Механизмы синдромообразования бредовых и бредоподобных состояний

Илюшина Е.А.

ФГБУ «ГНЦ ССП им. В.П. Сербского», Москва

Цель исследования: выявление основных механизмов образования бредовых и бредоподобных состояний, а также оп­ределение их отражения в особенностях психопатологической структуры данных феноменов.

Материал и методы исследования: клинико-психопа-тологическим методом было обследовано 52 подэкспертных с бредовыми и бредоподобными состояниями, проходившихсудеб-но-психиатрическую экспертизу за 2010-2012 гг., было выделено 5 групп испытуемых: с чувственными (11 чел.), интерпретатив-ными (8), образными (12) бредовыми идеями, со сверхценными идеями - 11, с симуляцией бредовых состояний -10.

Результаты и обсуждение: В основе механизма образо­вания чувственных бредовых идей (1 группа) лежит нарушение чувственного познания (мгновенное непосредственное пережи­вание «нового значения», «нового смысла» случайных явлений, предметов и ситуаций, доступных восприятию, носящего харак­тер «интуитивной», «символической догадки»). Здесь интерпре-тацииносят«наглядно-чувственный»(символический)характер, что свидетельствует о затрагивании перцептивных нарушений, а именно - нарушения смыслового компонента восприятия. На­правленность бредообразования на воспринимаемую окружа­ющую действительность обуславливает такие характеристики чувственного бреда, как диффузность, экзистенциальная зна­чимость (эгоцентрическая направленность) содержания, поли-тематичность со склонностью к разрастанию, присоединению других идей за счет продолжающихся «наглядно-чувственных» интерпретаций. Т.к. при чувственном бреде не наблюдается тенденции к логической разработке, фабула переживаний не содержит четко разработанной системы предпосылок и «дока­зательств» и не является систематизированной. Присоединение ложных узнаваний и явлений инсценировки указывает на нару­шения уже сенсорного компонента восприятия с иллюзорными расстройствами и галлюцинациями. Чувственные бредовые идеи сопровождаются эгодистоническим отношением к ним, что может быть обусловлено присутствием нарушения эмоциональ­ной сферы на уровне чувственного тона, проявляющегося неот­четливыми агностическими формами страха. Эмоциональный компонент конгруентен контексту фабулы, отмечается их сораз­мерность по силе и выраженности. Для бредового поведения при данном виде бреда характерна либо непрерывная реализация вовне в противоречивых, внешне беспорядочных, странных и нелепых действиях, либо проявление отдельными хаотичными, импульсивными порывами и двигательными актами. В основе бредообразования у 2-ой группы больных (интерпретативный бред) выступает нарушение преимущественно рационального познания, что проявляется в неправильном отражении внутрен­них (причинных) связей действительности. Здесь отмечается тенденция к логически разработанной интерпретации, толкова­нию, сопоставлению фактов, систематизации. Данный процесс приводит к образованию чаще монотематичной, систематизи­рованной фабулы, преимущественно обыденного содержания, имеющего конкретную направленность на определенных лиц. Эмоциональные нарушения соответствуют контексту фабулы, а бредовое поведение чаще ограничивается только кругом лиц, задействованных в психопатологической фабуле, вне данной темы поведение подэкспертного может оставаться упорядочен­ным. При образном бреде (3 группа) обнаруживается патология воображения, что проявляется в непроизвольном, неосознанном (аутохтонном) возникновении образных представлений, имею­щих отношение к настоящему, прошлому (конфабуляции) или будущему. У больных выявляется смещение и искажение границ

