Ситуационная задача по хирургическим болезням №89
Больной Ц., 25 лет, на скользкой дороге подвернул левую стопу кнаружи. Упал, встать на ногу не мог, отметил сильную боль в голеностопном суставе. Появился выраженный отек сустава.
На месте работником СМП выявлена вальгусная деформация стопы. Оказана помощь и больной доставлен в лечебное учреждение.
(Снимок руки!)
Задание:
Установите диагноз.
Определите механизм различных повреждений в области голеностопного сустава.
Приведите классификацию повреждений в области голеностопного сустава в зависимости от механизма травмы.
Назовите другие клинические симптомы при данном повреждении, проведите дифференциальный диагноз с другими повреждениями.
Определите объем медицинской помощи на догоспитальном этапе, и место дальнейшего лечения данного больного.
Назовите принципы и методы лечения при данном повреждении и другие возможные варианты.
Дайте трактовку представленной рентгенограммы.
Ответ на ситуационную задачу № 89
1. Закрытый перелом лодыжек - перелом Дюпюитрена.
2. Механизм различных повреждений голеностопного сустава происходит чаще от воздействия непрямого механизма - подворачивание стопы кнаружи или кнутри (иногда в сочетании с ротацией), избыточной подошвенной или тыльной флексии. От этого зависит локализация и характер повреждения.
3. Повреждения связочного аппарата - т.н. «растяжение связок» (частичный, полный разрыв, отрыв у места прикрепления наружной, внутренней, связок нижнего межберцового синдесмоза). Переломы - без смещения (трещина), со смещением, изолированные медиальной, латеральной лодыжек, перелом Дюпюитрена, Мальгеня, лодыжек в сочетании с переломами заднего, переднего края болыпеберцовой кости (Десто, Потта - «трехлодыжечные») и другие различные сочетания.
4. Подворачивание стопы кнаружи (абдукция), в результате возникла вальгусная деформация (признак пронационного смещения стопы - подвывих), что типично для перелома Дюпюитрена (отрыва дельтовидной связки, перелома внутренней лодыжки, разрыва связок межберцового синдесмоза, расхождения вилки голеностопного сустава, перелома малой берцовой кости выше голеностопного сустава) или в виде другого варианта повреждения, вызывающего подвывих (без перелома малой берцовой кости). Кроме жалоб на боли, нарушение функции, отека, деформации (признак смещения) можно выявить кровоизлияния, локальную боль в местах повреждений, возможно подвижность, костную крепитацию. Попытка отклонения стопы вызывает усиление болей. Активные и пассивные движения стопой ограничены.
5. Адекватное обезболивание (анальгетики), транспортная иммобилизация (подручные, стандартные средства). Транспортировка на носилках в приемное отделение хирургического или травматологического стационара (дальнейшее лечение в стационаре).
6. Консервативные методы - фиксационный, скелетное вытяжение. Предварительно обезболивание - внутрисуставно, в область переломов 1-2% раствор новокаина или наркоз. Производится одномоментная закрытая ручная репозиция отломков, устраняется подвывих стопы и накладывается гипсовая повязка. Рентген-контроль. По показаниям (противопоказаниям) применяется метод скелетного вытяжения. Более часто применяется оперативный метод (открытая репозиция, металлоостеосинтез) имеющий преимущества в сравнении с консервативными методами. Возможность точной репозиции, устранения подвывиха, прочной фиксации, отказ от внешней иммобилизации. Это позволяет осуществлять ранние движения и др. реабилитационные мероприятия, быстрее восстанавливается функция и трудоспособность.
7. На рентгенограмме в прямой и боковой проекции имеется косой перелом нижней трети малой берцовой кости со смещением по ширине кнаружи и кзади и под углом открытым кнаружи, перелом внутренней лодыжки с полным смещением кнаружи, расхождение вилки голеностопного сустава. Таранная кость смещена на половину поперечника кнаружи и под углом.
Заключение - перелом Дюпюитрена, наружный подвывих стоп