Ситуационная задача по хирургическим болезням №39
Больная П., 63 лет, поступила с жалобами на боли в правой поясничной области, субфебрильную температуру, неоднократное выделение крови с мочой и бесформенных сгустков.
Заболела 3 месяца назад, когда обнаружила выделение крови с мочой, последнюю неделю стали беспокоить боли в правой поясничной области.
Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный над лоном. Почки не пальпируются. Справа положительный симптом поколачивания.
В анализе мочи лейкоциты 3-4 в поле зрения, эритроциты покрывают всё поле зрения.
Задания:
Ваш предварительный диагноз и обоснование
Дополнительные методы обследования
Дифференциальный диагноз
Методы лечения
Чем объяснить боль в правой поясничной области?
Чем объяснить наличие субфебрильной температуры?
Чем объяснить наличие гематурии?
Исследование, дающее наиболее точный диагноз?
Ответы к ситуационной задаче № 39
1. Рак мочевого пузыря
2. анализ мочи на атипичные клетки,
УЗИ мочевого пузыря,
цистоскопия с биопсией,
экскреторная урография и нисходящая цистография,
КТ.
Рентген легких (метастазы?)
Генетические маркеры UBC, BTA
3. Диф: пиелонефрит, доброкач эпительальные образования мочевого пузыря, туберкулез, метастазирование в мочевой пузырь,
4. Лечение - трансуретральная резекция (для поверхностного, мышечно-неинвазивного). Мб остаточная опухоль, поэтому рекомендуется повторить ТУР через 2-6 недель (клин.рек) . Динамическое наблюдение, цистоскопия. Возможно проведение адъювантной химиотерапии- БЦЖ. Радикальная цистэктомия - пациентам с высоким риском прогрессирования (опухоль более 3 см, T2-4? высокая степень рецедивирования) и удаление регионарных лу
БЦЖ-терапия?
5. Боль справа - Сдавление устья мочеточников- нарушение оттока мочи
Ситуационная задача по хирургическим болезням №40
Больной Д., 58 лет, шахтер, много выпивающий и курящий, поступил в клинику с жалобами на потерю веса 15 кг. за 4 месяца, нестерпимый зуд кожи в течение 1 месяца, упадок сил. Приступов сильных болей никогда не отмечал. Болезнь подступила исподволь и наступила незаметно.
Объективно: склеры и кожные покровы желтушные, пониженного питания, на коже следы расчесов. Живот мягкий, в правом подреберье пальпируется выступающее из-под реберной дуги эластическое образование до 7-8 см. в диаметре, безболезненное. Моча интенсивно темного цвета, стул обесцвеченный.
Задания:
О каком заболевании необходимо подумать в первую очередь?
Что необходимо предпринять для подтверждения (или опровержения) Вашего диагноза?
Какие исследования необходимы выяснения уровня холемической интоксикации?
Какие Вы знаете возможности для ликвидации холемической интоксикации и профилактики ахолии?
Какие исследования необходимы для гистологической верификации диагноза?
В чем заключаются радикальные и паллиативные пособия при указанной патологии?
Ответы к ситуационной задаче № 40
1. Рак головки поджелудочной железы.
2. УЗИ, КТ с внутривенным контрастированием, МРТ, ФГДС-инвазии, лапароскопия, биописия, исследование опухолевых маркеров Ca 19-9, РЭА, оам
эндоУЗИ ПБЗ
Эрхпг, тк желтуха (и диф диагноз с хр панкреатитом)
3. исследование пигментного обмена (уровня билирубина), ферментов печени, белковый обмен.
4. Лапароскопическая (или хирургическая) холецистостомия.
Эндоскопическая папилосфинктеротомия, или стентирование холедоха, чрескожная чрезпеченочная холецисто-/холангиостомия с обязательным возвратом желчи (всей) в 12-перстную кишку.
Дополнительно к этому необходимо использовать методы энтеро- или гемосорбции.
5. Резектабельная опухоль, если не вовлечена жировая прослойка между артерией, не вовлечен чревный ствол!
Радикальная операция – панкреато дуоденальная резекция.
Если в хвосте и теле - дистальную субтотальную резекцию с удалением селезенки. Удаление л/у
При погранично резектабельном - перед операцией химиотерапия с послед оценкой резектабельности
Если нерезектабельна – обходные билиодигестивные анастомозы