Ситуационная задача по хирургическим болезням №61
У больной 47 лет на 6-той день после резекции желудка по поводу опухоли появились боли в правой голени, стопе.
При осмотре состояние больной средней степени тяжести. Пульс 88 ударов в минуту. АД 130\90 мм рт. ст. Дыхание проводится во все отделы легких. ЧДД 18 в мин. Температура 36,4ºС. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, мягкий и безболезненный по ходу операционной раны. Кожные покровы правой нижней конечности обычной окраски, за исключением стопы - бледной, холодной на ощупь. Отмечается отек голени (+3 см), отек бедра (+5 см). Пальпация передневнутренней поверхности бедра болезненна. Икроножные мышцы плотные, болезненные при пальпации. При тыльном сгибании правой стопы отмечается появление резких болей в икроножных мышцах. Артериальная пульсация на левой нижней конечности на периферических артериях отчетливая. На правой нижней конечности пульс на артериях стопы не определяется. Движения в суставах пальцев правой стопы ограничены, поверхностная чувствительность снижена.
Задание
Сформулируйте предварительный диагноз.
Перечислите вероятные причины возникновения выбранного заболевания.
С какими заболеваниями нужно дифференцировать заболевание.
Перечислите необходимые инструментальные и лабораторные методы дообследования.
Назовите по автору симптом, когда появляется боль при тыльном сгибании стопы.
Назовите другие клинические симптомы, характерные для имеющегося у больной заболевания.
Укажите профилактические мероприятия по предупреждению возникновению этого заболевания.
Перечислите наиболее вероятные осложнения.
Укажите показания для оперативного лечения при данной патологии.
Какие хирургические вмешательства применяются.
Укажите необходимое консервативное лечение.
Каков исход заболевания в отдаленном периоде.
Ответ к ситуационной задаче № 61
1. Острый илеофеморальный флеботромбоз, белая флегмазия
Эту форму илеофеморального тромбоза называют «псевдоэмболической», или белой болевой флегмазией. Она характерна для тромбоза бедренных и начальных отделов подвздошных вен. При этом вся конечность становится отечной и увеличивается в размерах, отмечается выраженный болевой синдром, а кожа бледнеет. Бледность объясняется сдавлением капилляров кожи из-за отека. Пульсация артерий нижней конечности при этом сохранена, но определение ее может быть затруднено. Такое явление часто называют синдромом белых нижних конечностей и ошибочно принимают за артериальную недостаточность.
Синяя флегмазия. При поражении всей системы подвздошных вен отек обширен. При этом наблюдается цианоз и сильная боль в конечности. Причиной венозной гангрены служит застой крови в венах из-за тотальной закупорки подвздошных вен с распространением процесса тромбообразования на венулы и капилляры из-за стаза. Как правило, у таких пациентов наблюдается тяжелая тромбофилия.
2. Операция, онкологическая патология, обездвиженность.( Кроме этого, к факторам риска, предрасполагающим к венозному тромбозу, относят анестезию. Обнаружено, что наркоз с применением мышечных релаксантов значительно чаще сопровождается тромбозом глубоких вен нижних конечностей, чем другие виды анестезии (спинальная, эпидуральная, проводниковая).
3. Лимфедема, Тромбофлебит поверхностных вен, Сдавление вены извне опухолью или увеличенными лимфатическими узлами
4. 1) общий (клинический) анализ крови;
2) исследование системы гемостаза (коагулограмму);
3) определение D-димера;
4) дуплексное ультразвуковое исследование – самое главное, остальное при неясности
5) флебографию;
6) магнитно-резонансную томографию и магнитно-резонансную ангиографию;
7) радионуклидную сцинтиграфию;
8) плетизмографию;
9) флеботонометрию.
5. Симптом Хоманса
6. Симптом Мозеса (усиление болезненности икроножных мышц при сдавление), болезненность при пальпации сосудисто-нервного пучка на бедре, внезапное появление одностороннего отека.
Такие еще симптомы бывают:
1) симптом Пратта: кожа становится глянцевой, чётко выступает рисунок подкожных вен;
2) симптом Пайра: распространение боли по внутренней поверхности стопы, голени или бедра;
4) симптом Ловенберга: боль при сдавлении голени манжетой аппарата для измерения АД при величине 80–100 мм рт. ст., в то время как сдавление здоровой голени до 150–180 мм рт. ст. не вызывает неприятных ощущений.
7. Ранняя активизация, эластическая компрессия, назначение гепарина.
8. ТЭЛА, гангрена стопы
9. Наличие флотирующего тромба
10. Тромбэктомия. Кавапликация (наложение швов или скобок на нижнюю полую вену), установка кавафильтра (временный или постоянный), наложение каваклипсы.
11. Спазмолитическая терапия, реополиглюкин для купирования ишемии стопы. Терапия венозного тромбоза - гепарин в течение 7-10 дней, перевод на пепрямые антикоагулянты до 6 месяцев (варфарин под контролем МНО), затем перевод на дезагрегантную терапию. В остром периоде также используются препараты улучшающие микроциркуляцию (пентоксифиллин, курантил, аспирин), флеботоники (детралекс, гинкор-форт, троксевазин), противовоспалительные средства (нимесел, диклофенак).
Местно - гепариновые мази или гели, компрессы с димексидом, эластическая компрессия.
12. Возможно формирование постромботической болезни.