Проблема коморбидных психотических расстройств

У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ

Андрусенко А.А., Кузнецов И.А. Обросов И.Ф.*, Катаева Е.Л., Хохряков А.В.**

ГБОУВПОПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздраесоцразеития*,

ГБУЗ «Пермская краевая клиническая психиатрическая

больница»**, г. Пермь

Распространенность психических заболеваний среди ВИЧ-инфицированных лиц является существенно более вы­сокой, чем среди населения в целом. Кроме того, существует тенденция к концентрации ВИЧ среди крайне уязвимой кате­гории- лиц, страдающих психическими расстройствами. В спе­циальной литературе представлено описание широкого спектра психических нарушений при ВИЧ/СПИД, преимущественно, психогенного и органического генеза - от психических рас­стройств, связанных с реакцией личности на болезнь и реактив­ных состояний до выраженных интеллектуально-мнестических нарушений, вследствие органического поражения головного мозга на этапе активного течения болезни (ВИЧ-деменция). Вместе с тем, не менее серьезную проблему для клинической практики представляют экзогенные и эндогенные психозы у ВИЧ-инфицированных пациентов, поскольку больные с подоб­ной коморбидной пато-логией стали нередко встречаться в пси­хиатрических стационарах.

Целью исследования явилась оценка распространен­ности, структуры и динамики психотических расстройств у ВИЧ-инфицированных пациентов, находившихся на лечении в инфекционном отделении Пермской краевой клинической пси­хиатрической больнице (ПККПБ). На 25.11.2011 года в Пермском крае было зарегистрировано 14 569 ВИЧ-инфицированных. В ПККПБ ВИЧ-инфицированные больные с психическими рас­стройствами стали поступать начиная с 2000 года. Всего за 10 лет (2001- 2011 гг.) в инфекционном отделении ПККПБ прошли курс лечения 416 пациентов, в том числе 286 мужчин (68,7%), 130 женщин (31,3%). Диагноз ВИЧ-инфекция установлен впер­вые при поступлении в ПККПБ 9 пациентам, остальные состоя­ли на учете в специализированном учреждении (СПИД-центр). Средний возраст больных составил 27,7 лет (возрастной диапа­зон 21-30 лет). Лечились в стационаре однократно - 360 пациен­тов, 56 пациентов лечились 2 и более раз.

Большинство ВИЧ-инфицированных пациентов упот­ребляли наркотические препараты опийной группы (героин, дезоморфин) внутривенно, наблюдались наркологами, получа­ли лечение в амбулаторных и стационарных условиях. В 72% случаев инфицирование вирусом иммунодефицита произошло парентеральным путем. Злоупотребление алкоголем начина­лось в молодом возрасте у лиц с формирующейся опиоидной наркоманией или возникло ранее, на фоне органической непол­ноценности, приводило к возникновению зависимости и разви­тию алкогольных психозов.

Из числа госпитализированных ВИЧ-инфицированных пациентов, металкогольные психозы диагностированы у 270 больных, шизофрения и расстройства шизофренического спек­тра - у 124 пациентов. В 19 случаях установлен диагноз орга-ничес-ких психотических расстройств. В 3 случаях причиной поступления явилась декомпенсация психопатоподобных рас­стройств у лиц с легкой умственной отсталостью, злоупотреб­ляющих ПАВ.

Алкогольные психозы у ВИЧ-инфицированных отлича­лись затяжным течением, выраженными сомато-вегетативными проявлениями и клиникой тяжелого делирия, присоединением интеркуррентных инфекций. В постпсихотическом периоде длительно сохранялся резидуальный бред, аффективные, ас­тенические проявления и когни-тивные расстройства. В отде­льных случаях у больных, на более отдаленном этапе, отмечался стойкий когнитивный дефицит. При алкогольном галлюцинозе наблюдалась атипичная трансформация истинных галлюцина­ций в псевдогаллюцинации.

Клиника и динамика шизофрении у наблюдаемых па­циентов также имела некоторые особенности. Продуктивная психопатологическая симптоматика психотических эпизодов отличалась неразвернутостью, стертостью и редуцированнос­тью проявлений, рано формировался специфический дефект, в связи с чем, трудовая и социальная дезадаптация пациентов развивалась уже в первые годы заболевания. Процессуальный дефект проявлялся эмоциональной измененностью с аутизмом, отгороженностью, подозрительностью, парадоксальностью эмоциональных проявлений, снижением психической актив­ности, либо ее односторонним характером, и, нередко, соче­тался с «фамильной оппозицией», негативизмом и агрессией к близким, склонностью к бродяжничеству, алкоголизации и наркотизации. Бредовые переживания упрощались, дезактуа-лизировались, приобретали резидуальный инкапсулированный характер, исчезала их аффективная заряженность, что, по всей вероятности, являлось следствием нарастающих органических изменений.

