляет жалобы на головную боль, головокружение, повышение артериального давления (при самоконтроле) до 190/110 мм рт. ст. Ухудшение самочувствия в течение 2-х дней, связывает с повышенной психо-эмоциональной нагрузкой.

Анамнез заболевания. Отмечает повышение артериального давления в течение 18 лет, регулярно не контролировала. Принимала индап 2,5 мг и эналаприл 10 мг ежедневно, а при значительном повышении артериального давления –—дополнительно каптоприл 25 мг. «Обычные» цифры АД — 140/90–94 мм рт. ст. В течение последних 4-х месяцев эпизоды артериальной гипертензии стали возникать чаще, до 1–2 раз в неделю.

Анамнез жизни. Было две беременности, во время которых повышение артериального давления не отмечалось. Менопауза 12 лет. Алкоголь употребляет редко — по 200 мл сухого вина. Не курит. Наследственность: у матери с 40 лет была артериальная гипертензия, в возрасте 69 лет она умерла от инсульта.

Физикальное обследование. Состояние удовлетворительное, рост 156 см, вес 78 кг. Окружность талии 92 см. Кожные покровы нормальной влажности. Отеков нет. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в минуту. Левая граница сердца — на 1,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, усилен 2-й тон во II межреберье справа, шумов нет. ЧСС 80 уд/минуту, АД (D= S) 190/114 мм рт. ст. Пульсация на артериях стоп симметричная. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Размеры печеночной тупости по Курлову:10 см × 9см × 7см.

Результаты ЭхоКГ: левое предсердие — 4,2 см (норма менее 3,8 см). Фракция выброса — 65 % (норма более 50 %). Индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) —56 г/м2,7 (норма менее 47 г/м2,7).

Проведен контроль ЭКГ:

Вопросы к задаче № 5:

1. Назовите клинический синдром.

2. Дифференциальный диагноз с учетом выделенного синдрома.

3. Сформулируйте клинический диагноз с указанием стадии заболевания и риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО).

4. Дополнительное обследование. Дайте оценку ЭКГ и ЭхоКГ.

5. Медикаментозное лечение данного заболевания (целевое АД, схема лечения). В случае комбинированного лечения, обоснуйте выбор препаратов.

6. Есть ли показания для назначения статина и аспирина.

7. О каком неотложном состоянии идет речь (обоснуйте ответ).

8. Тактика врача терапевта поликлиники при данном неотложном состоянии (показания для госпитализации, лечение неотложного состояния — алгоритм оказания помощи).

9. Диспансерное наблюдение данной пациентки (в том числе цель, количество визитов, кратность обследования).

ОТВЕТ

1. У больной ведущий синдром артериальной гипертензии.

2. Дифференциальная диагностика проводится между первичной (эссенциальной) и вторичной артериальной гипертензией. Для первичной (эссенциальной) АГ характерно стабильное повышение АД вследствие нарушения деятельности систем, регулирующих нормальный уровень АД. Первичная причина повышения АД отсутствует. Имеется связь АГ с экзогенными и эмоциональными факторами.

При вторичной АГ повышение артериальное давления обусловлено заболеваниями, сопровождающимися АГ- стойкой повышение,часто резистентное: заболеваниями почек(отеки,мочевой синдром,дизурия,шум в проекции почечных артенрий и тд), синдромом Конна, феохромоцитомой(гол боль,тахикардия,потливость,тремор,кризы), синдромом или болезнью Иценко-Кушинга(ожирение,стрии,гормональные нарушения,стероидный диабет,язвы), коарктация аорты, лекарственной АГ.

В анамнезе заболевания у больной имеется наследственная предрасположенность к повышению АД, характерная для эссенциальной АГ. По представленным в задаче данным симптомов заболеваний, сопровождающихся вторичной АГ, нет.

3. Окончательный диагноз: Гипертоническая болезнь II стадии, степень АГ III. Гипертрофия миокарда левого желудочка, Отягощенная наследственность, ожирение 1 степени. риск 4 (очень высокий).

4. Необходимо сделать следующие исследования для уточнения диагноза:

- общий анализ крови и мочи;

- содержание в плазме крови глюкозы (натощак);

- содержание в сыворотке крови общего холестерина, холестерина липопротеидов высокой плотности, креатинина, мочевой кислоты, калия;

- ЭКГ в динамике;

- исследование сосудов глазного дна;

- эхокардиография;

- рентгенография органов грудной клетки;

- УЗИ почек, надпочечников;

- УЗИ брахиоцефальных и почечных артерий;

- СРБ в сыворотке крови;

- анализ мочи на бактериурию, количественная оценка протеинурии.

Заключение по ЭХОКГ: уплотнение стенок аорты. Незначительная дилатация левого предсердия. Симметричная гипертрофия миокарда левого желудочка. Митрально – папиллярная дисфункция с регургитацией 1 степени. Сократительная способность миокарда сохранена.

Заключение по ЭКГ: синусовый ритм. R1>R2>R3, S3-19 мм, R4-18 мм, RV5 + SV1 > 35 мм. гипертрофия миокарда левого желудочка.

5. Медикаментозное лечение: Необходимо добиваться постепенного снижения АД до целевых уровней. В данном случае рекомендуется назначение комбинированной терапии с постепенным подбором дозы для достижения целевых уровней АД (менее 140/100). Рекомендуется прием пролонгированных препаратов.