реального и нереального. Фабула образного бреда политематич-ная, фантастическая, несистематизированная, высказывания носят фрагментарный, неразвернутый характер. В структуре кроме бредовых представлений также выявляются псевдогал­люцинации и психические автоматизмы. Может присутство­вать как эгосинтоническое, так и эгодистоническое отношение к имеющимся феноменам. Чаще всего выявляется диссоциация содержания бреда с общим фоном настроения и поведением подэкспертного. Кроме этого, в первых трех группах больных с бредовыми состояниями наблюдается включение «психоген­ных» интерпретаций, как «реакции личности на измененное содержания сознания (на первичные бредовые построения)». В первой и третьей группах обнаружены вторичные интерпрета­ции (бредоподобные состояния по К.Ясперсу «объясняющий» бред по Вернике) других психопатологических симптомов (гал­люцинации, психические автоматизмы, сенестопатии и т.д.). У подэкспертных 4-ой группы в основе образования сверхценных идей лежит нарушение мотивационной сферы, которое заклю­чается в изменении иерархического строения мотивов, что проявляется формированием патологических потребностей и мотивов, характеризующихся утрированным повышением интенсивности, устойчивости и действенности (активной реа­лизацией в деятельности). Возникновение данных состояний может наблюдаться в условиях субъективно значимых психо-травмирующих ситуаций у личностей, склонных к фиксации на негативных переживаниях, к аффективной ригидности и сопровождается количественным изменением определенных личностных свойств, принимающих заостренный характер. В попытках аргументировать правильность своих утверждений над фактическими доводами часто преобладают чувственные представления, вытекающие из тревог, опасений, желаний или из предвосхищающих суждений. Это свидетельствует о ката-тимном механизме построения данных психопатологических феноменов, обусловленном тенденциозностью (логические от­ношения искажаются в угоду чрезмерному самолюбию) и ката-тимностью мышления. Особенности механизмов формирования сверхценных идей находят отражение в монотематичности, обы­денности, стабильности фабулы, «понятности переживаний», постоянном доминировании или колебаниях интенсивности доминирования в сознании в зависимости от внешних обстоя­тельств, нарушении эмоциональной сферы на уровне страсти, господствующем положении в деятельности, которая носит мо­тивированный, последовательный, ригидный, односторонний характер. В бредоподобных высказываниях, предъявляемых больным при симуляции, не обнаруживается тех механизмов образования, которые выявляются при бредовых и сверхцен­ных идеях. В их основе лежат механизмы воображения (по типу активного вымысла), носящие осознанный, целенаправленный характер и включающиеся в условиях психотравмирующей ситуации (угроза осуждения) с установочно-защитной целью. Особенность симулятивных высказываний заключается либо в «застывшей» стабильной фабуле, либо в стремлении «идти на поводу» у эксперта (подэкспертные отвечают положительно на уточняющие вопросы) с постоянным привнесением в свой рассказ новых данных. Их поведение достаточно дифференци­рованное, носит черты демонстративности, выразительности, театральности, сохраняется способность тонко улавливать ситу­ацию и принимать обоснованные решения. Бредоподобные вы­сказывания никоим образом не отражаются в эмоциональной и двигательной сферах. У многих подэкспертных данной группы имеются общереактивные симптомы: раздражительность, пони­женное настроение, беспокойство, тревожность, нарушение сна, ситуационно окрашенные сновидения и др.

Выводы: бредовые и бредоподобные состояния яв­ляются неоднородными по своей структуре и по механизмам образования, выявляемая взаимообусловленность данных ха­рактеристик изучаемых феноменов может быть использована для их дифференцировки.

ЭТОЛОГИЯ И ДЕПРЕССИИ: СРАВНИТЕЛЬНОЕ СОПОСТАВЛЕНИЕ

'Киселева Ж.В., ^"Носачев И.Г., ^"Носачев Г.Н.

^м'ГБОУВПО «Самарский государственный

медицинский университет»,

'Самарский областной наркологический диспансер, г. Самара

Целью настоящего исследования явилось сравнитель­ное сопоставление взаимосвязи психопатологических и кли-нико-этологических особенностей невербального поведения (НП) и его закономерностей при депрессиях разной нозологии (эндогенные депрессии, депрессивные варианты алкогольного опьянения).

Для изучения клинико-психопатологически-этоло-гических особенностей депрессивных состояний (эпизодов, реакций) использовались клиническое и экспериментальное наблюдение с жестко фиксированными средовыми условия­ми с выделением уровней невербального поведения (Панов Е.Н.,1978); а) элементарных единиц поведения, единиц двига­тельных актов; б) простых комплексов поведения; в) частич­но сложных комплексов поведения, ансамблей поведения на основе глоссария по исследованию НП человека (Самохвалов В.П., 1987, 1994; Коробов А.А., 1990,1991; Носачев Г.Н., Носачев И.Г.,1998-2011).