Особый интерес представляла группа ВИЧ-инфици­рованных пациентов с легкими и умеренными изменениями личности по психоорганическому типу и психотическими расстройствами, которые, по своим клинико-динамическим характеристикам, были отнесены к категории эндоформных органических психозов. У пациентов дан-ной группы преоб­ладали выраженные аффективные нарушения депрессивного спект-ра с проявлениями тревоги, тоски, отдельными парано­идными включениями, идеями самообвинения или чувством безысходности и гнева, направленного на врачей, суицидаль­ными тенденциями. В единичных случаях психотические рас­стройства были представлены шизофреноподобными острыми бредовыми и галлюцинаторными переживаниями, не уклады­вающимися, однозначно, в клиническую картину эндогенных психозов. Ведущие позитивные и негативные симптомы в структуре этих состояний могли наблюдаться и в рамках син­дрома зависимости от ПАВ, органи-ческого расстройства лич­ности, осложнившегося психозом и шизофрении. Вместе с тем, была выявлена определенная корреляция между обострением психотической симптоматики и выраженностью лейкопении, что позволило отнести данные психотические расстройства к категории симптоматических, связать их с поражением не-

рвной системы ВИЧ-инфекцией. Вирус СПИДа, обладающий не только лимфотропным, но и нейротропным свойством, т.е. поражающий непосредственно клетки ЦНС, может вызывать психические расстройства задолго до признаков снижения у больного иммунитета.

Целью терапии психотических расстройств у ВИЧ-ин­фицированных пациентов являлось купирование клинических проявлений психоза, нормализация состояния больного и про­филактика тяжелых осложнений. Антипсихотическая терапия проводилась нейролептиками с минимальным антихолинерги-ческим действием (рисперидон, галоперидол), в наименьшей эффективной дозе. Некоторые медикаменты применялись с особой осторожностью, препараты с выраженным побочным действием не использовались. В период стационирования чле­ны семьи и лица ближайшего окружения пациентов, получали информационную поддержку и консультирование. После вы­писки пациенты нуждались в совместном динамическом на­блюдении (СПИД-центр, наркология, психиатрия), программах амбулаторного лечения, включающих медикаментозную под­держивающую и противорецидивную терапию, психотерапию, группы поддержки и самопомощи, социальное сопровождение, при необходимости - антивирусную терапию (ВААРТ).

Выводы: проведенный анализ показал наличие ко-морбидности на патогенетическом уровне с усложнением ме­ханизмов формирования психопатологических синдромов, что отразилось на клинике и динамике психопатологической симптоматики в виде полиморфизма клинической картины. Для уточнения закономерностей необходимо более детальное и длительное исследование клинических и динамических осо­бенностей сочетания психотических расстройств и приобре­тенного иммунодефицита.

ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКАЯ

СИМПТОМАТИКА В СТРУКТУРЕ

ПРОЯВЛЕНИЙ АУТОИММУННЫХ

ЭНЦЕФАЛИТОВ:

АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ

Богданов Э.И., Заббарова А.Т.

Казанский государственный медицинский университет, г. Казань

Аутоиммунные энцефалиты - группа редких воспа­лительных заболеваний, обусловливающих острое развитие потенциально обратимой психопатологической симптоматики и вторичной эпилепсии. Заболевание типично поражает детей и лиц молодого возраста. Современные подходы к классифика­ции аутоиммунных энцефалопатии основаны на определении антител и анализе клинико-иммунологических ассоциаций (Specchio et al., 2010). Например, выделены антитела, специфич­ные для синдрома опсоклонуса-миоклонуса, оптикомиелита, синдрома PANDAS. Формирование резистентной эпилепсии и развитие стойких когнитивных и поведенческих нарушений представляется наиболее неблагоприятным исходом аутоим­мунных энцефалитов (Mac et al., 2008; Nguyen et al., 2010; Parratt et al., 2009). Кроме того, при оценке прогноза аутоиммунных энцефалитов необходимо также рассматривать возможность их паранеопластической природы (Dalmau et al., 2011; Kayser et al., 2010). Примером аутоиммунного поражения, вызывающего шизофреноподобную симптоматику, является энцефалит с ан­тителами к NMDA-рецепторам (Dalmau 2008): заболевают мо­лодые люди, чаще женщины; пациенты чаще всего поступают в психиатрическую больницу с остро развившимися поведенчес­кими нарушениями, тревожным расстройством или психозом; затем развиваются эпилептические припадки, снижение уров­ня бодрствования (оглушение, сопор, кома), кататония-подоб-

ное состояние, вегетативные нарушения. Развитие заболевания может включать гиперкинетическую фазу и когнитивные на­рушения. У 75% пациентов при адекватной терапии возникает выздоровление. Заболевание ассоциирует с тератомой яичника, но может развиваться и вне связи со злокачественными новооб­разованиями. Факторы, влияющие на течение и исход аутоим­мунных энцефалитов, до конца не изучены.

