Ситуационная задача по хирургическим болезням №91
Больная Ш., 30 лет, во время сельхозработ была придавлена колесом тракторной тележки в области таза. Появились резкие боли, встать, двигать ногами самостоятельно не могла. Очевидцами была посажена в кабину автомашины и доставлена в участковую больницу.
Состояние тяжелое, бледная, заторможена. Пульс 120 в мин. АД 80\40 мм рт. ст. Лежит на спине с согнутыми и разведенными ногами, кровоизлияния, отек в области промежности, внизу живота, асимметрия, деформация таза. Больной введены обезболивающие, уложена в кузов автомобиля и направлена в районную больницу.
Задание:
Установите диагноз.
Назовите механизм различных повреждений таза.
Приведите классификацию повреждений таза в зависимости от механизма травмы.
Назовите клинические симптомы в соответствии с установленным диагнозом.
Объясните, чем обусловлена тяжесть состояния больной.
Дайте оценку по оказанию первой помощи и первой врачебной помощи.
Назовите, принципы оказания помощи на догоспитальном этапе, правила транспортировки.
Определите тактику и возможные варианты лечебных мероприятий в условиях районной больницы у данной больной.
Дайте трактовку представленной рентгенограммы.
Ответ на ситуационную задачу № 91
1. Закрытый неосложненный перелом таза с нарушением непрерывности переднего и заднего полуколец (перелом Мальгеня, типа Мальгеня). Травматический шок 2 степени
2. Механизм таких повреждений чаще непрямой - сдавление таза в различных направлениях, действие сил на разворот (снаружи, изнутри). Может возникнуть от действия удара таза о твердый предмет (падение с высоты).
3. Классификация
А – краевые, стабильные
В – вертикально стабильные, ротационно нестабильные (открытой, закрытой книги)
С – вертик и ротац нестабильные (Мальгеня)
I. Краевые - перелом передне-верхней ости, крыла подвздошной кости (механизм отрывной, прямой - удар), копчика, крестца, седалищного бугра (прямой механизм)
II. Изолированные - перелом ветвей без нарушения непрерывности тазового кольца (прямой механизм)
III. Переломы (разрывы связок) переднего или заднего полуколец (односторонние,
двухсторонние - по типу крыльев "бабочки"), заднего - различной локализации. Механизм
чаще прямой.
Переломы (разрывы связок, вывих половины, всего таза) в области переднего или заднего полуколец (перелом Мальгеня или типа Мальгеня).
Переломы вертлужной впадины (перелом верхнего, заднего края, дна) с вывихом бедра (задний, подвздошный, центральный), без смещения, без вывиха. Механизм различный.
VI. Тяжелые, множественной локализации. Механизм непрямой (раздавливание таза тяжелыми предметами). Неосложненные, осложненные (мочевой пузырь, уретра, прямая кишка, половые органы)
4. Характерный механизм, выраженный болевой синдром, нарушение функции. Характерное положение («лягушки»), не может его изменить. Отек, кровоизлияния в местах повреждений. Деформация, асимметрия таза. Ости на неодинаковом уровне (при осмотре, измерении расстояния от остей до мечевидного отростка). Локальная болезненность. Симптом «прилипшей пятки», нагрузки на таз (симптомы Ларрея, Вернейля) - положительные.
5. Тяжесть состояния обусловлена травматическим шоком (индекс шока больше единицы, систолическое давление на уровне критического), острая кровопотеря за счет большой внутритазовой гематомы (1-2 литра).
6. Нарушены правила транспортировки (в т.ч. и на этапе первой врачебной помощи). В недостаточном объеме проведены мероприятия по оказанию первой врачебной помощи.
7. Транспортировка должна осуществляться на ровной жесткой поверхности, жестких носилках в положении на спине с полусогнутыми (валик под коленные суставы) и сведенными
нижними конечностями (связать в области коленных суставов - «закрыть книжку»).
8. На этапе первой врачебной помощи (при наличии условий) исправить недостатки правил транспортировки. Наложить широкую повязку на живот, холод на низ живота. Обезболивающие, симптоматические средства. Наладить систему для внутривенной инфузии, продолжить в период транспортировки. Допустимо выполнение внутритазовой блокады. При острой задержке мочи - опорожнение. Срочная эвакуация щадящим видом транспорта.
На этапе квалифицированной медицинской помощи - начать или продолжить инфузионную терапию. На её фоне при повышении и стабилизации АД выполняется внутритазовая новокаиновая блокада с двух сторон, блокада доступных болезненных мест повреждений. Допустимо однократное перекладывание пострадавшего (при поступлении сразу уложить на щит). Одновременно с противошоковой терапией проводится дополнительное обследование (рентгенологическое, лабораторное и др.). Лечение консервативное (метод скелетного вытяжения). Положение на щите, с поднятым ножным концом кровати. Обе конечности на шинах Белера. Вытяжение за обе нижние конечности с большим грузом на стороне смещения половины таза. Контроль устранения смещения путем измерения и рентген-контроля. Таз подвешивается в гамаке после достигнутой репозиции (иммобилизация и сдавление).
Остеосинтез?
9. На обзорной рентгенограмме таза определяется перелом ветвей подвздошной и седалищной костей, перелом боковой массы крестца с обеих сторон, деформация тазового кольца, смещение вверх одной половины таза, перелом ветви седалищной кости с противоположной стороны.
Заключение: перелом костей таза с нарушением непрерывности в переднем и заднем отделе множественной локализации (типа Мальгеня).