Ситуационная задача по хирургическим болезням №33

Больной В., 63 года, при поступлении предъявляет жалобы на затруднения при глотании твердой сухой пищи, похудание до 10 кг за последний месяц, слюнотечение.

При общем осмотре отмечается бледность кожных покровов, сухость и шелушение кожи лица, ладоней, пальцев, дефицит массы тела около 10-12 кг.

Пальпация органов брюшной полости: умеренная болезненность в эпигастральной области, печень и селезенка не увеличены.

По данным УЗИ объемных образований в брюшной полости не определяется.

Рис.1	Рис.2

Задание:

1. Предполагаемый диагноз

2. План обследования

3. Дифференциальная диагностика

4. План лечебных мероприятий

5. Виды оперативных вмешательств

6. Сочетание с консервативной терапией

Ответы к ситуационной задаче № 33

1. Диагноз: Рак пищевода, дисфагия 2 ст. (затруднение прохождения твердой пищи). Т1-слиз,подслиз, Т2-мышечная оболочка Т3- включая адвентицию

2. План обследования ОАК, бх (фпп, электролиты)

R-графия пищевода (дефект наполнения, неровные края, сужение)и желудка, легких ЭКГ, ЭГДС с биопсией, Узи (метастазы, л/у), КТ

3. Диф: наранних стадиях - рубцовые сужения, доброкач опухоли (полипы, фибромы и др.), язвенные процессы пищево (туб, актиномикоз), дивертикулы, опухоль заднего средостения

4. Лечение:

на стадии Tis и сT1аN0M0 - выполнение эндоскопической резекции слизистой оболочки пищевода с диссекцией в подслизистом слое

при резектабельности процесса - оперативное лечение

Объем - в зависимости от локализации процесса

При раке верхней и средней трети пищевода – резекция/экстирпация пищевода с пластикой пищевода фрагментом тонкой кишки или стеблем желудка.

Обязательно ваготомия, пилоропластика - расширение привратника

При раке нижней трети пищевода – гастрэктомия и резекция нижней трети пищевода с эзофаго энтеро астомозом

+медиастинальная лифодиссекция

В послеоперационном периоде лучевая терапия , химиотерапия

При нерезектабельном процессе паллиативная, в том числе и сочетанная (дистанционная и внутриполостная) лучевая терапия, бужирование для расширения пищевода и установка стента. Возможна еюностомия для кормления

Ситуационная задача по хирургическим болезням №34

Больной П., 60 лет, при поступлении предъявляет жалобы на чувство тяжести в эпигастральной области, особенно после приема пищи, отрыжку, эпизодически рвоту съеденной накануне пищей с неприятным, тухлым запахом, отсутствие аппетита, похудание на 6 кг в течение 2,5 мес.

При общем осмотре отмечается бледность кожных покровов, сухость и шелушение кожи лица, ладоней, пальцев, дефицит массы тела около 4,5 кг. Пальпация органов брюшной полости: болезненность в эпигастральной области, "шум плеска", печень и селезенка не увеличены.

OAK: Hb-105 г/л, эр.-3,2 х 10¹²/ л, СОЭ-20мм/ч , лейкоциты-5,4 х 10⁹/л; Электролиты крови К-3,7 ммоль/л, Са-2,5 ммоль/л, хлор-90 ммоль/л

Рентгенография желудка: признаки расширения желудка, ослабление перистальтики, дефект наполнения в пилородуоденальной зоне.

ФГДС: в антральном отделе образование 3,2 см, с участками изъязвления, покрыто фибрином, взята биопсия.

УЗИ органов брюшной полости: умеренная гепатомегалия, структурные изменения почек.

Задание:

1. Предполагаемый диагноз

2. Провести дифференциальную диагностику

3. План лечебных мероприятий

4. Объем оперативного вмешательства

Ответы к ситуационной задаче № 34

1.Диагноз: Рак антрального отдела, компенсированный стеноз привратника T?N?М1 (почки, печень)?

2. Диф диагноз: яб, доброкачественная опухоль (полип, фиброма)

3. Лечение:

- инфузионная терапия (растворы NaCl, KCI под контролем электролитов крови)-при снижении гемоглобина - гемотрансфузия (эритроцитарная масса) -диета

- хирургическое лечение - дистальная субтотальная резекция желудка, удаление большого или малого сальника, регионарных лу, вдоль малой или большой кривызны. Тотальная гастрэктомия с созданием анастомоза с кишкой.

Химиотерапия перед (неадъювантная) операцией и после (адъювантная). Лучева терапия- дистанционная или брахитерапия (непосредственно на опухоль). До и после операции, особенно при метастазах в лу