Оптимальным вариантом будет комбинация ингибитора ангиотензинпревращающего фермента в сочетании с тиазидоподобными диуретиками: престариум 4 мг вечером и арифон – ретард 1,5 мг утром, возможно назначение энап HL, энап H, индап + эналоприл и т.д.. В случае непереносимости или появления побочных явлений (кашель) начать лечение бета-блокаторами (конкор, небилет, метопролол) и антагонистами кальция (амлодипин, нормодипин, норвакс).

6. да, показано, тк высокий риск

7. гипертонический криз

8. госпитализация в отделение неотложной кардиологии или ПИТ, показания к экстренно госпитализации

• гипертонический криз, не купирующийся на догоспитальном этапе; • гипертонический криз при феохромоцитоме; врачам рекомендуется обеспечить быстрое, но не более чем на 25% от исходных значений, снижение АД за первые 2 часа от момента поступления в стационар. Вв введение препаратов

9. Больные артериальной гипертонией наблюдаются участковым врачом-терапевтом, врачом общей практики и врачом-кардиологом поликлиники или кардиологического диспансера. Больные АГ с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений наблюдаются врачом-кардиологом 4 раза в год (интервалы между визитами к врачу-кардиологу не должны превышать 3 месяца). 

хирургия Больной А., 50 лет, находился на лечении в общетерапевтическом отделении по поводу тяжелой формы нижнедолевой пневмонии слева.

Ответы к ситуационной задаче № 4

1. У больного имеется динамическая (конкретно – паралитическая) кишечная непроходимость.

2. Это осложнение возникает вследствие нижнедолевой левосторонней пневмонии и усугубляет ее течение.

3. Необходима дифференциальная диагностика с другими формами острой кишечной непроходимости, и в первую очередь – с обтурационной и странгуляционной.

4. Ультрасонография, ФГС, ФКС, проба Напалкова.

5. -6. В первую очередь необходима скорейшая консервативная ликвидация пареза кишечника:

a. Медикаментозная стимуляция

b. Паранефральные новокаиновые блокады

c. Введение зонда в желудок и газоотводной трубки в толстую кишку

d. Электростимуляция кишечника

e. Гипербарическая оксигенация

f. Массаж живота, ЛФК

6. -8.Оперативное лечение – это крайняя мера. Смысл операции – ликвидация воздуха и токсичного содержимого желудочно-кишечного тракта с возможной интубацией тонкого кишечника.

Больная 17 лет доставлена в гинекологическое отделение с жалобами на интенсивные «тукающие» боли внизу живота слева, ознобы, повышение температуры тела до 38ºС. Заболела сразу после менструации, больна в течение 2-х недель. Половая жизнь вне брака.

Объективно: Кожные покровы бледные, сухие. Язык суховат, обложен белым налетом. Пульс – 100 уд/мин, ритмичный. АД-100/80 мм рт.ст., температура 37,8ºС. Живот участвует в акте дыхания, мягкий, болезненный при пальпации в гипогастрии. Симптомов раздражения брюшины нет.

Бимануальное исследование: матка смешена вправо, нормальной величины, безболезненная. В области левых придатков – резко болезненное напряженное образование разнородной консистенции размерами 10х12х8см. Выделения из цервикального канала гноевидные.

Общий анализ крови – Лейкоциты-10,0х10⁹ /л, Э- 5, П- 10, С- 55, Л- 25, М- 5, СОЭ – 60 мм/час. СРБ+++. Общий белок – 50 г/л.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. План доп обследований

3. Оцените результаты общего анализа крови

4. О чем говорит СРБ

5. Механизм развития гипопротеинэмии

6. Клин диагноз

7. этиология

8. лечебная тактика

9. оббьем операции

10. Какие реабилитационные мероприятия необходимо проводить в женской консультации?

ОТВЕТ

1. Острый эндометрит, двусторонний сальпингит. Левостороннее гнойное ТОВО с угрозой перфорации в брюшную полость.

2. ОАК, ОАМ, биохимические анализы крови, ВИЧ, группа крови и Rh – принадлежность, бактериоскопия мазков из цервикального канала, ЭКГ, консультация терапевта, УЗИ.

3. Лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево, резко ускоренная СОЭ.

4. Восполительный процесс активный

5. Гнойное воспаление, потеря белков? Почечная недостаточность?

6. Острый эндометрит, двусторонний сальпингит. Левостороннее гнойное ТОВО с угрозой перфорации в брюшную полость.

7. Половая жизнь вне брака и ИППП. Возмона специфическая этиология

8. Оперативное лечение в экстренном порядке после предоперационной подготовки в течение 1,5 – 2-х часов. Антибактериальная терапия: цефалоспорины+аминогликозиды+нитроимидазолы. Дезинтоксикационная терапия.

9. Аднексэктомия слева, тубэктомия справа, дренирование брюшной полости.

10. Физиолечение, иммуностимуляция, психотерапия, коррекция гормональной функции яичников, биоценоза кишечника и влагалища.

