Ситуационная задача по хирургическим болезням №10.

У больной 68 лет после приема жирной пищи появились боли в верхней половине живота, рвота, потемнела моча.

Из анамнеза известно, что 5 лет назад была операция – удаление желчного пузыря. В этом году стали беспокоить боли в эпигастрии тупого характера, чаще всего после нарушения диеты, тошнота.

Состояние больной удовлетворительное. Кожные покровы и склеры иктеричны. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, мягкий при пальпации, болезненнен в подложечной области. Симптомы Воскреснского, Мейо-Робсона, Щеткина-Блюмберга отрицательные.

Рис.1	Рис.2

Задание

1. Какое заболевание следует заподозрить?

2. Причины иктеричности склер

3. Методы диагностики

4. Какое лечение: консервативное или оперативное

5. Виды операций

6. Какое может быть осложнение после операции

7. Какие заболевания вызывают желчную гипертензию

Ответ к ситуационной задаче № 10

1. Постхолецистэктомический синдром. Удалили пузырь, но камни остались в холедохе, или камни образовались прямо там заново – литогенная желчь!

2. Подпеченочная желтуха? Т.к. Камни в холедохе - Холедохолитиаз

3. бх - билирубин, прямой, ЩФ. УЗИ, ЭРХПГ, ЧЧХГ, МРТ-холангиография

5. Холедохолитотомия - удаление камней в холедохе эндоскопически – папилотомия - затем удаление камней - папилосфинктеропластика. С наружным дренированием (временное) - По Холстеду, по Вишневскому. Если невозможно удалить камни –внутреннее дренирование (анастомоз с 12 пк)

6. несостоятельность анастомоза

7. Причины желчной гипертензии - камни, стеноз большого дуоденального сосочка, стриктуры желчного протока, избыточная культя желчного протока

Ситуационная задача по хирургическим болезням №11

Больной 67 лет, 5 лет назад перенес холецистэктомию.

После операции беспокоят умеренные боли в эпигастрии, усиливающиеся после употребления жирной, острой пищи и алкоголя, периодические расстройства стула. Последние 3 дня состояние ухудшилось.

При поступлении: Состояние средней тяжести. Кожные покровы желтушные, видны следы расчесов на коже. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезнен в эпигастрии.

При УЗИ расширение общего желчного протока до 2 см. При ЭРХПГ дистальный отдел холедоха сужен на протяжении 2,5 см.

Задание:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Причина состояния.

3. Показания к консервативному и оперативному лечению

4. Характер предполагаемой операции

5. Возможное послеоперационное осложнение

Ответ к ситуационной задаче № 11

1.постхолецистэктомический синдром,

2. стеноз ампулы фатерова сосочка, опухоль, паппилит (т.к. дистальный отдел холедоха сужен, т.е. желчь не поступает в 12пк); камень в холедохе, стриктура холедоха, повреждение желчных путей в ходе холецистэктомии - стенозирующий холангит/папиллит. Формируется подпеченочная желтуха.

3. Операция при выявлении причины - папиллосфинктеротомия, удаление опухоли сосочка. Если камни в холедохе - их удаляют и делают наружное дренирование (временное). Если камни неудалимы или стриктура холедоха более 2 см - внутреннее дренирование – холедохо дуодено анастомоз, холедохо энтеро анастомоз

5. острый панкреатит, несостоятельность анастомоза