Ситуационная задача по хирургическим болезням №85
В приемный покой милиционером доставлен человек без определенного места жительства в состоянии средней степени алкогольного опьянения, который спал на улице (температура воздуха на улице ниже 0°).
При объективном осмотре доставленного лица: пальцы левой руки резко бледные, движения в пальцах отсутствуют, чувствительность не определяется. Через несколько минут кожа на пальцах стала синюшной, отечной и болезненной, с мраморным оттенком, в суставах пальцев появились движения, но не в полном объеме.
Задание:
Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Расскажите об объеме неотложной помощи.
Составьте план диагностических и лечебных мероприятий в лечебном учреждении.
Ответы к ситуационной задаче № 85
1. у пострадавшего отморожение пальцев левой кисти 1, возможно 2 степени (на момент осмотра), так как для более тяжелых степеней характерен более длительный скрытый период (до нескольких дней, когда появляются пузыри и некроз тканей). Требуется не менее 5-7 дней для того, чтобы определить границу патологического процесса
2. объем неотложной помощи:
а) накладывают асептическую повязку с толстым слоем ваты
б) проводят общее согревание (горячий чай, кофе, молоко и пищу, обогревание с помощью грелок, одеял)
в) вводят спазмолитики, обезболивающие и сердечно-сосудистые средства по показаниям
3. лечебные мероприятия в стационаре: в стационаре назначают антибиотики, сосудорасширяющие препараты, инфузионную терапию (реополиглюкин, раствор глюкозы), антикоагулянты до уточнения глубины отморожения.
При 1-2 степени отморожения наблюдается полная регенерация кожи. Более глубокие повреждения требуют хирургические вмешательства (некрэктомия, пересадка кожи, реабилитационные мероприятия)
Ситуационная задача по хирургическим болезням №86
Больная 3., 78 лет, при ходьбе по скользкой дороге упала на отведенную от туловища руку, почувствовала сильную боль в левом плечевом суставе. Самостоятельно встала, но двигать рукой не могла. Обратилась в участковую больницу, осмотрена врачом. Выявлена деформация в области левого плечевого сустава. Введено обезболивающие в\мышечно, произведена попытка устранить деформацию, которая не удалась, но при этом больная отметила стреляющие боли по всей руке, появилось онемение в пальцах и отвисание кисти. Рука уложена на косынку и больной рекомендовано обратиться к хирургу районной больницы на следующей день.
Задание:
Установите диагноз.
Назовите механизм повреждений этой локализации.
Приведите классификацию повреждений этой области.
Чем обусловлена частота подобных травм.
Назовите клинические симптомы.
Дайте оценку действиям участкового врача.
Какое осложнение возникло у данной больной
Определите тактику и мероприятия по оказанию первой врачебной помощи.
Назовите принципы и различные варианты методов лечения при данной локализации и конкретно у данной больной.
Дайте трактовку представленной рентгенограммы.
Ответ на ситуационную задачу № 86
1. Закрытый абдукционный перелом проксимального отдела плечевой кости
2. Механизм непрямой - падение на вытянутую и отведенную руку.
3. Классификация - перелом головки плеча, анатомической (подбугорковый, чрезбугорковый, перелом большого, малого бугров), перелом хирургической шейки, бугорков.
Переломы шейки плеча - аддукционный, абдукционный, вколоченный (в зависимости от механизма). Реже бывают многооскольчатые (тяжелые) переломы, переломовывихи.
4. Перелом проксимального отдела плеча чаще бывают у лиц пожилого возраста, особенно у женщин, в осенне-зимний период часто падение на локоть, отведенную или приведенную руку. Также в этом возрасте уменьшается прочность кости в этой области (остеопороз, изменение структуры кости).
5. Пострадавший удерживает руку другой рукой за локоть. Боли, нарушение функции. При вколоченном (в меньшей степени), аддукционном внешне сустав не изменен. Может быть отек, кровоизлияния. При абдукционном западение на месте смещения, симулирующее вывих плеча, при пальпации локальная боль, головка не пальпируется. Положительный симптом осевой нагрузки при всех переломах. Нарушение активных движений, пассивные возможны, но ограничены из-за боли (в отличие от вывиха). При ротационных движениях (при полном смещении) происходят изолированно от головки.
6. Участковым врачом нарушены основные принципы оказания первой врачебной помощи - ургентность, адекватное обезболивание, транспортная иммобилизация.
(далее репозиция, ретенция, восстановление ф)
7. При попытке изменить положение конечности произошло смещение дистального отломка в проекцию расположения сосудисто-нервных образований, что проявилось клиникой повреждения сплетения (лучевой нерв). Необходимо было срочно доставить к хирургу райбольниццы.
8. При наличии любого перелома на этапе первой врачебной помощи оказание осуществляется по основным принципам (см. выше). Обезболивание - анальгетики, (возможна блокада места перелома), транспортная иммобилизация одним из способов (ауто-, подручные, стандартные средства). Определение правильности направления для дальнейшего лечения.
9. Применяются различные методы лечения. У пожилых, ослабленных больных, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, после обезболивания места перелома - функциональный метод (по Турнеру, Охотскому, Колдуэллу).
Без смещения, вколоченных - гипсовая иммобилизация, дополнительно косынка, клиновидная подушка.
Со смещением — репозиция, гипсовая торакобрахиальная повязка. Чаще применяется скелетное вытяжение на отводящей шине или грузами через систему прикроватных блоков (или на повязке змейка с валиком в подмышке). По показаниям - оперативное лечение - открытая репозиция, металлосинтез (стабильный).
10. На рентгенограмме в прямой проекции определяется перелом плечевой кости на уровне хирургической шейки со смещением по ширине на весь поперечник кнутри и по длине, под углом, открытым кнаружи. Заключение - абдукционный перелом хирургической шейки плечевой кости со значительным смещением отломков