ОЗО

На начло года проживало 195000 чел

На конец года 190000 чел

Родилось живыми 2080

Мертворожденные 18

Умерло 2900

В тч детей до 1 года 53

Умерло в теч 1 недели 12

В предыдущем году родилось 2400

1. Показатель родждаемости

2. Показатель смертности

3. Младенческая смертность

4. Перинатальная смертность

5. Естесвенный прирост населения

ОТВЕТ 1. Среднеговая числ населения= 195000+ 190000 /2=192500

Рождаемость = родилось живыми/ среднегод числ *1000=10,8 на 1000

2.смертность умерло/ среднего числ *1000=15 на 1000

3. младенческая смертность – число умерших до 1 года/ число живорожденных *1000=53/2080*1000=25,4 на 1000

4. перинатальная смертность число мертворожденных+ умершие в 1 неделю/родившиеся живыми и мертвыми * 1000=18+12/1098 *1000=14 высокий

5. естественный прирост число родившихся-число умерших 2080-2900=-820 или 10,8-15=-4,2 отрицательный прирост

БИЛЕТ 5

Ситуационная задача по внутренним болезням № 5

Больная К., 62 года, учитель. В поликлинике на приеме у врача-терапевта предъявляет жалобы на головную боль, головокружение, повышение артериального давления (при самоконтроле) до 190/110 мм рт. ст. Ухудшение самочувствия в течение 2-х дней, связывает с повышенной психо-эмоциональной нагрузкой.

Анамнез заболевания. Отмечает повышение артериального давления в течение 18 лет, регулярно не контролировала. Принимала индап 2,5 мг и эналаприл 10 мг ежедневно, а при значительном повышении артериального давления –—дополнительно каптоприл 25 мг. «Обычные» цифры АД — 140/90–94 мм рт. ст. В течение последних 4-х месяцев эпизоды артериальной гипертензии стали возникать чаще, до 1–2 раз в неделю.

Анамнез жизни. Было две беременности, во время которых повышение артериального давления не отмечалось. Менопауза 12 лет. Алкоголь употребляет редко — по 200 мл сухого вина. Не курит. Наследственность: у матери с 40 лет была артериальная гипертензия, в возрасте 69 лет она умерла от инсульта.

Физикальное обследование. Состояние удовлетворительное, рост 156 см, вес 78 кг. Окружность талии 92 см. Кожные покровы нормальной влажности. Отеков нет. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в минуту. Левая граница сердца — на 1,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, усилен 2-й тон во II межреберье справа, шумов нет. ЧСС 80 уд/минуту, АД (D= S) 190/114 мм рт. ст. Пульсация на артериях стоп симметричная. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Размеры печеночной тупости по Курлову:10 см × 9см × 7см.

Результаты ЭхоКГ: левое предсердие — 4,2 см (норма менее 3,8 см). Фракция выброса — 65 % (норма более 50 %). Индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) —56 г/м2,7 (норма менее 47 г/м2,7).

Проведен контроль ЭКГ:

Вопросы к задаче № 5:

1. Назовите клинический синдром.

2. Дифференциальный диагноз с учетом выделенного синдрома.

3. Сформулируйте клинический диагноз с указанием стадии заболевания и риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО).

4. Дополнительное обследование. Дайте оценку ЭКГ и ЭхоКГ.

5. Медикаментозное лечение данного заболевания (целевое АД, схема лечения). В случае комбинированного лечения, обоснуйте выбор препаратов.

6. Есть ли показания для назначения статина и аспирина.

7. О каком неотложном состоянии идет речь (обоснуйте ответ).

8. Тактика врача терапевта поликлиники при данном неотложном состоянии (показания для госпитализации, лечение неотложного состояния — алгоритм оказания помощи).

9. Диспансерное наблюдение данной пациентки (в том числе цель, количество визитов, кратность обследования).

ОТВЕТ

1. У больной ведущий синдром артериальной гипертензии.

2. Дифференциальная диагностика проводится между первичной (эссенциальной) и вторичной артериальной гипертензией. Для первичной (эссенциальной) АГ характерно стабильное повышение АД вследствие нарушения деятельности систем, регулирующих нормальный уровень АД. Первичная причина повышения АД отсутствует. Имеется связь АГ с экзогенными и эмоциональными факторами.

При вторичной АГ повышение артериальное давления обусловлено заболеваниями, сопровождающимися АГ- стойкой повышение,часто резистентное: заболеваниями почек(отеки,мочевой синдром,дизурия,шум в проекции почечных артенрий и тд), синдромом Конна, феохромоцитомой(гол боль,тахикардия,потливость,тремор,кризы), синдромом или болезнью Иценко-Кушинга(ожирение,стрии,гормональные нарушения,стероидный диабет,язвы), коарктация аорты, лекарственной АГ.

В анамнезе заболевания у больной имеется наследственная предрасположенность к повышению АД, характерная для эссенциальной АГ. По представленным в задаче данным симптомов заболеваний, сопровождающихся вторичной АГ, нет.

3. Окончательный диагноз: Гипертоническая болезнь II стадии, степень АГ III. Гипертрофия миокарда левого желудочка, Отягощенная наследственность, ожирение 1 степени. риск 4 (очень высокий).

4. Необходимо сделать следующие исследования для уточнения диагноза:

- общий анализ крови и мочи;

- содержание в плазме крови глюкозы (натощак);

- содержание в сыворотке крови общего холестерина, холестерина липопротеидов высокой плотности, креатинина, мочевой кислоты, калия;

- ЭКГ в динамике;

- исследование сосудов глазного дна;

- эхокардиография;

- рентгенография органов грудной клетки;

- УЗИ почек, надпочечников;

- УЗИ брахиоцефальных и почечных артерий;

- СРБ в сыворотке крови;

- анализ мочи на бактериурию, количественная оценка протеинурии.

