Ситуационная задача по хирургическим болезням №6
Больной 32 лет поступил в экстренном порядке с болями на боли по всему животу.
Из анамнеза известно, что в течение последнего года беспокоили боли в эпигастрии, правом подреберье, через 1,5-2 часа после приема пищи. За 2 часа до поступления в больницу внезапно появились сильные боли в эпигастрии.
При поступлении состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, черты лица заостренные выражение лица страдальческое. Температура тела 38,6ºС. Пульс 98 ударов в минуту, напряжен. АД-110/70мм.рт.ст. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот уплощен, в акте дыхания не участвует. При пальпации отмечается резкая болезненность по всему животу и выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки. Перкуторно печеночная тупость не определяется.
При ректальном исследовании сфинктер тоничен, ампула пуста, болезненность при пальпации передней стенки прямой кишки.
В крови: лейкоциты - 7.1х109/л. Анализ мочи без патологии.
Задание
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?
3. Какие лабораторные исследования следует провести больному?
4. Какие инструментальные методы исследования следует провести больному для уточнения диагноза?
5. Назовите клинические проявления и симптомы характерные для данного заболевания.
6. Перечислите наиболее вероятные осложнения при этом заболевании.
7. Определите характер лечения консервативное или оперативное.
8. Назовите наиболее вероятный характер операции.
9. Какие возможны осложнения в ближайшем послеоперационном периоде.
Ответ к ситуационной задаче № 6
1. прободная язва желудка (12п. кишки?) Период шока или уже перитонит? Т.к. первые 2 часа (Стадии: Шок, мнимое благополучие и затем перитонит)
2. острым панкреатитом, печеночной коликой, острым инфарктом миокарда
3. общеклинические / общий анализ крови, мочи, функциональные пробы печени/
4. обзорную рентгенографию - свободный газ, УЗИ брюшной полости, ФГДС
5. Симптомы: острая кинжальная боль, боли по всему животу, анамнез, живот уплощен – с Краснобаева, бледный, заостренные черты, отсутствие печеночной тупости – с Жобера, перитонеальные симптомы,
6.развитие обезвоживания, электролитных нарушений, перитонита, полиорганной недостаточности
7. оперативное - ушивание перфоративного отверстия, селективная проксимальная ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой, резекция желудка
8. полиорганная недостаточность, перитонит, нагноение послеоперационной раны
Ситуационная задача по хирургическим болезням №7
У больного 26 лет 4 часа назад появилась резкая слабость, головокружение, рвота алой кровью.
Из анамнеза известно, что в течение последних 5 лет беспокоят боли в подложечной области на «голодный желудок». Чаще в осенний период, изжога. К врачу не обращался. Лечился самостоятельно пищевой содой.
При поступлении состояние больной тяжелое. Кожные покровы бледные, покрыты холодным потом. Пульс 110 ударов в минуту. Слабого наполнения. А/Д – 90/60 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот правильной формы. Активно участвует в акте дыхания, мягкий, «чувствительный» в правом подреберье. Симптомы раздражения брюшины отрицательны.
При гастроскопии выявлена кровь в просвете желудка, на задней стенке 12-перстной кишки имеется язва с крупным кровоточащим сосудом.
Анализ крови: Эр. 2.7х1012 /л, Hb-70 г/л/
Задание:
Оцените характер кровотечения.
Сформулируйте предварительный диагноз.
Предположительная кровопотеря по шоковому индексу Альговера.
С какими заболеваниями Вы будете дифференцировать?
Где должен находиться на лечении больной?
Какое показано лечение: консервативное или оперативное?
Если показана операция, то какая: экстренная, срочная, плановая.
Назовите наиболее вероятный характер операции.
Ведение больного в послеоперационном периоде.
Ответ к ситуационной задаче № 7
1. Геморрагический шок 2 степени, 1а по Форресту
2. Обострение язвенной болезни 12-перстной кишки, осложнен. кровотечением
3. Это отношение ЧСС к САД= 110/90=1.2 – это Шок 2 степени (норма 0,5), кровопотеря 750-1500
4. Зачем диф. Диагноз, итак есть все обследование! - по ФГС кровоточащая язва
5. Реанимационное хирургическое отделение.
6. Эндоскопический гемостаз - Коагуляция сосуда, плазменная коагуляция, аппликация тромбином, клипирование. Если неэффективно - оперативное вмешательство - иссечение язвы, прошивание сосуда. Рассмотреть радикальные операции - ваготомия, резекция - воздействуют на этиопатогенез заболевания, а не только купируют кровотечение. Инфузионная терапия (реополиглюкин), переливание эритомассы (т.к. тяжелая анемия).
После - контроль гемостаза, антисекреторная терапия, ИПП