Мы наблюдали пять пациентов (4M/1F, возраст от 6 до 56 лет) с аутоиммунными энцефалитами, проявляющимися преимущественно психопатологической симптоматикой и пов­торными эпиприпадками. Начало заболевания у всех пациентов имело общие черты - эпизод повышения температуры и затем на фоне ее нормализации на 3-6 день отмечалось острое раз­витие нарушения сознания и/или эпилептических припадков. В последующем у пациентов развивались различные психопа­тологические проявления. Нарастание симптоматики длилось от 2 до 24 дней. У всех пациентов исследование ликвора не выявило специфических возбудителей, отмечалось повыше­ние белка и легкий, преимущественно лимфоцитарный, цитоз. МР-томографическое исследование не выявляло патологии в начале заболевания ни у одного пациента. Результаты динамич­ного МРТ наблюдения выявили появление различных очаговых изменений у трех пациентов, в том числе, у одного пациента

- полностью обратимых. Пациентам проводилась терапия ан­ тибактериальными и противовирусными препаратами, глюко- кортикостероидами, противосудорожными средствами. Двум пациентам в связи с развитием шизофреноподобных психозов и делирия была назначена терапия нейролептиками.

Представляем одно наблюдение (Мб). Ребенок из благо­получной семьи. Наследственность не отягощена. До заболева­ния отмечались неординарные интеллектуальные способности. На 4 день от начала эпизода повышения температуры стал вя­лым, сонливым, заторможенным, не отвечал на вопросы матери, преимущественно лежал на боку. При поступлении в стационар выявлено нарушение вербального общения, сомноленция, све­тобоязнь, начались парциальные с вторичной генерализацией эпиприпадки, выявлен левосторонний гемипарез, небольшая ригидность затылочных мышц. На осмотр негативен. На 3 день госпитализации несмотря на проводимую терапию от­мечается прогрессирование судорожного синдрома. По ЭЭГ

- генерализованная эпи-активность с региональной активнос­ тью в височно-центрально-теменной области справа. На 9-10 день - состояние средней тяжести, левосторонний гемипарез, элементы акинетического мутизма, некоторая положительная динамика судорожного синдрома. Продолжается антибактери­ альная, гормональная, противосудорожная терапия. 11 день - в сознании, в контакт не вступает, следит за окружающими, отказ от еды, зондовое питание, парез в левых конечностях разреша­ ется, менингеальные симптомы уменьшаются. 13-14 день - ре­ бенок бодрствует, активен, спонтанная речь отсутствует, взором следит за окружающими; эмоционального контакта с близкими нет, пытался причинить матери боль щипковыми движениями, команды не выполняет, периодически появляются спонтанные организованные движения типа эхопраксии: хлопает в ладоши, принимат позы, напоминающие гимнастические. 18 день - со слов матери «сын как бы не узнает ее, пребывает не здесь, не со мной». Сознание не нарушено. Внимание практически не при­ влекается, на свое имя не отзывается, продуктивному контакту недоступен, простую бытовую обращенную к нему речь не ос­ мысляет, ни одной из вербальных инструкций не выполнил. Во время осмотра двигательно беспокоен, встает, совершает гим­ настические движения, вытягивается в «струну», затем садит­ ся на кровать, ложится. Иногда издает отдельные звуки, слоги, на лице появляется гримаса. На попытку тактильно привлечь внимание сжал руку в кулак, размахивает им, при этом на лице полуулыбка. Больной нуждается в постоянном уходе и надзоре (утрачен навык самообслуживания, неопрятен мочой и калом, сам не ест). 21-22 день - активен, ходит по палате с поддержкой

< < й

со РО ffi

Н Н < U В ^

О 1ч "

Рн О ^

н и* ^

У '^А о

*?£ w 2 и

нон

В е

В £

243

н н

1-1 о

_и

н и « о

и

В Е 8 В и ffi о н

мВ* SHB

У ° в

•^ ■< в

э°Вг

им в/ «и о

S'B" £ s я

wSo

5 2 Рн оВгВ

s"a

К. И ^л

&§!