Заключение по ЭХОКГ: уплотнение стенок аорты. Незначительная дилатация левого предсердия. Симметричная гипертрофия миокарда левого желудочка. Митрально – папиллярная дисфункция с регургитацией 1 степени. Сократительная способность миокарда сохранена.

Заключение по ЭКГ: синусовый ритм. R1>R2>R3, S3-19 мм, R4-18 мм, RV5 + SV1 > 35 мм. гипертрофия миокарда левого желудочка.

5. Медикаментозное лечение: Необходимо добиваться постепенного снижения АД до целевых уровней. В данном случае рекомендуется назначение комбинированной терапии с постепенным подбором дозы для достижения целевых уровней АД (менее 140/100). Рекомендуется прием пролонгированных препаратов.

Оптимальным вариантом будет комбинация ингибитора ангиотензинпревращающего фермента в сочетании с тиазидоподобными диуретиками: престариум 4 мг вечером и арифон – ретард 1,5 мг утром, возможно назначение энап HL, энап H, индап + эналоприл и т.д.. В случае непереносимости или появления побочных явлений (кашель) начать лечение бета-блокаторами (конкор, небилет, метопролол) и антагонистами кальция (амлодипин, нормодипин, норвакс).

6. да, показано, тк высокий риск

7. гипертонический криз

8. госпитализация в отделение неотложной кардиологии или ПИТ, показания к экстренно госпитализации

• гипертонический криз, не купирующийся на догоспитальном этапе; • гипертонический криз при феохромоцитоме; врачам рекомендуется обеспечить быстрое, но не более чем на 25% от исходных значений, снижение АД за первые 2 часа от момента поступления в стационар. Вв введение препаратов

9. Больные артериальной гипертонией наблюдаются участковым врачом-терапевтом, врачом общей практики и врачом-кардиологом поликлиники или кардиологического диспансера. Больные АГ с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений наблюдаются врачом-кардиологом 4 раза в год (интервалы между визитами к врачу-кардиологу не должны превышать 3 месяца). 

Ситуационная задача по хирургическим болезням № 5

Больной, 64 лет, поступил в экстренном порядке с жалобами на схваткообразные боли в животе со «светлыми промежутками», вздутие живота, рвоту застойным содержимым, задержку газов и стула. Из анамнеза известно, что подобные жалобы появились 4 часа назад. Пациент доставлен в приемный покой машиной скорой помощи.

При поступлении состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые обычного цвета, сухие. Пульс 110 ударов в минуту, слабого наполнения. А/Д-130/90 мм рт.ст.

Живот вздут, в акте дыхания участвует. При пальпации живот мягкий, определяется умеренная болезненность в левой половине живота, при толчкообразном сотрясении выслушивается шум плеска. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Аускультативно и визуально перистальтика усиленная.

При ректальном исследовании - ампула пуста и расширена, нависания передней стенки прямой кишки нет, тонус сфинктера заднего прохода отсутствует.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Что может быть причиной заболевания, уровень обструкции?

3. Какие лабораторные исследования следует провести больному?

4. Какие инструментальные методы исследования следует провести больному для уточнения диагноза?

5. Какие наиболее характерные клинические проявления и симптомы Вы отметили?

6. Перечислите наиболее вероятные осложнения при этом заболевании.

7. Определите характер лечения: консервативное или оперативное.

8. Назовите наиболее вероятный характер операции.

9. Какие возможны осложнения в ближайшем послеоперационном периоде.

Ответ

1. Механическая тонкокишечная непроходимость

2. копростазом, энтероколитом

3. общеклинические / общий анализ крови, мочи, функциональные пробы печени/

4. обзорную рентгенографию, пассаж бария по кишечнику, УЗИ брюшной полости

5. ассиметрия живота, симптом «плеска», видимая перистальтика на глаз, симптом Обуховской больницы

6. развитие обезвоживания, электролитных нарушений, перитонита, полиорганной недостаточности

7. оперативное

8. в зависимости от операционных находок – удаление опухоли, наложение обходного анастомоза

9. полиорганная недостаточность, перитонит, нагноение послеоперационной раны

Ситуационная задача по акушерству и гинекологии № 5

Больная 48 лет, страдает гипертонической болезнью II стадии, сахарным диабетом 2-го типа. Поступила в гинекологическое отделение с маточным кровотечением, после задержки менструации на 7 дней. Менструации с 14 лет, ранее регулярные, через 28 дней, по 4–5 дн., умеренные, безболезненные. Впервые год назад, после 10 дней задержки менструации было обильное маточное кровотечение. Произведено выскабливание слизистой оболочки матки. Результат гистологического исследования — гиперплазия эндометрия без атипии. В течение 6 мес. принимала норколут с 16-го по 25-й день МЦ по 5 мг. Результат аспирационной биопсии эндометрия через 6 месяцев — гиперплазия эндометрия без атипии. Затем 5 мес. получала 17–ОПК по 250 мг 2 раза в неделю, в/мышечно. Поступила в гинекологическое отделение с маточным кровотечением

Объективно: рост — 160 см, вес —108 кг. Кожные покровы бледные, пульс — 92 уд. в минуту, АД — 150/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

Гинекологический статус. Влагалище свободное, шейка чистая, зев закрыт. Матка нормальных размеров, плотная, безболезненная. Придатки не пальпируются, область их при пальпации безболезненная. Выделения — кровянистые, обильные.

