Ситуационная задача по хирургическим болезням №4

Больной А., 50 лет, находился на лечении в общетерапевтическом отделении по поводу тяжелой формы нижнедолевой пневмонии слева.

Через два дня после поступления стал жаловаться на распирающие боли в животе, вздутие живота. Через три дня перестали отходить газы, появилась задержка стула, еще через сутки – трехкратная рвота содержимым кишечника.

Объективно: t-38ºС, пульс 110 уд./мин. Живот мячеобразно вздут, мягкий, болезненный при пальпации во всех отделах. При перкуссии – высокий тимпанит. Перистальтика не выслушивается, «шум плеска» во всех отделах живота. При аускультации брюшной полости перистальтика кишечника не выслушивается, определяется шум падающей капли, сердечные и легочные шумы. Пальпаторно ригидность брюшной стенки, с-м Щеткина-Блюмберга отрицательный. При толчкообразном сотрясении брюшной стенки – шум и плеск. При рентгенологическом исследовании в тонком и толстом кишечнике много газа, с многочисленными горизонтальными уровнями, петли кишечника в виде вертикальных дуг со спиралевидной исчерченностью, диафрагма стоит высоко и подвижность ее ограничена.

Задания:

1. Ваш диагноз?

2. Каков этиопатогенез данного осложнения?

3. С каким другим заболеванием необходимо провести дифференциальную диагностику?

4. Какие дополнительные методы исследования необходимо привлечь, чтобы подтвердить Ваш диагноз?

5. Какие патогномоничные симптомы подтверждают Ваш диагноз?

6. Как необходимо лечить больного – консервативно или оперативно?

7. Если Вы избрали консервативную тактику лечения, то в чем она должна заключаться, и на какой срок?

8. Если необходима операция, в чем будет ее суть?

9. Каковы могут быть осложнения оперативного лечения?

Ответы к ситуационной задаче № 4

1. динамическая (паралитическая) кишечная непроходимость.

2. Это осложнение возникает вследствие нижнедолевой левосторонней пневмонии и усугубляет ее течение.

3. Необходима дифференциальная диагностика с другими формами острой кишечной непроходимости, и в первую очередь – с обтурационной и странгуляционной.

4. Доп-проба Напалкова с барием, УЗИ бп

5. Боли, вздутие, рвота, задержка стула. При перкуссии - тимпанит, нет перистальтики («гробовая тишина»), симптом Спасокукоцкого - шум падающей капли, симптом Мондора - мячеобразный живот, симптом Склярова - шум плеска, симптом Лотейссена – дых и серд шумы. Рентген - чаши Клойберга, симптом органных труб, складки Керкринга.

6. Консервативная ликвидация пареза кишечника:

Медикаментозная стимуляция – антиХЭ - прозерин, гипертонические растворы

Раздражающие микроклизмы

Паранефральные новокаиновые блокады

Введение зонда в желудок и газоотводной трубки в толстую кишку

Электростимуляция кишечника

Гипербарическая оксигенация

Массаж живота, ЛФК

8.Оперативное лечение – это крайняя мера, через 5 сут. Смысл операции – ликвидация воздуха и токсичного содержимого желудочно-кишечного тракта с интубацией тонкого кишечника (зонд Аббота-Миллера).

Ситуационная задача по хирургическим болезням №5

Больной 64 лет поступил в экстренном порядке с жалобами на схваткообразные боли в животе со «светлыми промежутками», вздутие живота, рвоту застойным содержимым, неотхождение газов и стула. Из анамнеза известно, что подобные жалобы появились 4 часа назад. Пациент доставлен в приемный покой каретой скорой помощи.

При поступлении состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые обычного цвета, сухие. Пульс 110 ударов в минуту, слабого наполнения. А/Д-130/90 мм.рт.ст.

Живот вздут, в акте дыхания участвует. При пальпации живот мягкий, определяется умеренная болезненность в левой половине живота, при толчкообразном сотрясении выслушивается шум плеска. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Аускультативно и визуально перистальтика усиленная.

При ректальном исследовании - ампула пуста и расширена, нависания передней стенки прямой кишки нет, тонус сфинктера заднего прохода отсутствует.

Задание

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Что может быть причиной заболевания, уровень обструкции?

3. Какие лабораторные исследования следует провести больному?

4. Какие инструментальные методы исследования следует провести больному для уточнения диагноза?

5. Какие наиболее характерные клинические проявления и симптомы Вы отметили?

6. Перечислите наиболее вероятные осложнения при этом заболевании.

7. Определите характер лечения: консервативное или оперативное.

8. Назовите наиболее вероятный характер операции.

9. Какие возможны осложнения в ближайшем послеоперационном периоде.

Ответы к ситуационной задаче № 5

1. Механическая тонкокишечная непроходимость, обтурационная

2. копростаз, желчные камни, пищевые комки, инородные тела, глистная инвазия

3. общеклинические / общий анализ крови, мочи, функциональные пробы печени/

обзорную рентгенографию, пассаж бария по кишечнику, УЗИ брюшной полости

5.Симптомы - боли со светлыми промежутками, задержка газов, стула, рвота. Симптом Склярова - «плеска», симптом Шланге - видимая перистальтика на глаз, симптом Обуховской больницы – зияние ануса.

6. Осложнения - развитие обезвоживания, электролитных нарушений, перитонита, полиорганной недостаточности

7. оперативное. в зависимости от операционных находок – наложение обходного межкишечного анастомоза, разделение спаек, удаление опухоли, резекция кишки, энтеротомия и удаление из просвета кишки инородного тела или желчного камня

9. полиорганная недостаточность, перитонит, нагноение послеоперационной раны