Для проведения анализа НП при депрессивных состо­яниях было использовано разделение по тяжести депрессии: средний (умеренный) (F 32.0) и легкий депрессивный эпизод (F32.0); по ведущему психопатологическому аффективному синдрому - тоскливый, тревожный и апатический, аффектив­ные расстройства (F32) и аффективные (атипичные - депрес­сивный и дисфорический) формы алкогольного опьянения (интоксикации) (F10.0). Всего 4 группы исследуемых по 60 че­ловек в группе.

Анализ НП по тяжести депрессивного эпизода позво­лил выделить следующие этологические признаки (симптомы) при умеренном и легком депрессивных эпизодах.

При умеренном депрессивном эпизоде были отмечены поза Давида, подчинения, раздумья в положении стоя; в поло­жении сидя - поза повышенной статичности, кучера, раздумья, подчинения, эмбриона, моления, сосредоточенности, т.е. боль­шинство поз из двигательных актов. Чаще взгляд в сторону, вниз или рассматривание рук, короткий взгляд на врача и пе­ревод его вниз или в сторону. Характерны удлиненный рот с дрожанием углов рта или сжатые губы или опущенные углы рта с зеванием или облизыванием. Весьма часты печальные брови со складкой Верагута с вертикальными и горизонтальными морщинами. Нередки мигания и дрожание век, прищуренные глаза, а иногда немигающий взгляд с мешками под глазами. Глаза тусклые, печальные или безразличные, иногда с симпто­мом Врубеля. Чаще руки фиксированы на бедре, реже - на ко­ленях; кисти рук сжаты в замок или перебирают пальцы друг друга, переводят их на грудь. Туловище, плечи и голова иногда наклонены вперед, реже - с перекосом, нарушением соотноше­ния движений головы, плеч и туловища. Чаще всего колени сведены, коленный угол менее 90°, отмечается замедленность подвижности ног.

В целом характерна стереотипность мимических проявлений в сочетании с легким переходом тоже по при­нципам стереотипии в напряженность, тревогу (страх), реже - болезненность. Типология жестов при умеренном депрес­сивном эпизоде включала жесты покорности, обращения, задумчивости, отстранения, смущения, жест-акцент, жест латентной тревоги. Для локомоторных движений была при­суща общая бедность движений, их малая экспрессивная выразительность, хотя именно это создает своеобразие локо-моции депрессии. Моторика головы, плеч, рук, ног и тулови-

ща не просто замедлены, но как бы скованы, дисгармоничны, что создает вычурность, угловатость походки и участия в ней конечностей.

При легком депрессивном эпизоде отмечались позы в положении стоя - раздумья и подчинения, но никогда не быва­ют позы эмбриона, моления, на корточках. Часто встречается взгляд в сторону, короткий взгляд в лицо врача (продолжитель­ностью 3-12 сек). Иногда опущенные углы рта, реже - с легким дрожанием углов рта. Нередки печальные брови, но без морщин на лбу и складки Верагута. Характерны частые мигания и дро­жание век, печальные глаза.

Можно отметить беспокойные руки, особенно паль­цы рук, как обеих, так и одной - сжимание, поглаживание, сплетение. Иногда отмечается наклон головы вперед. Эле­ментарные комплексы элементов движений головы, плеч, туловища, ног ничем не отличается от таковых у психически здоровых лиц.

Изучение НП атипичных форм опьянения проводился в рамках медицинского освидетельствования на состояние алко­гольного опьянения.

Элементарные единицы поведения у лиц с дистими-ческим вариантом опьянения проявлялись в позе стоя в виде позы Давида, позы Наполеона и позы подчинения, иногда сме­няемые на позу раздумья. В позе сидя преобладали поза куче­ра, поза раздумья и поза сосредоточения, реже поза фараона, поза наездника и поза моления, встречалась поза эмбриона. У большинства лиц взгляд был направлен в сторону, вниз, на руки, реже в окно. Из элементов мимики у всех отсутствовала улыбка в процессе освидетельствования. Рот удлинен, губы сжаты, углы рта вниз, иногда дрожание нижней губы. Не­редко наблюдались зевание и облизывание. Брови печальные, нахмуренные, отсутствовал флаш. Глаза печальные с редким миганием со слезами и мешкам под глазами. Руки фиксирова­ны преимущественно на бедрах, реже на коленях, Руки редко участвовали в движениях, однако руки сжимали друг друга, были сплетены в замок, рже поглаживали. Голова упавшая вперед, иногда с перекосом. Плечи опущены. Колени сведены, коленный угол менее 90°.