Результаты общего анализа крови: лейкоциты — 4,5 × 109/л, э — 5, п — 1, с —76, л — 21, м — 2, CОЭ — 10 мм/час, Нb — 102 г/л.

УЗИ органов малого таза: матка размерами 62 × 42 × 50 мм, полость матки не расширена, эндометрий толщиной 20 мм, контур не деформирован. Размер левого яичника — 34 × 20 мм, размер правого яичника — 28 × 32 мм, содержат 6–8 фолликулов диаметром 7 мм.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Перечислите методы исследования, которые необходимо провести в экстренном порядке.

3. Укажите причины гиперплазии эндометрия у данной больной.

4. Оцените результаты УЗИ органов малого таза у данной больной.

5. Определите круг заболеваний для дифференциального диагноза аномальных маточных кровотечений.

6. Оцените результат гистологического исследования соскоба эндометрия: атипическая гиперплазия эндометрия.

7. К какой группе препаратов относятся норколут, дидрогестерон?

8. Поставьте заключительный диагноз.

9. Определите лечебную тактику и укажите предполагаемый объем операции.

10. Была ли возможность профилактики гиперплазии эндометрия у данной пациентки?

ОТВЕТ

1. Кровотечение в пременопаузе. Рецидивирующая железисто – кистозная гиперплазия эндометрия. Гипертоническая болезнь II ст. Ожирение Ш ст. Сахарный диабет П тип.

2. Группа крови оак, Гистероскопия + РДВ.

3. Гиперэстрогения на фоне метолического синдрома.

4. Гиперплазия эндометрия, кистозное изменение яичников.

5. – злокачественные опухоли тела и шейки матки;

- гормонпродуцирующие опухоли яичников;

- фибромиома матки;

- аденомиоз;

- гиперпластические процессы эндометрия /в том числе атипическая гиперплазия/.

6. Предрак эндометрия.

7. гестаген

8. Кровотечение в пременопаузе. Атипическая железисто – кистозная гиперплазия эндометрия. Анемия легкой степени. Гипертоническая болезнь II ст. Ожирение III ст.

9. Оперативное лечение.

Экстирпация матки с придатками. В качестве альтернативы: аблация эндометрия, криодеструкция эндометрия. С учетом экстрагенитальной патологии - риск анестиологического пособия.

10. КОКИ?

Ситуационная задача по фтизиатрии № 5

Мужчина П., 24 лет обратился в поликлинику с жалобами на тянущие боли в правой половине грудной клетки, сухой кашель, повышение температуры до 38 °C, слабость.

Считает себя больным в течение месяца, когда впервые после переохлаждения появились указанные симптомы. Лечился домашними средствами. Состояние не улучшалось. Туберкулёзный контакт отрицает. Последняя ФОГ год назад — на дообследование не вызывали.

При обследовании: правая половина грудной клетки несколько отстает в акте дыхания, а при перкуссии определяется притупление перкуторного звука в нижних отделах. При аускультации здесь же дыхание не прослушивается. ЧДД — 20 в минуту. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, акцент II тона над легочной артерией слева. ЧСС — 86 в минуту.

ОАК: эр. — 3,8 × 1012/л, Hb — 130 г/л, Л. — 11,7 × 109/л, э. — 2 %, п/я — 10 %, с/я — 67 %, лф. — 13 %, м. — 8 %, СОЭ — 40 мм/час. ОАМ: с/ж, уд. вес — 1012, белка нет, сахар отр., р-ия кислая, л. — 1–2 в п/зр., эп. пл. — 1–2 в п/зр.

На обзорной рентгенограмме грудной клетки в нижних отделах справа определяется интенсивное, гомогенное затемнение с косой верхней границей от уровня переднего отрезка IV ребра до диафрагмы. Небольшое смещение средостения влево.

Больной направлен в легочно-хирургическое отделение областного туберкулезного диспансера, где ему произведена торакоскопия с биопсией плевры. При этом эвакуировано около 2 литров плевральной жидкости соломенно-желтого цвета. Визуально париетальная плевра инъецирована, с наложением фибрина и мелкими, белесоватыми бугорками. Гистологически обнаружены гранулемы с казеозным некрозом, окруженные валом эпителиоидных клеток, среди которых встречаются клетки Лангханса и фуксинофильные палочки.

Вопросы:

1. О каком заболевании можно думать по условию задачи?

2. Выполнен ли врачом в поликлинике минимум обследования на туберкулез?

3. Каков дифференциально-диагностический ряд?

4. Проанализируйте характерные изменения в общем анализе крови.

5. Правильно ли больной сразу направлен в легочно-хирургическое отделение?

6. Правильна ли тактика хирурга?

7. Какую природу заболевания подтверждает гистологическая картина?

8. Каков клинический диагноз у данного больного?

9. Составьте план лечения данного больного.

10. Определите прогноз в отношении выздоровления.

Ответ

1. Правосторонний плеврит.

2. Нет, не исследована мокрота на МБТ, не сделана р. Манту.. диаскин

3. Туберкулезный, неспецифический, опухолевый плеврит., СН, ПН

4. Умеренный лейкоцитоз, сдвиг влево и относительная лимфопения характерны для туб. этиологии заболевания.

