Ситуационная задача по хирургическим болезням №65
Больная 46 лет обратилась с жалобами на постоянный, безболезненный отек голеней, чувство тяжести в пораженных конечностях к концу рабочего дня. Начало заболевания связывает с появлением около года назад гиперемии кожных покровов на голенях, которая сопровождалась подъемом температуры до 39ºС. К врачу не обращалась, лечения не получала. Впоследствии стала отмечать отеки стоп и голеностопных суставов. В последние несколько месяцев отек распространился до коленных суставов.
При осмотре – повышенного питания, АД 120\80 мм рт. ст., ЧСС 76 в мин. Дыхание проводится во все отделы. Живот мягкий, безболезненный. Пульс определяется на всех периферических артериях. Систолический шум над артериями не выслушивается, голени значительно увеличены в объеме, при пальпации плотные, икроножные мышцы мягкие, безболезненные. Симптомы Хоманса, Мозеса отрицательные. Рисунок подкожных вен невиден. Проба Фегана отрицательная. При надавливании на голени не остаётся ямок.
Задание
Предположительный диагноз
Классификация выбранного Вами заболевания
Патогенез
Дифференциальная диагностика
Лабораторная диагностика
Инструментальная диагностика
Укажите характер лечения выбранного Вами заболевания - консервативное или оперативное?
Консервативное лечение
Показания к оперативному лечению
Варианты оперативного лечения
Профилактика
Прогноз
Ответ к ситуационной задаче № 65
1. Вторичная (перенесенная рожа?) лимфедема 2 степени, стадия субкомпенсации, медленно прогрессирующее течение
(Стадия 1: Отек развивается в течение дня, но частично или полностью исчезает, когда конечность находится в приподнятом положении. При надавливании на ткани пальцем образуется ямка, которая сохраняется в течение некоторого времени.
Стадия 2: Подъем конечности больше не помогает. Отек сохраняется даже при длительном отдыхе. Кожа начинает уплотняться. Трудно или даже невозможно сделать ямку на коже при надавливании.)
2.
I Первичная лимфедема: а) врожденная; б) врожденная семейно-наследственная; в) первичная ранняя или поздняя.
II Вторичная лимфедема
По стадиям нарушений – компенсация, субкомпенсация, декомпенсация
По течению – стабильная, медленно прогрессирующая, бурно прогрессирующая
3. Нарушение движения лимфы - накопление в межклеточных пространствах продуктов обмена клеток (отходы белков, жиров и других шлаков) - их организация и утилизация в коллаген и фиброз – повреждение остальных лимфатических сосудов – усиление лимфостаза
4. Артериовенозные дисплазии, ПТФС, липоматоз, врожденный частичный гигантизм, гемангиомы, нейрофиброматоз, неопластические процессы
5. Коагулограмма, иммунограмма, ОАК, белковые фракции крови
6. Диагноз вторичной лимфедемы обычно не вызывает сомнений по данным физикального осмотра. При подозрении на вторичную лимфедему при неясных диагнозе и причине показаны дополнительные исследования. С помощью КТ и МРТ можно выявить участки обструкции лимфатических сосудов, лимфангиография, радионуклидная лимфосцинтиграфия может выявить лимфатическую гипоплазию или замедление лимфотока.
7. Ведущий метод лечения – консервативный
Ручной лимфодренажный массаж, в ходе которого конечность приподнимают и массажируют («проминают») по направлению к сердцу
Сжимающие повязки или рукава
Упражнения для конечностей
Маcсаж конечности, включая переменную пневматическую компрессию
8. Физиолечение: перемежающаяся пневматическая компрессия, лимфодренажный массаж, компрессионный трикотаж.
Медикаментозное лечение: детралекс, пентоксифиллин, диуретики, витамины С, В, Р, иммуностимулирующая терапия.
9. Неэффективность консервативной терапии
10. Резекционные операции, создание новых путей лимфооттока (наложение анастомоза между лимфоузлом/лимфососудом и ближайшей веной, создание прямого анастомоза между магистральными лимфатическими сосудами), аспирационные операции
11. Адекватное и своевременное лечение рожистого воспаления, лимфодренажный массаж, компрессионная терапия
12. При первичной лимфедеме прогноз неудовлетворительный. При хирургическом лечении вторичной лимфедемы – благоприятный