Кряжев м.Г.

Казанский государственный медицинский университет, г. Казань

Одной из современных форм медико-психологической помощи пациентам соматического профиля является их пси­хологическое сопровождение, осуществляемое медицинским психологом и направленное на профилактику и коррекцию психических и поведенческих расстройств. В число основных задач входит обучение пациентов навыкам самовнушения и ре­лаксации, а также визуализации, т.е. использования мысленных образов (imagery). Эффективность этого, сегодня уже обще­признанного направления комплементарной медицины делает актуальной разработку методического подхода, позволяющего использовать прием визуализации также и при дисфункциях вегетативной нервной системы. Их системный характер и, со­ответственно, их нелокализованность создает методическую проблему создания мысленного образа расстройства, которое не имеет определенного «адреса» в пространстве «схемы тела». Целью данного сообщения является представление проекта «Использование визуализации при медико-психологическом сопровождении пациентов с соматоформными вегетативны­ми дисфункциями». В процессе многолетней клинико-психо-логической работы с такими пациентами была разработана и клинически апробирована авторская методика, позволяющая пациенту получать - под руководством медицинского психо­лога - ментальную репрезентацию своего вегетативного рас­стройства. Такая ментальная самоинспекция позволяет далее реализовать известную в психотерапии возможность психоло­гического самовоздействия и саморегуляции, в данном случае,

- самовоздействия на ВНС.

Ниже кратко описан алгоритм методики (обозначения шагов приведены по [Кряжев М.Г. Применение методики мен­тальной самоинспекции при вегетативных расстройствах. Ка­зань, 2011.]). Из трех начальных шагов офу шаг а заключается в инвентаризации симптомов. Пациента просят перечислить все свои аномальные ощущения. Шаг р заключается в переводе этого списка симптомов в невербальную форму. Пациента про­сят нарисовать на листе бумаги в произвольной форме каждое свое ощущение, и таким образом весь симптомокомплекс будет нарисованным. Этот рисунок (клиническая картина расстройс­тва sui generis) может иметь название. Его получение является содержанием шага у. Согласно инструкции, пациенту предла­гается не отвечать самому на вопрос о названии его рисунка, а ждать, что придет ему на ум после того, как он услышит вопрос об этом. Затем вопрос о названии задается, и через ка­кое-то время у пациента возникает некоторая ассоциация. Она записывается внизу рисунка, в качестве его названия. После этого выполняется 1-й шаг методики ментальной самоинспек­ции - визуализация своего расстройства. Ожидая спонтанных образов, пациент с закрытыми глазами слушает рассказ о том, как он путешествует в своем организме и попадает в такое мес­то, где на дверях вместо табличек - рисунки. Один из рисунков ему хорошо знаком, ведь он сам нарисовал его. Что же там, за этой дверью? Мысленное представление открывающейся двери позволяет взгляду проникнуть туда. (Это место далее обозна­чается «там».) Итогом 1-го шага является некоторое образное представление о том, что «там». Далее (не ранее, чем на следу­ющий день) выполняются 2-й, 3-й и 4-й шаги методики. 2-й шаг

- пациента просят ответить на два вопроса: «Что там плохого?» и «Что там надо сделать?» 3-й шаг (аналогично шагу у) - ожида­ ние ответа на вопрос: «Кто должен там это сделать?» Пациент должен спокойно ждать, когда ему что-нибудь придет на ум, и это признается искомым ответом, который обозначается как

« и к он?

й в ч.

И И о И CQ Ш

go™

225

н н

1-1 о

_и

н и « о

и

В Е 8 В и к о н

мВ* SHB

У ° в

•^ ■< в

э°Вг

им В/ «и о

S'B" £ s я

wSo

5 2 Рн оВгВ

s"a

К. И ^л

&§!