5. Да

6. Да

7. Туберкулезная природа заболевания.

8. Туберкулезный правосторонний экссудативный плеврит, МБТ -

9. В противотуберкулезном стационаре 1 режим., возможно, короткий курс преднизолона.

10. Прогноз благоприятен.

БИЛЕТ 6 ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ

Ситуационная задача по внутренним болезням №6

Больной С., 20 лет, студент, обратился на прием к участковому терапевту в поликлинике с жалобами на головную боль, головокружение, повышение артериального давления до 180/110 мм рт.ст., ощущение сердцебиение, колющие и ноющие боли в прекардиальной области.

Анамнез заболевания: Повышение артериального давления отмечает в течение 4 лет, выявлено при профосмотре. Максимальное АД 180/120 мм рт.ст. Регулярно АД не контролировал, не лечился. К врачам не обращался. В течение последнего времени снизилась толерантность к физической нагрузке, появились вышеперечисленные жалобы. Из вредных привычек – курит в течение 5 лет, около 10 – 15 сигарет в день. Наследственность по заболеваниям сердца не отягощена, родители живы и здоровы.

Объективно: Состояние удовлетворительное, вес 62 кг, рост 173 см. Отмечается диспропорция мышечной системы верхнего и нижнего пояса: мышцы верхнего пояса гипертрофированы при относительно менее развитых мышцах нижних конечностей. Видимое дрожание над выемкой грудины, усиленная пульсация сосудов шеи и межреберных артерий. Тоны сердца ритмичные, выслушивается систолический шум во 2 межреберье справа от грудины и в межлопаточной области. ЧСС 86 уд/минуту. Пульс – 86 уд/минуту. АД D = S 160/100 мм рт. ст. Пульсация на лучевых артериях сохранена, пульсация на артериях стоп ослаблена. АД на нижних конечностях 130/80 м рт.ст. Дыхание везикулярное, ЧД – 18 в минуту. Живот мягкий, безболезнен во всех отделах. Размеры печеночной тупости по Курлову-9см,8см,7см. Симптом поколачивания отрицательный с 2-х сторон.

ЭХОКГ: Внутренний диаметр клапанного кольца аорты – 2,8 см, (норма менее 4 см) Сужение аорты в области перешейка до 1,8 см. Аортальный клапан – створки тонкие, в систолу в виде «коробочки». В диастолу – сомкнуты, не смещены. Левое предсердие (переднее – задний размер) - 3,8 см (норма менее 4,см). Левый желудочек – конечный диастолический размер – 4,9 см (норма менее 5.6см), конечный систолический размер – 3,8 см. (норма менее 4 см), фракция выброса – 65% (норма более 45%), толщина задней стенки левого желудочка – 1,4 см. (норма менее 1,1 см), межжелудочковая перегородка – 1,4 см. (норма менее 1,1 см). Движение правильное. Правый желудочек Дд (по длинной оси) – 2, 6 см. (норма менее 3,0 см), диаметр фиброзного кольца легочной артерии - 2,4 см. (норма менее 2,8 см) Створки легочной артерии тонкие, подвижные. Индекс массы миокарда левого желудочка равен 146г\м² (норма менее 123 г\м²)

Допплерографическое исследование аортального клапана: в диастолу регистрируется поток регургитации 1ст. Брюшная аорта: сужен просвет, имеется коллатеральный кровоток.

ЭКГ прилагается.

Вопросы к задаче:

1.Выделите ведущий клинический синдром у данного больного.

2.Проведите дифференциальный диагноз по выделенному синдрому с выделением общих и отличительных признаков.

3.Какой предварительный диагноз можно поставить в данной ситуации.

4. Какие обследования необходимо назначить для уточнения диагноза? Оцените ЭКГ и ЭХОКГ.

5. Сформулируйте окончательный диагноз с использованием современной классификации.

6. Тактика ведения больного.

7. Режим, диета, принципы медикаментозной терапии.

8. Осложнения при данном заболевании.

9. Трудовая экспертиза. Прогноз.

Эталон ответа к задаче № 6

1. Ведущий клинический синдром - артериальной гипертензии.

2. Дифференциальный диагноз синдрома артериальной гипертензии. Наличие клинических признаков вторичной АГ в виде бессимптомного течения болезни при регистрации высоких цифр АД, снижения АД на нижних конечностях, систолического шума справа от грудины, других признаков у больного имеется заболевание, которое могло бы бать причиной АГ.+ эхо

При феохромоцитоме характерны симпатоадреналовые кризы, нейрофиброматоз кожи, отсутствующие у пациента. Внешний вид, особенности костно-мышечной системы не характерны для больного с синдромом Иценко-Кушинга. Шумы при аускультации брюшного отдела аорты, характерные для вазоренальной АГ, у больного не выявлены. В то же время имеющиеся признаки являются характерными для коарктации аорты.

3. Предварительный диагноз: Коарктация аорты. Вторичная артериальная гипертензия II стадии, III степени, риск 3.

4. Дополнительные обследования: общий анализ крови и мочи; СРБ в сыворотке крови; анализ мочи на бактериурию; количественная оценка протеинурии; содержание в плазме крови глюкозы (натощак); содержание в сыворотке крови общего холестерина, холестерина липопротеидов высокой плотности, креатинина, мочевой кислоты, калия;

ЭКГ: ритм синусовый, R1>R2>R3, S3-19 мм, R4-18 мм (признаки гипертрофии ЛЖ); исследование глазного дна; ЭХОКГ: гипертрофия стенок ЛЖ; аортография; рентгенография органов грудной клетки; УЗИ почек, надпочечников; УЗИ брахиоцефальных и почечных артерий; рентгенография грудной клетки, УЗИ, КТ и аортография.

