Ситуационная задача по хирургическим болезням №37
Больной В., 58 лет. Жалобы на высокую температуру, одышку при физической нагрузке, осиплость голоса.
Из анамнеза: 5 месяцев назад - аналогичная клиника, при рентгенологическом обследовании - верхнедолевая пневмония справа. Стационарное лечение, на фоне антибиотикотерапии - полный клинический и полный рентгенологический регресс через 10 дней. Выписан по месту жительства без дополнительного обследования. Аналогичная клиника - 2 месяца назад, к врачам не обращался, самостоятельно принимал антибиотики, на фоне их приема - быстрое улучшение.
Из анамнеза жизни - болел простудными заболеваниями, травм и операций не было, работает водителем, курит с 16 лет, до 1 пачки в день.
Рентгенологически: объемное уменьшение и значительное снижение прозрачности верхней доли правого легкого, увеличенные лимфоузлы правого корня.
Задание:
Поставьте клинический диагноз
После постановки диагноза вновь проанализируйте жалобы, укажите их патогенез.
Проанализируйте тактику ведения больного до настоящей госпитализации.
Наметьте план дальнейшего обследования (если это необходимо) и лечения.
Определите прогноз
Причина лихорадки?
Почему возникла одышка?
Какое исследование, в данном случае, дает наиболее точную интерпретацию?
Ответы к ситуационной задаче № 37
1. Рак легкого Т1 (до 3 см), Т2 (до 7 см), N1 (л/у корня) периферический.
Думаю периферический - округлая тень, располагается переферически по рентгену, интенсивная,гомогенная, мб «дорожка» к корню.
Центр рак - картина ателектаза, расширение тени корня легкого
2. Патогенез жалоб:
Одышка - гиповентиляция (ателектаз) доли легкого
Лихорадка - обтурационный пневмонит в ателектазированной паренхиме легкого, жизнедеятельность опухолевых клеток, реакция организма на всасывание токсич веществ распада
сдавление возвратного нерва мт в лимфоузлы средостения
3. Маскировка под пневмонию,
4. План обследования: ОАК, бх. Полное рентгенологическое обследование (прямые, боковые и косые проекции). Анализ предыдущих снимков. (округлое образование, вокруг лучистость, ателектаз)
Бронхоскопия с биопсией-браш-биопсия, соскоб, смыв (сужение бронха, изменение слиз, уплотнение стенок) Цитология мокроты (атипичные клетки). Маркеры- Раково-эмбриональный АГ (РЭА), маркер плоскоклеточного рака (SCC), CA-125 и др.
КТ грудной клетки (образование,мелкобугристые контуры, лимфогенная дорожка к корню-не всегда), Медиастиноскопия. УЗИ брюшной полости , шейно-надключ зоны (метастазы) Исследование функции внешнего дыхания.
План лечения:
Оперативное лечение (минимальный радикальный объем - верхняя лобэктомия справа). Удаление л/у с клетчаткой- медиастинальная лимфодиссекция
Послеоперационное облучение
Решение вопроса о химиотерапии - адъювантная (после хир лечения)- снижает риск рецидива
5. Прогноз для жизни при условии проведения радикального лечения – благоприятный
Ситуационная задача по хирургическим болезням №38
В приемный покой поступил пациент М. 41 год с жалобами на повышение температуры до 38ºС, без ознобов. В течение последних 2-х месяцев отмечает похудание, общую слабость.
Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледноватые. При пальпации определяется уплотнение в левом подреберье и фланговой области. Пальпация этой области безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. В анализе мочи – норма.
В анализе крови – СОЭ 34 мм/ч, лейкоциты – 8x109/л, умеренная анемия.
Задания:
Какое заболевание можно заподозрить
Лабораторное обследование
Инструментальные методы диагностики
Дифференциальный диагноз
Какое необходимо лечение
Виды операций
Ведущие признаки заболевания?
Ответы к ситуационной задаче № 38
1. Опухоль почки? Т1 (до 7 см) N (лу), M (отдален метастазы)
Может протекать бессимптомно , классическая триада - гематурия, боль, пальпируемое образование - редко. Мб вторичная АГ. Лихорадка, потеря веса, слабость
2.анализ мочи на атипичные клетки
3.УЗИ почек и внутренних органов,
КТ с внутривенным контрастированием, или МРТ почек.,
ангиография почечных сосудов,
чрезкожная биопсия почек,
Рентген легких.
4. пиелонефрит, опухоль мочевых путей, доброкач новообразования, мочекаменная болезнь, почечная ангиома, жировые включение по КТ
5. оперативное- Нефрэктомия (показания- опухоль T1-2, более 4 см), при увеличение лу- лимфаденэктомия. Если опухоль невелика (Т1)- органосохраняющая – резекция почки. Малоинвазивные- радиочастотная аблация, криоаблация.
Химиотерапия- редко, не чувствителен (доксорубицин). Лучевая- тоже не чувствительна, как паллиативная. Таргетная терапия – нацеленность на мишени опухолевых клеток (сорафениб и др препараты). Иммунотерапия интерлейкином-2 или альфа-интерфероном. Артериальная химиоэмболизация опухоли. может проводиться в качестве предоперационной подготовки для уменьшения кровопотери при нефрэктомии, как паллиативный метод лечения у неоперабельных больных.