еон

к ■< U

<%%

о Н Я

к и и

6 ч ^ Ктб £°о

i—'< СО ,j

й=| " Р

Ыб%

"HP

И н < m В я

pq И W н H "^ и н S

РнРн ^

ri^K-<

§11

U Рн сь

И со m

Bog

226

н н 1-1

о

_и

н и « о

и

ii

8 В

и в

о н

s ^л 5

иВ* SHS

уо'я >■ <: В

им И «и о

й s з

Нв§ S 2 Рн

К. щ Л

eus

gas к ^ u

uSg ^гт1й£

£

gel

к M и 6 ч ^

_IP

й=| m P

«HP

И н •< Sum

m В к

«те, кто» («там» должен сделать то, что «там» нужно сделать). Содержанием 4-го шага является визуализация гипотетичес­ких целительных сил организма. Для их визуализации вначале создается семантический «хороший» объект в виде оппозиции «плохого» слева и «хорошего» справа. Далее создается пред­ставление о воздействии справа налево. Соответственно, далее вход с табличкой, на которой можно прочитать название «тех, кто» предлагается представить справа от входа «там». Далее (не ранее, чем на следующий день) выполняется 5-й шаг методики. Его содержанием является визуализация процесса лечебного воздействия на болезнь. Пациент создает мысленный образ, как «те, кто» перемещаются в место «там» и начинают делать то, что там нужно сделать. В последующем пациент воссозда­ет это представление каждый день, насыщая его своей волей и намерением.

Многолетняя практика применения вышеописанной методики для психокорекции соматоформных вегетативных дисфункций показала ее клиническую эффективность. Прак­тически во всех случаях происходила быстрая, выраженная и стойкая редукция вегетативной симптоматики.

Клинический пример: пациентка, страдающая сомато-формными вегетативными дисфункциями с эпизодическими паническими атаками составила список всех своих симптомов (страх, паника, ужас, головокружение, утрата чувства реаль­ности, нехватка воздуха, дрожь, озноб, онемение конечностей, отсутствие радости, сердцебиение, пульсация в теле и в голове, спазмы в животе, покалывание в сердце), которые затем изоб­разила в виде 14-ти пиктограмм. Этот рисунок получил затем название «Комиксы». Последующая визуализация привела к появлению образа какой-то злорадно хихикающей сущности на фоне адского пламени. Этот кошмарный и инфернальный образ вызвал сильную психическую реакцию потрясения и отвраще­ния. Последующие шаги алгоритма привели к визуализации Помощника (его образ был исполнен сияния, и он расценивал­ся как представитель сил Света). Согласно инструкции, далее пациентка начала представлять, как Помощник избавляет ее от негативного воздействия. В ее воображении Помощник стал методично замуровывать проход, ведущий в адские сферы. Это вызвало чувство благоговения, так как из рук Помощника исхо­дил необыкновенный голубоватый свет (которым он и замуро­вывал проход). В итоге между пациенткой и адскими сферами возникла непроницаемая стена Света. Однако на следующий день симптомы не исчезли, а повторная визуализация приве­ла к смятению пациентки, так как она увидела, что Помощник улыбается как-то зловеще. Это ее испугало, и она подумала, уж не является ли Помощник подсобником демонов. В соответс­твии с алгоритмом методики ментальной самоинспекции, была проведена реабилитация образа Помощника. (Содержание ре­абилитирующей беседы: наши суждения о других могут быть ошибочны. Некоторые люди кажутся нам злодеями, потому что мы усматриваем в них что-то, что нас пугает, а на самом деле эти люди могут быть добрыми и хорошими. Так, Помощ­ник, противостоящий злу, а значит, воплощающий собой добро - судя по всему, ошибочно был признан злодеем. Ведь мыслен­ное восприятие пациентки еще пока не совершенно, и поэтому мысленные образы могут быть с искажениями. Если учитывать эти искажения, то становится ясным, что Помощник никак не может быть плохим, так как он делает хорошее дело.) После это­го пациентка успокоилась и согласилась с тем, что Помощнику нужно доверять. После реабилитации Помощника и выражения доверия к нему пациентка снова начала позитивно представ­лять свой лечебный процесс. В последующих визуализациях лицо у Помощника было уже очень хорошим, и дело свое он сделал тоже очень хорошо, полностью изолировав инферналь­ные сферы от пациентки.

В результате вегетативная симптоматика - как фоно­вая, так и пароксизмальная - полностью исчезла. Катамнез (от­слежен через 8 месяцев) - положительный.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ СОМАТИЧЕСКОЙ

ПАТОЛОГИИ

У ПАЦИЕНТОВ, С ПСИХИЧЕСКИМИ

РАССТРОЙСТВАМИ В СРАВНЕНИИ

С РАБОТАЮЩИМ НАСЕЛЕНИЕМ

Куклина А.М., Менделевич Б.Д., Шарафутдинов И.Х.

Набережно-Челнинский психоневрологический диспансер

РКПБМЗРТ,

Аппарат Кабинета министров РТ, Управление

здравоохранения по городу Набережные Челны МЗ РТ

Среди пациентов с тяжелыми психическим расстройс­твами, часто соматическое их здоровье маскируется психи­ческим заболеванием. Ввиду специфических особенностей психически больные самостоятельно редко обращаются для обследования в общесоматическую сеть, в связи с чем, качес­тво и продолжительность их жизни имеет более низкие пока­затели, чем в общей популяции. Так по данным проведенного исследования (Зозуля Т.В., 2001) психически больные умирают от сердечно-сосудистых заболеваний в 2 раза чаще; от болезней органов дыхания — в 4,5 раза чаще; от травм и отравлений — в 4 раза чаще, чем население в целом.

