Ситуационная задача по хирургическим болезням №62

На 3 сутки после операции холецистэктомии у больной И., 37 лет, внезапно ухудшилось состояние – появились тяжесть за грудиной, чувство нехватки воздуха, одышка при незначительной физической нагрузке и в покое.

При осмотре – больная повышенного питания, цианоз носогубного треугольника. Шейные вены набухшие. АД 90/60, ЧСС 110 в мин., ЧДД 22 в мин, выслушивается шум трения перикарда, акцент II тона на легочной артерии. В легких дыхание проводится во все отделы. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень у края реберной дуги. Отека нижних конечностей не выявлено, объем нижних конечностей одинаков. Симптомы Хоманса и Мозеса отрицательные.

Задание

1. Предположительный диагноз

2. Между какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз

3. Какие методы дополнительного обследования необходимо провести

4. Факторы, способствовавшие развитию данного состояния у больной

5. Кто еще входит в группу риска по этой патологии

6. Клинические варианты заболевания

7. Неотложная помощь

8. Консервативная терапия

9. Варианты неотложных хирургических вмешательств при этой патологии

10. Какая профилактика этого осложнения должна была проводится у данной больной

11. Какая профилактика проводится при высоком риске данного осложнения

12. Прогноз

Ответ к ситуационной задаче № 62

1. Тромбоэмболия легочных артерий

2. ОКС, бактериальная пневмония, пневмоторакс.

3. ЭКГ. R-графия грудной клетки, ЭХОКГ, сцинтиграфия легких, D-димер, ангиопульмонография

4. Оперативное лечение

5. Обездвиженные в результате травмы, нарушения мозгового или спинального кровообращения; онкологические больные; другие предрасполагающие факторы – ожирение, прием оральных контрацептивов, беременность, роды и послеродовый период, тромбофилии и т.д.

6.

• Массивная (эмболические поражения легочного ствола и/или главных легочных артерий- окклюзия более 50% сосудистого русла),

• субмассивная (в нескольких долевых легочных артериях – окклюзия 30-50%),

• ТЭ мелких ветвей легочных артерий - с окклюзией менее 30%

7. Кислород

Инторопы и вазопрессоры (добутамин, норадреналин), кристаллоиды

8. Тромболитики - алтеплаза (иногда с системным катетер-направленным тромболизисом), антикоагулянты (гепарин), непрямые антикоагулянты

9. Эмболэктомия из легочных артерий

10. Ранняя активизация, эластическое бинтование

11. Гепаринотерапия, установка кавафильтра

12. Развитие хронической сердечно-легочной недостаточности

Ситуационная задача по хирургическим болезням №63

Больная И. 59 лет обратилась с жалобами на отек левой голени и стопы, возникающие преимущественно к вечеру, исчезающие после ночного отдыха. Расширение вен левой нижней конечности отмечает в течение 20 лет. Также отмечает повышенную утомляемость левой нижней конечности, судороги в икроножной мышце по ночам. Подобные жалобы отмечает в течение последних 5 лет.

При осмотре – повышенного питания, АД 130/90 мм. рт. ст., ЧСС 80 в мин., дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Живот мягкий, безболезненный. На левой нижней конечности в проекции v. saphena magna отмечаются расширенные вены, проба Гаккенбруха положительная, проба Фегана положительная на границе средней и нижней трети голени. Поверхностные вены мягко-эластической консистенции, безболезненные, спадаются при пальпации. Индуративные изменения на медиальной поверхности левой голени. Пульс на артериях стоп четкий.

Задание

1. Диагноз

2. Какова этиология выбранного Вами заболевания

3. Патогенез данной патологии

4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз

5. Какие осложнения возможные при отсутствии лечения

6. Опишите выполнение пробы Фегана

7. Какие нужны дополнительные обследования

8. Имеются ли показания для госпитализации больной.

9. Укажите консервативное лечение этой патологии

10. В чем будет заключаться оперативное лечение

11. Современные методики оперативного лечения

12. Рекомендации после операции

Ответ к ситуационной задаче № 63

1. Варикозное расширение вен нижних конечностей, хр веноз недостат С4

0 – нет призн, 1 – телеангиэктаз, 2 – варикоз вены, 3 – отек, 4 – трофич измен кожи, 5 – заживш язва, 6 – открыт язва

2. Непосредственная причина варикозного перерождения вен не выяснена. Имеют значение – генетическая предрасположенность, длительные статические нагрузки, беременность, ожирение, заболевания, сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления, нарушения опорно-двигательного аппарата, артериовенозное шунтирование.

3. Поражение венозной стенки - расширение вены - недостаточность клапанов - венозный сброс из глубоких вен в поверхностные - повышение венозного давления - венозный стаз – нарушение микроциркуляции

4. Посттромбофлебитический синдром, врожденная артериовенозная дисплазия

5. Развитие трофических язв, варикотромбофлебит, кровотечение из варикозных вен

6. Проба Фегана – при пальпации по ходу подкожной вены появляется ощущение «провала» пальца (положительная проба Фегана, наличие расширенной перфорантной вены)

7. Дуплексное сканирование вен нижних конечностей либо УЗДГ глубоких вен нижних конечностей, флебография

8. Госпитализация в плановом порядке

9. Эластическая компрессия, ограничение статических, тепловых нагрузок, отдых с приподнятым положением нижних конечностей, отказ от обуви с высоким каблуком, прием курсами флеботонических препаратов (детралекс, гинкор-форт, троксевазин и т.п.). Дезагреганты.

Местно – гепариновые мази.

10. Ликвидация вертикального (кроссэктомия) и горизонтального (операции Линтона, Коккета – перевязка перфорантов) рефлюксов, удаление варикозных вен с помощью зонда Бэбкока

минифлебэктомия

11. Эндоскопическая диссекция перфорантных вен,

лазерная и рч эндовазальная облитерация поверхностных и перфорантных вен

12. Эластическая компрессия нижних конечностей в течение 3 месяцев после операции