Ситуационная задача по хирургическим болезням №95
Больной Н., 25 лет, во время езды на велосипеде упал с опорой на вытянутую левую руку, почувствовал сильную боль в плечевом суставе, самостоятельно встал, рука находилась в необычном положении - отведена от туловища. Активные движения из-за боли в плечевом суставе невозможны. Работником СМП на месте оказана помощь и больной доставлен в лечебное учреждение.
Задание:
Установите диагноз.
С каким видом повреждений можно провести дифференциальный диагноз.
Чем обусловлена частота данных повреждений.
Приведите классификацию повреждений этой локализации.
Назовите клинические симптомы.
Принципы оказания помощи на догоспитальном этапе.
Определите рациональный метод обезболивания при поступлении больного в стационар.
Назовите принципы и варианты лечебных мероприятий, вид лечебной иммобилизации, её сроки.
Возможные отдаленные последствия и их причина.
Дайте трактовку представленной рентгенограммы.
Ответ на ситуационную задачу № 95
1. Травматический неосложненный передний вывих правого плеча
2. Дифференциальный диагноз вывиха можно провести с различными переломами проксимального отдела плечевой кости (особенно с абдукционными)
3. По частоте занимает первое место (до 60%) среди других видов вывихов. Чаще бывают у мужчин молодого возраста. Это обусловлено анатомо-физиологическими особенностями - шаровидная головка плечевой кости, плоская суставная впадина лопатки, несоответствие их размеров, большая полость сустава, слабость капсульно-связочного аппарата, особенно в переднем отделе, своеобразная работа мышц. Возникают вывихи чаще при непрямом механизме - падение на отведенную, вытянутую руку или на локоть.
4. Различают по положению головки – передний, нижний, задний
передне-верхний, нижний или подклювовидный, подключичный, подмышечный, подакромиальный, подостный.
5. Жалобы на боли и прекращение двигательной функции после травмы. Удерживает руку здоровой рукой, стараясь зафиксировать её в положении, в котором она находится. Деформация - уплощение в передне-заднем размере, выстояние акромиона, под ним - западение. Головка расположена в необычном месте (в зависимости от вывиха). Активные движения невозможны, положительный симптом «пружинящего сопротивления». Ротационные движения передаются на головку плеча. Пальпация и движения сопровождаются болью. Сопутствующие осложнения - повреждение сосудисто-нервных образований (чаще подмышечный нерв), магистральных сосудов. Обязательно исследование сохранения движений, чувствительности, периферического пульса в дистальных отделах конечности.
6. Обезболивание, транспортная иммобилизация в положении, которое занимает конечность, ни каких попыток изменения положения (вправления) особенно у пожилых (опасность перелома).
7. Обезболивание как общее, так и местное. Предпочтение общей анестезии. Местное - введение в полость сустава раствора новокаина. Проводниковая блокада плечевого сплетения. Вправление без обезболивания - грубая ошибка.
8. Вывих необходимо вправить сразу же после установления диагноза. Способы - по Кохеру, Гиппократу Андрееву, Моту, Мухину, Джанелидзе, Мешкову и др. Принципы - достаточно хорошее расслабление мышц при хорошем обезболивании и бережно. После вправления - гипсовая иммобилизация различными способами. Принцип полное обездвиживание сустава. У молодых срок не менее 3-4 недель, старшего возраста допустимо ношение косыночной повязки сроком до 2 недель.
9. Привычный вывих плеча. Причина - повреждение суставной губы, сосудисто-нервных образований, перелом суставной впадины. Чаще вследствие ошибок - отказ от обезболивания (недостаточное), травматичный способ вправления, отказ от иммобилизации (шюхая), раннее начало физических нагрузок.
10. На прямой рентгенограмме нарушение взаимоотношения в плечевом суставе, головка расположена внизу от суставной впадины. Заключение: нижний вывих плечевой кости.