1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какое показано лечение: консервативное или оперативное?

3. Какие методы инструментальной диагностики могут быть использованы для уточнения диагноза?

4. Лабораторные методы исследования?

5. Охарактеризуйте показания и оптимальные сроки выполнения операции?

6. Назовите вероятный характер операции?

7. Дайте дифференциальную характеристику ущемленной и невправимой грыжи.

8. Какие виды ущемления Вы знаете?

9. Какие критерии определяют характер операции при наличии грыжи живота?

Ответ к ситуационной задаче № 13

1. Ущемленная невправимая послеоперационная грыжа, флегмона грыжевого мешка, механическая странгуляционная кишечная непроходимость (флегмона, тк. инфильтрация, гиперемия, нарушена функция)

2. Оперативное

3. УЗИ, Обзорная Р-графия брюшной полости стоя.

4. Общеклинические лабораторные анализы, Электролиты

5. абсолютные жизненные, экстренные, немедленно после инфузионной полготовки при ее необходимости. Срок операции 6-12 мес

6. Грыжесечение. выделение и вскрытие грыжевого мешка, оценка жизнеспособности ущемленной кишки (пульсация, перистальтика, розовый цвет при обложении гипертоническим раствором), резекция кишки если нежизнеспособна, анастомоз, вправление, прошивание и удаление мешка, закрытие грыжевых ворот – синт заплаты

При ущемлении может развиться флегмона грыжевого мешка - гнойное расплавление грыжевого мешка и его содержимого. При этом осложнении оперативное лечение начинают со срединной лапаротомии. Производят выключение ущемленной петли кишки путем пересечения приводящего и отводящего отделов в пределах здоровых тканей, а затем накладывают между ними анастомоз. Концы кишки, подлежащей удалению, зашивают наглухо. Лапаротомная рана ушивается. После этого из разреза над грыжевым выпячиванием вскрывается флегмона. Ущемленная петля кишки удаляется, брюшина ушивается, а рана остается открытой и дренируется. Герниопластика не выполняется, а производится спустя некоторое время после санации гнойной раны.

7. Обе неправляются. Невправимость грыжи обусловлена сращением внутренних органов между собой и с грыжевым мешком. Ущемленную грыжу отличает напряженность и резкая болезненность выпячивания.

8. Виды ущемления: Эластическое (внезапное повышение внутрибрюшного давления), Каловое (резкого переполнения приводящего отдела кишечной петли), Ретроградное (две петли), Рихтеровское (пристеночное - сдавление не всей кишки, а стенки),

9.Размеры дефекта, локализация грыжи, состояние краев апоневроза, вес больного, жизнеспособность ущемленного органа, наличие воспалительного процесса в области грыжевых ворот или брюшной полости.

Ситуационная задача по хирургическим болезням №14

У молодого человека В., 17 лет, три дня назад появилась боль в области пупка, но через 5-6 часов она сместилась вниз и вправо, боль умеренно выраженная, без иррадиации. Тошнило, но рвоты не было. Однократно был жидкий стул. Температура через 2-е суток повысилась до 39ºС.. За эти дни пациент дважды осмотрен терапевтом, однократно хирургом, и только что перед Вашей консультацией – инфекционистом. Все врачи отвергли свою патологию.

Объективно: состояние средней тяжести, вял, бледен, адинамичен. Язык обложен белым налетом, сухой, пульс 120 уд/мин, АД 130/90 мм. рт. ст. При пальпации живот мягкий во всех отделах, болезненный над лоном. При ректальном обследовании – резко болезненная нависающая пердняя стенка прямой кишки.

При УЗ-исследовании во всех отделах живота найдено много свободной жидкости.

В общем анализе мочи - изменений нет; в общем анализе крови – 18x10⁹/л лейкоцитов со значительным сдвигом лейкоформулы влево. Лейкоцитарный индекс интоксикации – 7.

Задание:

1. С каким диагнозом надо госпитализировать больного, и в какое отделение?

2. Какова наиболее вероятная причина этой болезни?

3. Какие могут быть другие причины этой болезни?

4. Классификации по распространенности и клинических стадий перитонита?

5. В чем причина ошибок тех врачей, которые консультировали больного перед Вашим осмотром?

6. Если Вы сомневаетесь в диагнозе, что нужно сделать?

7. В чем должно состоять лечение?

8. Если оперативное лечение, то какая операция: экстренная, срочная, плановая

Ответы к ситуационной задаче № 14

1.Необходимо госпитализировать в экстренное хирургическое отделение с диагнозом «Острый гнойный перитонит, разлитой».

2.Наиболее вероятная причина – тазовое расположение деструктивного (гангренозного, прободного) аппендицита.

3.Все острые хирургические заболевания и травмы живота.

4. Классификация перитонита- Местный (1-2 области)-отграниченный (инфильтрат, абсцесс) и неотграниченный, Распространенный- диффузный (3-5 областей), разлитой. Экссудат- серозный, фибринозный, гнойный

5.Все врачи, осматривавшие больного, забыли про возможность атипичного расположения червеобразного отростка.

6.Необходима лапароскопия.

7.Лечение только оперативное, его суть – ликвидация источника перитонита - аппендэктомия, санация брюшной полости, декомпрессия и дренирование - срединная лапаротомия. Инфузионная терапия. Ведение раны «по программе» или «по требованию»