Ситуационная задача по хирургическим болезням №8

Больной С., 26 лет, поступил в экстренном порядке 21/I в 5 часов с жалобами на резкую слабость, головокружение, шум в ушах, рвоту «кофейной гущей».

Больным себя считает с вечера 20/I, когда после обильного ужина и приема большого количества спиртного, появились боли в подложечной области, дважды рвота съеденной пищей. После промывания желудка боли в области желудка уменьшились. В ночь с 20 на 21-е, примерно в 3 часа, проснулся от чувства полноты в подложечной области, затем резкая слабость, головокружение, тошнота, рвота кровью. Машиной скорой помощи пациент доставлен в приемный покой хирургического отделения.

При поступлении состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледноваты. Пульс 110 уд/мин, слабого наполнения. АД 90/60 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Стул был накануне, без особенностей.

Анализ крови: гемоглобин 90 г/л, Эр – 3,4x10¹²/л, Л – 7,2x10⁹/л.

Задание:

1. Предварительный диагноз

2. Этиология и патогенез

3. Стадии развития заболевания

4. Инструментальные методы исследования

5. Дифференциальная диагностика

6. Какое лечение показано: консервативное или оперативное

7. Принципы консервативного лечения

8. Показания к оперативному лечению

Ответ к ситуационной задаче № 8

1.Можно думать о синдроме Меллори-Вейса - разрыв слизистой пищевода, при рецидивирующей рвоте

2. в анамнезе нередко хронический гастрит, дуоденит. При резком повышении внутрижелудочного давления происходит разрыв слизистой оболочки в виде продольных трещин пищеводно-желудочного перехода (алкоголизм, булимия, грыжа пищевода, эзофагит)

3. существуют 3 стадии (степени) заболевания:

1-я – продольный разрыв слизистой оболочки и подслизистого слоя

2-я – продольный разрыв включая мышечный слой

3-я – продольный разрыв через все стенки органа – перфорация

4. Исследование- ФГДС. При 3-й степени – обзорная рентгенография брюшной полости

5. Диф д - язвы желудка и ДПК, опухоли желудка, легочное кровотечение (пена)

6. при 1 и 2-й степени консервативное: инфузионная терапия, местная гемостатическая терапия, аминокапроновая кислота, холод, (зонд Блэкмора- нет!), включая эндоскопическое - коагуляция плазменная, электро.

7. при 2-й степени, при неэффективности консервативной терапии – клипирование, лапаротомия, ушивание трещин слизистой оболочки.

8. при 3-й степени – лапаротомия, ушивание дефекта стенки органа

Ситуационная задача по хирургическим болезням № 9

Больная 48 лет поступила в клинику на 3-ий день заболевания с жалобами на боли в правом подреберье, с иррадиацией в правое плечо, лопатку, поясничную область справа, тошноту, повторную рвоту желчью, повышение температуры до 38ºС.

Состояние больной тяжелое, пульс 110 уд/мин, язык сухой, обложен белым налетом. Живот напряжен и резко болезненен в правом подреберье, там же определяется симптом Щеткина-Блюмберга, положительные симптомы: Ортнера, Мэрфи, Мюсси.

В крови лейкоцитоз 18x10 ⁹/л, нейтрофильный сдвиг влево до 9% палочкоядерных нейтрофилов.

На фоне консервативного лечения в течение 12 часов состояние больной не улучшилось, повысилась температура, возрос лейкоцитоз.

Рис.1	Рис.2

Задание:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какова природа заболевания

3. Какие данные подтверждают Ваш диагноз

4. Какие инструментальные методы исследования следует провести больному для уточнения диагноза

5. Определите характер лечения: продолжить консервативное или оперативное.

6. Если операция показана, то какая по срокам: экстренная, ранняя, неотложная, отсроченная, плановая?

7. Назовите наиболее вероятный характер операции

8. Какие возможны осложнения в послеоперационном периоде.

Ответ к ситуационной задаче № 9

1. острый деструктивный холецистит, калькулезный?, местный перитонит.

2. Этиология – Инфекция - воспаление,отек, экссудат в желч пуз - нарушение оттока - желчная гипертензия, растягивание стенок

3. Боли в прав подреберье, рвота, характерные симптомы, нет эффекта от консервативной терапии, возросла интоксикация - температура, лейкоцитоз. УЗИ-камень,закупорка?

4. Доп - УЗИ, РХПГ, холецистография, КТ. Интрооперационная холецистоскопия – изменение в стенках, отек, гиперемия.

5. Хирургическое лечение, лапароскопия, мини-доступ

6. холецистэктомия (перевязка пузырной артерии). при поражении внепечен протоков - Дренажи (наружн, внутр)

7. подпеченочный абсцесс, желчный перитонит, нагноение раны