Ситуационная задача по хирургическим болезням №90
Больной М, 22 лет во время борьбы почувствовал сильную боль в шейном отделе позвоночника, повернуть голову в противоположную сторону не мог, для уменьшения боли удерживал её своими руками. Тренером предпринята попытка устранить неправильное положение головы, а фельдшер СМП после осмотра направил его на прием к невропатологу.
Задание:
Установите диагноз.
Назовите механизм при различных повреждениях шейного отдела позвоночника
Определите различные варианты повреждений шейного отдела позвоночника в зависимости от механизма травмы.
Назовите другие клинические симптомы у данного больного, приведите дифференциальный диагноз с другими повреждениями, возможные осложнения при травмах этой локализации.
Дайте оценку действиям тренера и фельдшера по оказанию помощи.
Назовите принципы оказания помощи на догоспитальном этапе.
Определите характер лечебных мероприятий у данного больного и другие возможные варианты.
Какие методы дополнительного обследования необходимо применить.
Дайте трактовку представленной рентгенограммы.
Ответ на ситуационную задачу № 90
1. Односторонний неосложненный подвывих (вывих) позвонка в шейном отделе позвоночника.
2. Механизм непрямой - резкая или избыточная ротация головы, сгибание, разгибание или их сочетание в каком-либо отделе позвоночника
3. Различают следующие виды повреждений - переломы тел позвонков, вывихи (подвывихи), переломо-вывихи, переломы, вывихи (подвывихи) атланта, перелом зубовидного отростка.
Вывихи (подвывихи) возникают в наиболее подвижных отделах позвоночника в результате чрезмерного сгибания, ротации или в сочетании. В зависимости от механизма возникает одно-, двухсторонний передний, задний вывих (подвывих). При вращательном механизме, боковом сгибании возникает ротационный вывих (подвывих). Разгибательные вывихи встречаются редко. Иногда вывихи сочетаются с переломами (часто переломами суставных отростков) -переломо-вывих. Различают - скользящий, верховой, опрокидывающийся подвывих, сцепившийся вывих- в зависимости от положения суставного отростка
Стабильные, нестабильные. Осложненные, неосложненные.
4 При вывихе (подвывихе) голова занимает необычное положение. При двухстороннем голова наклонена вперед, подбородок почти касается груди. Больной удерживает голову руками. Мышцы шеи напряжены. Активные и пассивные движения ограничены. При значительном смещении можно выявить западение мягких тканей и выстояние остистого отростка, локальную болезненность на уровне смещения, затрудненный акт глотания.
При одностороннем вывихе (подвывихе) голова обращена в противоположную сторону и наклонена. Остистый отросток вывихнутого позвонка смещен в сторону вывиха. Движения затруднены, болезненны. Изменения конфигурации шеи и положение головы зависят от вида вывиха (подвывиха).
Вывихи, переломо-вывихи относятся к категории нестабильных повреждений, иногда сопровождаются повреждением спинного мозга с самого начала или в результате вторичного смещения - осложненные повреждения.
Дифференциальный диагноз проводится между различными повреждениями.
5 При любой травме шейного отдела позвоночника недопустимо изменение положения головы.
Фельдшер должен был осуществить транспортную иммобилизацию и в срочном порядке
направить больного в стационар.
6 Независимо от характера травмы шейного отдела позвоночника необходимо осуществить
фиксацию головы различными способами - ватно-марлевый воротник (воротник шанца) или
другими подручными средствами, транспортными шинами (лестничные), стандартным
головодержателем. При болевом синдроме - обезболивающие. Срочно направить (доставить)
больного в стационар травматологического, хирургического отделения.
7 При свежем вывихе (подвывихе) производят одномоментное или постепенное вправление.
Одномоментное вправление достигается путем тракции руками за голову и петлей Глиссона
(методика Рише-Гютера). При удавшемся вправлении (подтверждается рентген контролем),
голова фиксируется торако-краниальной гипсовой повязкой.
В ряде случаев (незначительный подвывих, противопоказания к одномоментному вправлению) вправление производят с помощью постепенного вытяжения за голову петлей Глиссона грузами. После вправления - торако-краниальная гипсовая повязка.
По показаниям оперативный метод -задним, передним доступом. Задний, передний спондилодез одним из существующих способов.
8. Установление точного диагноза возможно только на основании рентген-обследования -обзорная рентгенография в двух проекциях, косых проекциях, томография, верхних позвонков - снимок через открытый рот, компьютерная томография.
9. На рентгенограмме в боковой проекции определяется нарушение взаимоотношений в области суставных отростков на уровне шестого сегмента тело шестого позвонка смещено вперед на 1\3 ширины и находится в положении опрокидывания. Значительная кифотическая деформация на этом уровне.
Заключение - передний вывих шестого шейного позвонка.