§ио

к ■< U

<%%

о Н Я

к и и

6 ч ^ Ктб £°о

i—'< СО ,j & Я W

_IP

й=| " Р

Ыб&

"HP

И н < m В я

< < й

со го ffi

Н W <

U В 5

О 1ч "

Рч О ^

н [^ V

" о ^

У м о

: w ;

в"^

Й=|

^ *? Рч

НИИ HOf⁴

х S

н и

в

244

н н

1-1 о

_и

н и « о

и

II

8 В

и В

о н

s ^л 5

иВ* SHS

уо'я >■ <: В

им В" «и о

й s з

Нв§ S 2 Рн

К-в ^л

&S1

eus gas

w ^ u

о В я

^гт1й£

£

gel

и В м 6 ч ^

_IP

й=| m Р

мо<;

"HP

И в < m В я

матери, аппетит повышен, иногда пытается жевать книгу, про­износит звуки, показывает жестами, листает книгу, тянется к детям, отца не узнал. ЭЭГ в динамике - глубинный высокоам­плитудный очаг эпи-активности в левой височно-центральной области. 24 день - кататонический синдром. Начата терапия нейролептиками. 26 день - отмечена положительная динамика, снижается аутизация, нет симптомов психомоторной растормо-женности, кататонии; в течение дня произнес несколько слов, стал пользоваться горшком, на более длительное время привле­кает и удерживает внимание, появился эмоциональный отзвук. 27-28 день - контакный, собирает пазлы, мозаику, листает кни­гу, собирает лото по цветам, привлекает мать к занятиям, но не словами, а жестами, междометиями. 30-34 день - продолжается восстановление психических функций: говорит несколько слов, самостоятельно ест, одевается, пользуется горшком, собирает пазлы, играет мозаикой. Радуется приходу отца, играет с ним, улучшился сон. Сказал слово «мама». 37 день - отмечена поло­жительная динамика. Отменена терапия нейролептиками. 41-49 день - активен, повторяет стихи за врачами, но тихим голосом, играл с отцом, начал интересоваться происходящим за окном. 50 день - положительная динамика, появляется фразовая речь, поведенческих нарушений нет. Пациент подготовлен к выпис­ке, даны рекомендации по дальнейшей реабилитации.

В представленной серии наблюдений на фоне проводи­мой терапии у всех пациентов наблюдалось улучшение симпто­матики, которое продолжалось от 4 дней до двух месяцев. У двух пациентов отмечено полное восстановление. В трех наблюдени­ях отмечены нарушения в интеллектуально-мнестической сфере. Наиболее тяжелое течение заболевания было отмечено у двух па­циентов, у которых аутоиммунный энцефалит развился на фоне системной красной волчанки и/или аутоиммунного тиреоидита.

Таким образом, анализ представленных наблюдений и данные литературы указывают на актуальность широкого внед­рения и доступности исследования клинико-иммунологичес-ких ассоциаций при аутоиммунных энцефалитах для лучшего понимания патогенеза психопатологической симптоматики, возможности ее профилактики и терапии.

ПРОБЛЕМЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ТЕРАПИИ

ОРГАНИЧЕСКИХ ПСИХИЧЕСКИХ

РАССТРОЙСТВ

Волгина Ф.М.

ГАУЗ «Республиканская клиническая психиатрическая

больница им. акад. В.М. Бехтерева» МЗ РТ,

г. Казань, Республика Татарстан

Высокая распространенность органических психичес­ких расстройств во всем мире обуславливает необходимость их активного изучения в психиатрической практике. Эти расстройства характеризуются хроническим, нередко про-гредиентным течением, приводящим во многих случаях к инвалидизации.

В связи с тяжестью течения и труднокурабельностью органических психических расстройств, возникает необходи­мость оптимизации клинико-социальной помощи пациентам с данными расстройствами.

Первичная профилактика органических заболеваний головного мозга заключается в устранении причин, вызываю­щих данную патологию. Снижение заболеваемости нейроин-фекциями, сокращение числа отравлений тяжелыми металлами и их соединениями, уменьшение случаев производственного и дорожно-транспортного травматизма приводит к заметному снижению их серьезных последствий, таких как грубые интел-лектуально-мнестические расстройства, эпилептические нару­шения и психотические состояния.

Вторичная профилактика органических заболеваний головного мозга заключается в ранней диагностике органичес­ких расстройств, профилактике обострений и прогрессирова-ния патологической симптоматики.

Лечение пациентов с органическими психическими расстройствами должно проводиться поэтапно и быть комп­лексным, направленным на разные составляющие этих нозоло­гических форм — этиопатогенетические звенья, психические расстройства собственно органического плана, психические нарушения, являющиеся реакцией личности на болезненное со­стояние и на восстановление нарушенной адаптации.

