Ситуационная задача по хирургическим болезням №57

Больной 46 лет переведен из терапевтической клиники в отделе­ние хирургии сосудов через 4 часа после возникновения резких болей в левой стопе, голени.

Конечность холодная на ощупь. Кожа левой стопы бледная, голень мраморной ок­раски, поверхностные вены спавшиеся, кожная чувствительность на пальцах стопы снижена, активные движение в суставах левой стопы несколько ограничены. Икроножные мышцы уплотнены, резко болезненны при пальпации. Пульсация левой подколенной артерии и артерий стопы не определяется. Систолического шума в проекции магистральных артерий не выслушивается. АД- 140/80 мм pт. ст. Пульс аритмичен, мерцательная аритмия - 100 уд. в 1 мин. Дефицит пульса - 16 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах, участвует в акте дыхания. Дыхание проводится во все отделы легких. Диурез сохранен. Мочевина, креатинин в пределах нормы.

Задание

1. Диагноз?

2. Между заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз

3. Этиология выбранного Вами заболевания

4. Какие дополнительные обследования нужны на данном этапе заболевания

5. Укажите характер лечения выбранного Вами заболевания - консервативное или оперативное?

6. Какая консервативная терапия должна быть начата в хирургическом отделении.

7. Показания для хирургического лечения

8. Ход операции

9. Осложнения в ближайшем постоперационном периоде

10. Терапия в постоперационном периоде

11. Обследование в постоперационном периоде

12. Прогноз

Ответ к ситуационной задаче № 57

1. Эмболия левой бедренной артерии ОИ 2А ст по Савельеву (появление пареза)

по Савельеву: 1 – чувствит наруш, 2а – парез, 2б – паралич, 2в – субфасц отек, 3а – дист парез, 3б – проксим парез

2. Хронические окклюзионные заболевания артерий конечностей. Илеофеморальный флеботромбоз.

3. Источником эмболии магистральных артерий наиболее часто является левая половина сердца – аритмия, инфаркт, стеноз митрального клапана, эндокардиты, сердечная слабость любой этиологии, вегетации на клапанах, миксома. Также источником эмболии может стать аорта (атеросклеротические бляшки, тромбы из аневризмы), легочные вены. Реже – правое сердце и вены большого круга кровообращения (при дефектах межжелудочковой и межпредсердной перегородок).

4. В большинстве случаев для постановки диагноза достаточно клинической картины. УЗДГ, ангиография применяются редко, например, при подозрении на «многоэтажную» эмболию, для выявления сопутствующего хронического окклюзионного поражения артерий.

5. Оперативное

6. Гепарин, антиагреганты (реополиглюкин, пентоксифиллин), спазмолитики (но-шпа), обезболивание. Тромболитическая терапия в настоящий момент для лечения острой ишемии конечностей практически не применяется.

7. Основным критерием для выставления показаний к операции является степень острой ишемии конечности. Легкая степень ишемии (ОИ 1 а ст.) может лечится консервативно, при наличии контрактуры (ОИ 3 б ст.) может быть выполнена только ампутация конечности, в остальных случаях показана экстренная операция – эмболэктомия (+фасциотомия при отеке).

8. Доступ к артерии, поперечная артериотомия, тромбэмболэктомия с помощью зонда Фогарти, ушивание артериотомического отверстия и раны.

9. Повторная эмболия, кровотечение, гематома, инфильтрат, субфасциальный постишемический отек, миоглобинурический нефроз, гангрена.

10. Инфузионная терапия (реополиглюкин, пентоксифиллин), антиагреганты (аспирин, курантил, плавекс, тиклид), физиолечение (ГБО, магнитотерапия). Терапия основного заболевания.

11. Выявление источника эмболии (ЭХОКГ, УЗИ аорты), контроль нарастания мочевины, креатинина, Д-димер?

12. При своевременно выполненной операции благоприятный.