У лиц с дисфорическим вариантом опьянения эле­ментарные единицы поведения в позе стоя представлены преимущественно позой Наполеона, реже позой Давида, в процессе освидетельствования почти у трети освидетельс-твуемых возникали позы агрессии и даже поза на корточках. В позе сидя преобладали поза фараона. И поза наездника, реже поза раздумья и поза моления. Из мимических единиц характеристики взгляда преобладало стремление смотреть прямо в лицо врача, редко отводя его в сторону, окно или поднимая его вверх.

Таким образом, этологическая составляющая комплек­сного клинико- психопатологически - этологического метода исследования позволяет выявить ряд дополнительных объек­тивных признаков в клинической картине аффективных нару­шений различной природы (эндогенной природы и алкогольном опьянении). Обнаружение элементов НП в рамках депрессив­ных расстройств способствует более глубокой их дифференци­альной диагностике, как по виду депрессивных состояний, так и по их нозологической принадлежности. Наиболее значимые различия по НП отмечаются в зависимости от тяжести и дли­тельности депрессивного состояния, а также по ведущему де­прессивному аффекту.

Проведенное сопоставление НП при депрессиях раз­ного происхождения и различной длительности, в частности, несколько часов при атипичном опьянении, показало, с одной стороны, их близость и зависимость от структуры синдрома, а с другой - указало на общий эндогенный механизм, особенно невербальных форм проявлений в виде элементарных двига­тельных актов и простых действий.

^м « й иОЗ

О Рн *

«*°

S|S

н5°

3 2^

В К m

M H ~ В H

S V

H H

Й5

4

о H и

105

H H 1-1

2.

о

_и

н и « о

и

В Е 8 В и к о н

мВ* SHB

У ° в

•^ ■< в

э°Вг

им В/ «и о

S'B" £ s я

wSo S 2 Рн оВгВ

s"a

К. И ^л

&§!

к ■< U

<%%

ОВД

Ч к

33§

к и и 6 ч ^

й=| " Р

Ыб%

"HP

И н < m В я

а н к а и <

О Рн *

ш н ^ «Й '-

н5 °

3 2^

H H m

M H ~ Й w S №

H H

о н и

4

106

H H 1-1

2.

о

_и

н и « о

и

В Е 8 В и к о н s ^л 5

SHS

доя >■ <: н

им И «и о

S'B" й s з

wSo

5 2 Рн оВгВ

s"a

К. щ Л

еов §ио

к ^ U

osg

gel

к и и

6 ч ^

IP³

й=| " Р

"HP

И н < m В я

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

ПОСТШИЗОФРЕНИЧЕСКИХ

ДЕПРЕССИЙ У ЖЕНЩИН, ПЕРЕНЕСШИХ

ПСИХОТИЧЕСКИЙ ЭПИЗОД

Колесниченко Т.Н.

ГБОУВПО ЧелГМАМинздравсоцразвития России, г. Челябинск

Актуальность. Национальная безопасность любого государства во многом определяется состоянием психического здоровья его граждан. Поэтому проблема изучения постшизоф­ренических депрессий как самостоятельной нозологической категории, является актуальной в связи с высокой распро­страненностью депрессивных состояний постпсихотического периода. Возникновение постшизофренической депрессии по­вышает уровень аутизации и суицидального риска, затрудняет социальное функционирование, значительно ухудшая прогноз заболевания, увеличивая вероятность рецидива психоза.

клинико-анамнестическии,

Материалы и методы. Были изучены клинические особенности депрессивных расстройств у лиц женского пола (п==29), в возрасте 18-45лет, страдающих шизофренией с при-ступообразно-прогредиентным (п=22) и приступообразным (п=7) типами течения. Депрессивная симптоматика развивалась у данных больных после психотических приступов и соответс­твовала, согласно МКБ-10, диагностическим критериям руб­рики F20.4 - «постшизофреническая депрессия». Применялись

клинико-психопатологическии

и экспериментально-психологический методы исследования (шкала тревоги HARS и шкала депрессии HDRS Гамильтона).