5. Диагноз: Коарктация аорты в области перешейка. Вторичная артериальная гипертензия 2ст, АГ 3 ст. глж. Риск 4 (очень высокий).

6. В отделении сердечно-сосудистой хирургии пациенту необходимо проведение баллонной ангиопластики, восстановления полной проходимости аорты медикаментозное лечение не оказывает эффекта. После устранения коарктации больные подлежат динамическому наблюдению с контролем АД каждые 6 – 12 месяцев, возможно развитие АГ в послеоперационном периоде (парадоксальная АГ, резидуальная АГ).

7. Немедикаментозные методы в себя включают: отказ от курения, нормализацию ИМТ до 20 – 25 кг/м² , снижение потребления алкогольных напитков менее 30 г алкоголя в стуки у мужчин и 20 г/ сутки у женщин. Увеличение ФН - регулярные аэробные (динамические) ФН по 30-40 мин.не менее 4 раз в неделю, снижение потребления поваренной соли до 5 г/сутки, изменение режима питания с увеличением потреб-ления растительной пищи, уменьшением потребления жиров, увеличение в рационе овощей, фруктов, зерновых, молочных продуктов, содержащих калий, кальций и магний. Показано назначение медикаментов с применением пролонгированных ингибиторов АПФ, диуретиков, антагонистов кальция: моноприл 20 мг утром, арифон-ретард 1.5 мг днем, норваск 5 мг вечером.

8. Поражение органов-мишеней (ретинопатия, ГЛЖ, нефропатия). Осложнения АГ - гипертонический криз, транзиторные ишемические атаки, ишемический или геморрагический инсульт, гипертоническая энцефалопатия, в том числе нарушение когнитивной функции; ишемическая болезнь сердца (инфаркт миокарда, стенокардия, безболевая ишемия), хроническая сердечная недостаточность, гипертоническая нефропатия, хроническая почечная недостаточность, заболевания сосудов (расслаивающая аневризма аорты, перемежающая хромота), ретинопатия 3 – 4 ст. (кровоизлияния и экссудаты, отек диска зрительного нерва).

9. Прогноз ближайший и отдаленный благоприятный при выполнении оперативного лечения или баллонной ангиопластики. Временная нетрудоспособность до 30 дней.

В данном случае после коррекции врожденного порока трудоспособность больного должна быть восстановлена полностью. Контроль АД с продолжением гипотензивной терапии по показаниям.

Больной 32 лет поступил в экстренном порядке с болями на боли по всему животу. Из анамнеза известно,

Ответ к ситуационной задаче № 6

1. прободная язва 12п. кишки

2. острым панкреатитом, печеночной коликой, острым инфарктом миокарда

3. общеклинические / общий анализ крови, мочи, функциональные пробы печени/

4. обзорную рентгенографию, УЗИ брюшной полости

5. отсутствие печеночной тупости, перитонеальные симптомы, отсутствие перистальтики

6. развитие обезвоживания, электролитных нарушений, перитонита, полиорганной недостаточности

7. оперативное

8. ушивание перфоративного отверстия, резекция желудка

9. полиорганная недостаточность, перитонит, нагноение послеоперационной раны

З А Д А Ч А № 6

Больная 20 лет. Последняя менструация 2 недели назад. Жалобы на резкие боли внизу живота, головокружение Заболела внезапно 1 час назад. Бледная. Пульс – 100 уд/мин. АД – 100/60 мм.рт.ст. Температура тела нормальная. Живот мягкий, болезненный в гипогастрии, здесь же – слабо положительный симптом Щеткина.

Гинекологический статус: Влагалище свободное, шейка матки чистая, движения за шейку болезненны. Наружный зев закрыт. Матка и правые придатки без особенностей. Слева в области придатков болезненное образование 4х4 см. Задний свод нависает, пальпация его болезненна. Выделения светлые.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какое обследование необходимо провести в экстренном порядке?

3. В какую фазу менструального цикла чаще происходит апоплексия яичника. Каковы причины апоплексии яичника?

4. Оцените результаты пункции брюшной полости через задний свод влагалища: получено свободно 20 мл жидкой темной крови.

5. Какова лечебная тактика?

6. Каков оперативный доступ и объем оперативного вмешательства?

7. Какие формы апоплексии яичника вы знаете?

8. Какие реабилитационные мероприятия необходимо проводить в условиях женской консультации? Контрацепция?

9. С какими заболеваниями надо проводить дифференциальный диагноз у данной больной?

10. Прогноз в отношении репродуктивного здоровья?

Эталон ответа к задаче № 6

1. Апоплексия левого яичника, смешанная форма.

2. ОАК, ОАМ, биохимические анализы крови, ВИЧ, группа крови и Rh – фактор, бактериоскопия мазков из цервикального канала, ЭКГ, консультация терапевта.

3. Данные свидетельствует о наличии свободной жидкости в брюшной полости и увеличении левого яичника.

В середине цикла /овуляция/, хроническое воспаление яичника, нарушение эндокринной функции, в частности, повышение секреции ЛГ. Провоцирующий фактор – физическое напряжение, травма, либо во II фазе.

