Орієнтовна карта обстеження умов харчування

1. Прізвище, ім’я, по-батькові __________________________________________________

2. Вік _______________________________ 3. Стать ________________________________

4. Початок роботи ________________закінчення _____________ перерва______________

5. Число вихідних днів ________________________________________________________

6. Перелік страв, які входять до раціону харчування:

понеділок	сніданок	обід	вечеря
вівторок
середа
четвер
п’ятниця
субота
неділя

7. Кількість хліба, що вживаються під час прийму їжі (г) ________________________

8. Снідає __________________(г);

9. Обідає __________________(г);

10. Вечеряє _________________(г),

(вдома, в їдальні, на роботі, всухом’ятку; час сніданку, обіду і вечері – вписати)

11. Чи вживає алкоголь:

а) як часто		б) кількість мл за 1 раз
понад 1 раз на тиждень_______		(визначити кількість)
1 раз на тиждень_________
1 раз на місяць __________
менше 1 разу на місяць ________
взагалі не вживає _______

12. Тютюнопаління:

кількість цигарок на добу ________________

не вживає ____________________________

13. Вживання харчових продуктів за день на одну людину: включаючи сніданок, обід та вечерю:

Назва продукту	Приблизна кількість, г	Кількість разів на тиждень
Хліб
Борошняні та макаронні вироби
Круп’яні вироби
Ковбаси та інші м’ясні продукти
Риба, оселедці
Жири: вершкове масло сало рослинне масло
Яйця
Молоко
Молочні продукті
Цукор, варення, цукерки
Картопля
Овочі (перерахувати)
Фрукти (перерахувати)
Спиртні напої (перерахувати)

14. Скарги:

а) з боку органів травлення______________________________________________________

б) з боку серцево-судинної системи_______________________________________________

в) інші скарги _________________________________________________________________

15. Чим хворів та коли ___________________________________________________________

16. Чим хворіє, скільки часу_____________________________________________________

Суттєве місце у роботі сімейного лікаря займають питання щодо адекватного проведення оцінки рівня гігієнічних навичок як передумови формування здорового способу життя, особливо серед працівників дитячого і підліткового населення..