Целью настоящего исследования является анализ рас­пространенности соматических заболеваний среди психически больных, в сравнении с лицами работающими на производстве в городе Набережные Челны.

Материалы и методы. Для исследования была про­ведена диспансеризация (согласно распоряжения управления здравоохранения города Набережные Челны) среди пациентов, имеющих психические расстройства. Были взяты 2-е группы исследуемых: психически больные находящиеся на диспан­серном наблюдении у психиатра в пределах одного участка амбулаторной службы НЧ ПНД РКПБ и диспансеризация ра­ботающего контингента, в пределах одной общесоматической поликлиники.

Результаты. Всего было приглашено 486 пациентов с психическими расстройствами на медицинский осмотр к те­рапевту по месту жительства. В качестве контрольной группы исследования был взят отчет по дополнительной диспансериза­ции за 2011 год (декабрь), охвативший 2110 человек, в одной из этих поликлиник города. Из 486 психически больных диспансе­ризацию прошли 240 пациентов (49,4%), в сравнении с работаю­щим контингентом, где охват мед.осмотра составил 100%. Все психически больные находились на диспансерном наблюдении у психиатра и имели группу инвалидности (200 пациентов-83,3%), из них количество недееспособных составило 28 паци­ентов. Среди нозологической принадлежности у психически больных (240 человек), проходившие диспансеризацию наблю­дались пациенты с шизофренией (87 больных- 36,2%), из них с эпизодическим типом течения- 57 человек, с непрерывным течением- 27 человек и с простой формой шизофрении- 3 чело­века. А также с биполярным аффективным (депрессивным) рас­стройством (2 пациента- 0,8%); с умственной отсталостью (83 пациента- 34,6%); с органическим расстройством личности (51 пациент-21,3%); с сосудистой деменцией (14 пациентов- 5,9%) и с расстройством зрелой личности и поведения (3 пациента - 1,2%). По проведенной диспансеризации среди психически больных лишь 50 пациентов (20,8%) имели диагноз «Терапев­тически здоров». Среди остальных 190 пациентов основную со­матическую патологию составляли пациенты с нейрогенными заболеваниями (104 пациента, 43,3%), куда входили: ЦВБ, ВСД, остеохондроз, эпилепсия и прочие. На втором месте составили с одинаковой частотой заболевания сердечно-сосудистой сис­темы и желудочно-кишечного тракта (по 12,1%). Третье место занимали, также в равной мере болезни органов дыхания (2,9%) и эндокринной системы (2,9%), из них 3 пациента с сахарным

диабетом. В сравнении с работающим населением (2110 чело­век) основную соматическую патологию составляли лица с заболеваниями глаз (476 человек, 22,5%), болезни мочеполо­вой системы (437 человека, 20,7%), болезни костно-мышечной системы (321 человек, 15,2%). Соматически здоровых было ус­тановлено 29,9%, что незначительно отличается от психически больных (20,8%), но в отличие от них, у данного контингента исследованных трудоспособность была сохранена.

Выводы. В ходе проведенного исследования установ­лено, что психически больные оказались не мотивированы в исследовании состояния своего здоровья. Отказ многих паци­ентов от медицинского обследования, еще раз подтверждает, что данный контингентом больных нуждается в особых диа­гностических подходах.

Было доказано, что соматическая патология среди па­циентов психиатрического профиля распространена чаще, чем среди работающего населения, но выявляется намного хуже и позже (например, доказано, что психические заболевания могут снижать порог болевой чувствительности). Среди всех соматических заболеваний, чаще всего встречаются нейроген-ные заболевания, а также в высоких показателях выявляются патологии со стороны сердечно-сосудистой системы и органов пищеварения. А в группе работающих на производстве, чаще наблюдаются болезни глаз и мочеполовой системы.

С учетом наличия хронического психического заболе­вания, отсутствия критики к своему состоянию, утраты тру­доспособности, социальной дезадаптации и присоединения соматической патологии, все это значительно ухудшает показа­тели соматического здоровья душевнобольных. Необходимо и важно проводить работу по усилению контроля соматического состояния данных пациентов, как среди психиатров, так и вра­чей других специальностей.