Ситуационная задача по хирургическим болезням №58
Больного 62 лет в течение 6 лет беспокоит боль в икроножных мышцах левой нижней конечности при ходьбе. Отмечает снижение дистанции безболевой ходьбы за последние 6 месяцев. Может пройти без остановки 50 метров. По поводу данного заболевания наблюдался хирургом по месту жительства, нерегулярно проходил курсы консервативной терапии.
При осмотре - общее состояние больного удовлетворительное. АД 130/90 мм рт. ст., D=S, ЧСС 78 в мин. Пульс на артериях предплечья отчетливый. Пульсация левой бедренной артерии под паховой складкой отчетливая, на подколенной и артериях стопы - не определяется. На правой нижней конечности пульс на обеих артериях стопы. Кожные покровы левой стопы и голени бледные, прохладные на ощупь, движения, чувствительность в полном объеме. При аускультации выслушивается систолический шум в проекции левой подвздошной артерии, сонных артерий. Икроножные мышцы мягкие, безболезненные.
Задание
Сформулируйте предварительный диагноз.
Назовите характерные локализации выбранного Вами заболевания.
Возможные осложнения этой патологии у пациента.
Перечислите инструментальные и лабораторные методы исследования для уточнения диагноза, которые необходимо выполнить в амбулаторном порядке.
Осмотр каких специалистов необходим вне зависимости от данных обследования.
Имеются ли показания для госпитализации больного.
Укажите характер лечения выбранного Вами заболевания в нижней конечности: консервативное или оперативное?
Какая консервативная терапия должна проводиться.
Ведущий признак эффективности консервативной терапии.
Какое оперативное лечение проводится при наличии показаний.
Возможные осложнения операций.
Прогноз заболевания.
Ответ к ситуационной задаче № 58
1. Облитерирующий атеросклероз. Хроническая артериальная недостаточность. Стеноз левой подвздошной, окклюзия левой бедренной артерии 2 б ст. (дистанция безболевой ходьбы менее 200 м).
По Покровскому: 1 ст, 2а – перемеж хромота более 2оо м, 2б – менее 200 м, 3 – боль в покое, 4 – трофич наруш
Стеноз сонных артерий с обеих сторон 1 ст. (ассиптомная).-это только по шуму, может и не нужно ставить дуплексконого мканирования нету.
2. Атеросклеротические бляшки откладываются в местах бифуркации артерий. Наиболее часто поражаются: терминальный отдел аорты и подвздошные артерии, бедренные артерии, внутренняя сонная артерия, коронарные артерии.
3. Инсульт, гангрена левой нижней конечности.
4. УЗДГ или дуплексное сканирование ветвей дуги аорты и артерий нижних конечностей. ЭКГ. ОАК ОАМ биохимия
5. Кардиолог, невролог.
6. Да.
7. Оперативное лечение. Дистанция безболевой ходьбы менее 200 м при неэффективности консервативного лечения является показанием реконструкции магистрального кровотока.
8. Коррекция гиперхолестеринэмии (статины). Инфузионная терапия (реополиглюкин, пентоксифиллин), антиагреганты (аспирин, курантил, плавекс, тиклид), физиолечение (ГБО, магнитотерапия). При критической ишемии конечностей наиболее эффективными являются препараты простагландина Е1 (вазапростан, алпростан).
9. Отсутствие нарастания стеноза сонных артерий по данным дуплексного сканирования. Увеличение дистанции безболевой ходьбы.
10. Первым этапом каротидная эндартерэктомия (удаление бляшек и измененной интимы из просвета внутренней сонной артерии) или стентирование.
Затем - реконструкция магистрального кровотока в нижней конечности: аутовенозное бедренно-подколенное шунтирование или эндартерэктомия из бедренных артерий. или Стентирование.
11. Каротидная эндартерэктомия: травма черепно-мозговых нервов, микроэмболия артерий головного мозга. Реконструкция кровотока в конечности: кровотечение, тромбоз, повреждение нервных стволов и лимфатический путей, нагноение послеоперационной раны.
12. Судьба пациента зависит от отказа от курения, эффективности консервативной терапии и успеха оперативного лечения. Больные должны находится под диспансерным наблюдением, 2 раза в год проходить курсы консервативной терапии, контрольные УЗ обследования артерий.