Ситуационная задача по хирургическим болезням №66
Больной С. 33 лет находится на лечении в отделении сосудистой хирургии. Поступил с жалобами на боли в покое в левой нижней конечности, повышенную утомляемость, похолодание правой верхней конечности. Отметил появление болей при ходьбе 2 года назад. Дистанция безболевой ходьбы уменьшалась. В последний год по месту жительства дважды был диагностирован тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей. Около 3 недель назад обратился к хирургу по месту жительства в связи с появлением болей в левой нижней конечности ночью. В ЦРБ проводилась инфузионная терапия, эффект незначителен. Курит, стаж курения 20 лет.
При осмотре – левая голень прохладная на ощупь, икроножные мышцы мягкие безболезненные. Цианоз пальцев левой стопы. Движения, чувствительность сохранены. Пульс на левой нижней конечности на подколенной артерии, ниже не определяется. На правой нижней конечности пульс на обеих артериях стопы. На правой верхней конечности пульс на плечевой артерии, ниже не определяется, на левой верхней конечности пульс на артериях предплечья. Систолический шум в проекции магистральных артерий не выслушивается. АД S=120/80, D=90/60 мм рт. ст. Поверхностные вены нижних конечностей мягкие, безболезненные.
Задание
Сформулируйте предварительный диагноз.
Этиология выбранного Вами заболевания
Патогенез
Другие клинические формы этой группы заболеваний
Перечислите необходимые инструментальные методы обследования
Необходимые лабораторные исследования
Укажите характер лечения выбранного Вами заболевания в нижней конечности: консервативное или оперативное?
Какая консервативная терапия должна проводится.
Ведущий признак эффективности консервативной терапии.
Какие варианты оперативного лечения возможны
Наиболее перспективное направление в разработке методов лечения данной патологии
Прогноз заболевания.
Ответ к ситуационной задаче № 66
1. Облитерирующий тромбангиит. Окклюзия берцовых артерий слева И 3 ст. (боли в покое). Окклюзия артерий предплечья справа И 1 ст.
2. Генетическая предрасположенность, курение, отморожения, травмы нижних конечностей
3. Генетическая предрасположенность, курение – Запуск аутоиммунного процесса - Отек сосудистой стенки – Гиперплазия интимы - Местный тромбоз
4. Узелковый полиартериит и родственные состояния, неспецифический аорто-артериит, височный артериит, пурпура Шенлейна-Геноха, гранулематоз Вегенера
5. УЗДГ артерий верхних и нижних конечностей, рентгеноконтрастная ангиография, транскутанное определение напряжения кислорода в тканях, термография, Лодыжечно-плечевой индекс,
6. Общий анализ крови, СРБ, иммунограмма
7. Оперативное (боли в покое)
8. При наличии лабораторных признаков остроты процесса ударная пульс-терапия (депо-преднизолоны и цитостатики). Улучшение микроциркуляции (реополиглюкин, пентоксифиллин, аспирин, курантил и т.п.). Препараты простагладина Е 1 – вазапростан, алпростан. НПВС. Физиолечение (диадинамические токи, диатермия).
9. Исчезновение болей в покое, увеличение дистанции безболевой ходьбы
10. Как правило, реконструкция магистрального кровотока у больных тромбангиитом невозможна. Применяются паллиативные вмешательства – симпатэктомия, методика Илизарова, реваскуляризирующая остеотрепанация, пересадка сальника на голень, артериализация венозного кровотока, шунтирование, балонная ангиопластика. До ампутации.
11. Поиск факторов неоангиогенеза для формирования мощной коллатеральной сети в пораженной конечности
12. В целом благоприятный – при отказе от курения
К другим мерам относится предотвращение охлаждения; избегание назначения препаратов, вызывающих вазоконстрикцию; и предотвращение термических, химических и механических повреждений, особенно из-за неподходящей обуви.