Ситуационная задача по хирургическим болезням №67

Больная Ф. 63 лет страдает сахарным диабетом II типа в течение 20 лет. Уровень глюкозы крови контролирует эпизодически, последний раз 2 месяца назад (8,2 ммоль/л). Принимает маннинил 2 табл. в день. Обратилась в связи с длительно незаживающей язвой на подошвенной поверхности правой стопы. Отметила появление язвы около 6 недель назад, лечилась самостоятельно, без эффекта.

Пациентка повышенного питания, кожа и видимые слизистые оболочки физиологической окраски. АД 140/90 мм рт. ст., ЧСС 80 в мин. Температура 36,4 С. Пальцы правой стопы бледные, пульс на правой нижней конечности на подколенной артерии, ниже не определяется. На левой нижней конечности пульс на обеих артериях стопы. Систолического шума в проекции магистральных артерий не выслушивается. Икроножные мышцы мягкие, безболезненные. Движения в полном объеме. Чувствительность на стопах снижена. На подошвенной поверхности правой стопы определяется трофический дефект кожи до 1 см в диаметре, безболезненный, покрыт некротическими тканями.

Задание

1. Диагноз

2. Клинические варианты выбранного Вами заболевания

3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз

4. Какие лабораторные показатели требуется выяснить

5. Какие инструментальные обследования необходимо провести

6. Участие каких специалистов необходимо в лечении

7. Консервативная терапия

8. Местное лечение трофической язвы

9. Показания для хирургического лечения

10. Варианты хирургических вмешательств при этой патологии

11. Какая профилактика этого осложнения должна была проводиться

12. Прогноз

Ответ к ситуационной задаче № 67

1. Сахарный диабет 2 тип, диабетическая стопа, нейропатический (смешанный?) вариант, трофическая язва правой стопы

2. Нейропатическая форма, Ишемическая форма, Смешанная форма

3. Облитерирующий атеросклероз

4. Гликемический профиль, ацетон мочи, мочевина, креатинин, ПТИ, тромбоциты крови, липиды крови, посев микрофлоры язвы с чувствительностью к антибиотикам

5. УЗДГ артерий нижних конечностей и ветвей дуги аорты, дуплексное сканирование ветвей дуги аорты, транскутанное напряжение кислорода в тканях, артериография правой нижней конечности; R-графию пораженной стопы в 2х проекциях, выявление скрытой патологи других органов (ЭКГ, УЗИ почек, глазное дно)

6. Эндокринолог, невролог, сосудистый хирург, гнойный хирург

7. Перевод на инсулин, реополиглюкин, пентоксифиллин, берлитион, тромбо-асс, курантил. При невозможности оперативного лечения курс вазапростана. Антибиотики.

8. Местное лечение язвы.

Зависит от стадии язвы: фаза экссудации – механическое или химическое очищение язвы; фаза пролиферации – стимуляция грануляций; фаза репарации – защита эпителия

Наличие язвенных дефектов при синдроме диабетической стопы требует проведения систематической обработки раны – иссечения некротизированных тканей, перевязок с использованием антибактериальных и антисептических средств, лазерной обработки. Также вокруг язвы необходимо удалять мозоли, натоптыши, участки гиперкератозов с тем, чтобы снизить нагрузку на пораженный участок.

9. Неэффективность консервативной терапии, возможность выполнения реконструктивной операции

10. Желательно выполнять малотравматичные методики. При возможности реконструкции артериального кровотока предпочтение отдается баллонной ангиопластике и стентирование перед стандартными шунтирующими операциями. При невозможности реконструкции – химическая поясничная десимпатизация, реваскуляризирующая остеотрепанация, артериализация вен стопы (РОТ). Кожная пластика язвы.

11. Раннее выявление микро- и макроангиопатий, информирование и обучение пациентов с сахарным диабетом, курсы консервативной терапии

12. При соблюдении рекомендаций для жизни в целом благоприятный, возможность сохранения конечности или проведения низкой ампутации значительно увеличивает продолжительность жизни