Ситуационная задача по хирургическим болезням №88
Больной О., 62года, переходя дорогу, упал на приведенную правую ногу, ударился о землю областью большого вертела. Самостоятельно встать не мог из-за болей в тазобедренном суставе. Работником СМП выявлено необычное положение нижней конечности - видимое укорочение, наружная ротация выпрямленной конечности. Произведена транспортная иммобилизация лестничной шиной от стопы до верхней трети бедра. Больной уложен на носилки и доставлен в травмпункт, где он сразу же направлен в рентген-кабинет для выполнения рентгенографии и после этого осмотрен врачом.
На рентгенограмме в прямой проекции обнаружен перелом шейки бедра без смещения, который был расценен как вколоченный перелом. Было рекомендовано амбулаторное лечение - ходьба на костылях без нагрузки на ногу. Машиной СМП доставлен домой.
Задание:
Установите диагноз.
Назовите характерный механизм повреждений данной локализации.
Определите основную причину частоты таких повреждений
Приведите классификацию повреждений этой области.
Назовите другие клинические симптомы, проведите дифференциальный диагноз.
Возможные осложнения общего и местного характера.
Дайте оценку действиям медработников по оказанию помощи. Назовите принципы оказания помощи на догоспитальном этапе.
Определите тактику и возможные варианты лечебных мероприятий при
данном повреждении.
9. Дайте трактовку предъявленной рентгенограммы
Ответ на ситуационную задачу № 88
1. Закрытый аддукционный медиальный перелом шейки бедра.
2. Частый механизм непрямой - падение на приведенную, отведенную ногу, удар в область большого вертела, падение с высоты на ноги.
3. Частота переломов проксимального отдела бедра обусловлена возрастом (преимущественно у женщин), что связано со снижением тонуса мышц, нарушением координации движений, малой подвижностью, гормональными нарушениями - уменьшение механической прочности кости в этой области, остеопороз.
4. Различают медиальные (внутрисуставные) и латеральные (внесуставные) переломы. Первые - переломы головки, шейки бедра. Вторые - межвертельные, чрезвертельные, переломы большого, малого вертела.
В зависимости от расположения линии перелома (при медиальных) шейки бедра выделяют подголовчатые (субкапитальные), чрезшеечные (трансцервикальные), у основания шейки (базальные). Те и другие могут быть вколоченными (абдукционный медиальный или латеральный). От механизма травмы зависит характер смещения и изменение величины шеечно-диафизарного угла (увеличение или уменьшение) - абдукционный (вальгусный), аддукционный (варусный). Чаще возникают варусные переломы.
5. Кроме указанных в задаче признаков ( возраст, механизм травмы, боли, видимое укорочение, наружная ротация конечности, нарушение функции), при переломах вертельной области можно определить отек, кровоизлияние, локальную боль, положительные симптомы осевой нагрузки, прилипшей пятки, при смещении относительное укорочение или удлинение конечности.
Дифференциальный диагноз - различные виды переломов, вывих, переломо-вывих, более точно по рентгенограмме в двух проекциях. Для вывиха характерно согнутое положение конечности, приведение и внутренняя ротация, симптом «пружинистого сопротивления», молодой возраст.
6. Большая частота летальности в результате общих осложнений (пневмония, сердечно-сосудистая недостаточность, ТЭЛА, пролежни, сепсис и др). Из местных осложнений - часто асептический некроз головки, шейки, несращение, ложный сустав (особенность кровоснабжения, отсутствие надкостницы, влияние синовиальной жидкости, сохранение подвижности и др. причины).
7. Нарушены правила транспортной иммобилизации. Все больные с переломами бедра подлежат транспортировке в стационар. Не проведен предварительный осмотр врача до выполнения рентгенографии. Рентгенограмма сделана только в прямой проекции, что явилось причиной диагностической ошибки. При установлении диагноза перелома необходимо было направить в стационар для определения дальнейшей тактики лечения. Оказание помощи на госпитальном этапе осуществляется по основным принципам (ургентность, адекватное обезболивание, по показаниям симптоматическая терапия, транспортная иммобилизация одним из способов по правилам, щадящая транспортировка на носилках).
8. При переломах проксимального отдела бедра применяют функциональный метод (кокситная гипсовая повязка), скелетное вытяжение, оперативный. С учетом возраста больного, локализации перелома, отсутствия противопоказаний частоты возникающих местных и общих осложнений наилучшим вариантом лечения будет оперативный метод - открытая репозиция (закрытая), металлостеосинтез или протезирование тазобедренного сустава.
9. На прямой рентгенограмме тазобедренного сустава определяется перелом шейки бедра, линия перелома расположена вблизи головки (напоминает вколоченный перелом).
Шеечно-диафизарный угол меньше нормального, малый вертел контурируется значительно больше (признак наружной ротации). Заключение - аддукционный субкапитальный перелом шейки бедренной кости.