4. Положительная

5. Оперативное лечение.

6. Лапароскопия. Резекция или ушивание яичника; при геморрагическом пропитывании яичниковой ткани – овариэктомия.

7. Болевая, анемическая, смешанная.

8. Физиолечение, КОК

9. – нарушенная внематочная беременность;

- аппендицит

- разрыв кисты яичника;

- перекру ножки опухоли яичника.

10. В случае органосохраняющей операции – относительно благоприятный; при овариэктомии – сомнительный.

Задача по инфЕКЦИЯМ

БИЛЕТ 7

Ситуационная задача по внутренним болезням № 7

Больной К. 48 лет, инженер. Обратился на прием к участковому врачу с жалобами на загрудинные боли жгучего характера, возникающие при ходьбе быстрым шагом, при выходе на холодный воздух. Боли сопровождаются одышкой, проходят при остановке через 2 минуты. Анамнез заболевания. В течение 5 лет повышенное АД — до 170/106 мм рт. ст., принимает индапамид 2,5 мг утром, эналаприл 5 мг 2 раза в день. Достигнутый уровень снижения 148/90 мм рт. ст. Боли за грудиной появились год назад, возникают 1–2 раза в неделю. Плановый осмотр, ухудшения самочувствия нет.

Анамнез жизни. Из перенесенных заболеваний отмечает грипп, бронхит. Курит по 15 сигарет в день в течение 20 лет, алкоголь употребляет 1–2 раза в месяц по 200–300 мл вина. У отца был инфаркт миокарда в 45 лет, у матери артериальная гипертензия с 40 лет.

Физикальное обследование. Состояние удовлетворительное. Вес — 79 кг. Рост — 168 см. Цвет кожи бледно-розовый. В легких дыхание везикулярное. ЧДД-16 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены, акцент II тона во 2-м межреберье справа от грудины. ЧСС — 68 в 1 мин. АД — 156/92 мм рт. ст. Живот увеличен за счет подкожно-жирового слоя, объем талии — 104 см.

Лабораторные и инструментальные обследования. Общий анализ крови: эритроциты — 4,2 × 1012/л, Hb — 125 г/л лейкоциты — 6,2 × 109/л, тромбоциты 250 × 109/л, базофилы — 0 %; эозинофилы — 1 %; палочкоядерные — 11 %; сегментоядерные — 45 %; моноциты — 13 %; лимфоциты — 30 %, СОЭ — 8 мм/ч. Общий холестерин — 6,8 ммоль/л, триглицериды — 2,98 ммоль/л, ХС ЛПВП — 0,92 ммоль/л, ХС ЛПНП — 4,2 ммоль/л, СКФ — 80 мл/мин.

ЭхоКГ: Левое предсердие (переднее-задний размер) — 4,2 см. (норма менее 4 см) Левый желудочек: конечный диастолический размер — 5,3 см (норма менее 5,5 см), фракция выброса — 65 % (норма более 50 %), толщина задней стенки левого желудочка — 1,2 см (норма менее 1,1 см), межжелудочковая перегородка — 1,2 см (норма менее 1,1 см). Индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) равен 126 г/м2 (норма менее 115 г/м2).

Оцените ЭКГ:

Вопросы:

1. Выделите ведущий клинический синдром у данного пациента.

2. Проведите дифференциальный диагноз по ведущему синдрому.

3. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

4. Оцените ЭКГ.

5. Сформулируйте окончательный диагноз с использованием современной классификации.

6. Проведите оценку риска сердечно-сосудистых осложнений у пациента и сформулируйте пути его снижения.

7. Какие дополнительные методы обследования целесообразно провести пациенту? Какова их диагностическая ценность?

8. Сформулируйте принципы диспансеризации у пациента. Группа риска, кратность осмотров и их наполнение.

9. Сформулируйте показания к специализированной и высокотехнологичной помощи у пациента и алгоритм их оказания.

ОТВЕТ

1. Ведущий клинический синдром – боли в грудной клетке.

2. Дифференциальный диагноз.

а) Боли коронарогенного характера: стенокардия(боли сжимающего,давящего характера за грудиной,с иррадиацией,связанные с физ нагрузкой,длительностью 1-3мин, проходящие в покое или при приеме нтг), инфаркт миокарда)длительносьб более 20 минут,отсутствие эффекта от нтг),

б) Боли не коранорогенного характера : при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, не связанные с патологией коронарных сосудов: расслаивающая аневризма аорты, ТЭЛ, перикардит, миокардит, кардиомиопатии, пароксизмальные тахикардии, нейро-циркуляторная дистония и др.

в) Боли при заболеваниях органов дыхания: плеврит, пневмония, пневматорокс и др.

г) Боли при заболеваниях костно-мышечного каркаса грудной клетки: миозит, синдром Титце, остеохондроз с корешковым синдромом и др.

д) Боли при заболеваниях органов брюшной полости: грыжа пищеводного отверстии диафрагмы, холецистит, панкреатит, язвенная болезнь желудка и др.

ИЛИ с-м стенокардии:стенокардия,анемия(нет общеанемических симптомов,нет анемии в ОАК),тиреотоксикоз(изменение кожи,тахикардия,повышение т,энофтальм,снижение веса,перебои в работе сердца,симптомы),аортальные пороки