При развитии психических нарушений необходимо учи­тывать влияние самого патогенного фактора, характер основ­ного заболевания,его тяжесть и особенности течения болезни. Поэтому психофармакотерапия должна назначаться не только на базе клинических психических нарушений, но и сочетаться с лечением основного заболевания.

Характер и степень выраженности психических нару­шений, особенности течения болезненного процесса, небла­гоприятные социально-психологические условия приводят к росту инвалидизации и социальной дезадаптации больных с органическими психическими расстройствами. Поэтому психо­фармакотерапия, подобранная с учетом стадии болезни, долж­на сочетаться с комплексом реабилитационных мероприятий. К ним относятся активная трудотерапия и психотерапевтическое воздействие, направленное на успешное восстановление и ком­пенсацию нарушенных функций. Биопсихосоциальный подход методологически обосновывает полипрофессиональное обслу­живание больных с обязательным включением в состав брига­ды клинических психологов и социальных работников.

В ходе ретроспективного клинико-социального иссле­дования автором были изучены клиникические и социальные характеристики 204 пациентов с органическими психическими расстройствами, поступивших на лечение в РКПБ им. акад. В.М.Бехтерева МЗ РТ в 2008 году. Выборка пациентов с орга­ническими психическими расстройствами сформирована с уче­том прогрессирующего роста данной патологии по сравнению с другими видами психических расстройств.

Данным исследованием были охвачены пациенты с за­болеваниями, относимыми МКБ-10 к разделу «Органические, включая симптоматические, психические расстройства», из ко­торый у обследованных больных непосредственно встречались следующие диагностические категории: органический галлю­циноз (F06.0*), органическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство (F06.2*), аффективные органические расстройства (F06.3*), органическое тревожное расстройство (F06.4*), орга­ническое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройс­тво (F06.6*), другие уточненные органические психические расстройства (F06.8*), органическое расстройство личности и поведения (F07.0*), другие органические расстройства личнос­ти и поведения (F07.8*), органическое расстройство личности и поведения в форме органического психосиндрома (F07.9*). Диагностических квалификаций других рубрик раздела «Орга­нические, включая симптоматические, психические расстройс­тва» у обследованных пациентов не регистрировалось.

Для статистической обработки использовался пакет прикладных программ SPSS v.13.0. При анализе данных исполь­зовали критерий у2 и критерий Стьюдента.

Пациенты были разделены на 2 группы - в первую группу были включены пациенты, у которых в результате ле­чения в стационаре наступило улучшение (122 чел., 59,8%), во вторую - пациенты, у которых улучшения не наступило, либо было слабо выражено (82 чел., 40,2%).

Проведенное исследование контингента пациентов с органическими психическими расстройствами, и среди них, в частности, группы больных, с повторными госпитализациями в психиатрический стационар в течение года, выявило следую­щие закономерности.

Улучшение от лечения было достигнуто в основном в диагностической группе F 06* - в 75,6% случаев, тогда как в диагностической группе F 07* всего в 37,6% случаев. Неблаго­приятные результаты лечения зафиксированы среди пациентов, у которых и при предыдущей госпитализации уже выявлялся психоорганический синдром (улучшение только в 15,4% случа­ев), тогда как у пациентов с галлюцинаторно- параноидными, аффективными и аффективно- бредовыми и неврозоподоб-ными синдромами улучшение достигнуто более чем в 60% случаев. Это объясняется труднокурабельностью пациентов с психоорганическим синдромом, в структуре которого на фоне нарастающего интеллектуально-мнестического дефекта развиваются расстройства эмоциональной сферы, нарушения восприятия, мышления,снижение критики соматовегетативные расстройства.

Анализ воздействия вида терапии на результат лечения выявил статистически достоверное влияние нейролептиков и транквилизаторов.

В случаях, протекающих с картиной психомоторного возбуждения, назначались психотропные средства. При этом, назначались нейролептики под прикрытием транквилизаторов, витаминов и ноотропов, т.к. они предупреждают возникновение побочных эффектов психофармакотерапии, смягчают проявле­ния астении и сглаживают степень выраженности интеллекту­ально-мнестического дефекта.

Назначаемая психофармакотерапия должна обосновы­ваться не только на клинике психических нарушений, но и на лечении основного заболевания их вызвавших. Помимо пси­хофармакологического лечения, необходимо применять все методы реабилитационного воздействия, которое должно быть обосновано и динамически изменяться соответственно кли­нической картине органического психического расстройства. Сочетание биологического и социотерапевтического методов оказывает мощное взаимопотенцирующее действие.