Результаты. Психопатологическая структура постши­зофренической депрессии отличалась полиморфизмом. Наряду с доминированием депрессивных расстройств, в оформлении клинической картины принимали участие резидуальная про­дуктивная (галлюцинаторно-бредовая, деперсонализационная, ипохондрическая) и негативная симптоматика разной степени выраженности. Аффективный компонент расстройства отли­чался сложностью и неоднородностью. Отмечались тревож­ные, апатические, анастетические, астенические и тоскливые варианты депрессивного расстройства. При динамическом на­блюдении было выявлено, что одни варианты депрессии могли сменяться другими. Это требовало адекватной терапевтической коррекции. Бредовые расстройства, входящие в структуру пос­тшизофренической депрессии, были конгруэнтными и неконг­руэнтными аффекту.

Выводы. Клинический полиморфизм, сложность, неоднородность постшизофренической депрессии требует дальнейшего изучения, что позволит осуществлять выбор адек­ватного терапевтического подхода с учетом динамики развития расстройства.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ФЕВАРИНА

ПРИ ДЕПРЕССИВНОМ РАССТРОЙСТВЕ,

МАНИФЕСТИРОВАВШЕМ

ПОСЛЕ РЕАКЦИИ ГОРЯ

Корнетов А.Н.

ГБОУВПО СибГМУМинздравсоцразвития России, г. Томск

Цель исследования: изучение клинической эффек­тивности антидепрессанта феварин® при депрессивных рас­стройствах умеренной степени у пациентов после перенесенной реакции горя.

Материал и методы. Для испытания отбирались па­циенты, перенесшие утрату члена семьи в прошедшем году, сопровождавшуюся острой реакцией на стресс, и развившимся депрессивным расстройством в течение первых шести месяцев

после утраты, удовлетворяющим диагностическим критериям ICD-10 умеренного депрессивного эпизода. Общее количество пациентов, включенных в исследование - 30. Из них женщин оказалось 25 (83,3%), мужчин - 5 (16,7%). Средний возраст боль­ных к началу лечения составил 48,4±5,2 года. Исследование вы­полнено на базе консультативного и лечебно-диагностического центра клиник ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития Рос­сии (г. Томск) в условиях информированного согласия о вклю­чении в испытание. Пригодными к анализу считались те, кто принял хотя бы одну дозу исследуемого препарата. Основной критерий эффективности лечения - число пациентов с клини­ческим эффектом к окончанию 6-недельного периода лечения

- улучшение показателей по сравнению с исходным уровнем на 50% и более по 17-пунктной шкале депрессии Гамильтона (HDRS). Эффективность лечения оценивалась также по шкале общего клинического впечатления (CGI). Ответ на терапию по данной шкале фиксировался по показателям «тяжесть» и «улучшение».

В течение исследования проводилась монотерапия изу­чаемым препаратом в фиксированной дозе 100 мг/сут. Другие психотропные средства, включая тимоаналептики, а также анк-сиолитики, антихолинергические препараты для лечения экс­трапирамидных расстройств, не применялись на протяжении данного исследования. Оценка состояния проводилась с 0 по 6-ю недели терапии по шкалам HDRS и CGI с частотой 1 раз в 7 дней.

Полученный в ходе испытания материал подвергнут статистической обработке. Достоверность различий в часто­тном распределении оценивалась при помощи критерия х2, раз­личия количественных показателей - по средним показателям с помощью t-теста.

Результаты и их обсуждение. Из числа включенных в исследование 30 человек две пациентки прекратили прием пре­парата в течение первых трех дней ввиду его непереносимости

- диарея, повторная рвота. Все остальные больные принимали феварин в течение всего периода исследования и оказались рес- пондерами. Число последних поступательно увеличивалось, с конца 1-й недели терапии - 1 больной (3,3%) к 6-й - 27 (100%). Динамика нарастания терапевтического эффекта феварина в соответствии с редукцией общего балла HDRS была относи­ тельно плавной. В группе выявлено статистически значимое снижение тяжести депрессии - с начальных 24,9±1,3 балла до 7,0±1,4 по окончании 6-недельного курса лечения (р<0,001). Редукция депрессивной симптоматики в исследуемой выборке отмечалась при психометрическом исследовании и фиксирова­ лась самими пациентами в виде спонтанных сообщений о сво­ ем состоянии. В первые 2 недели терапии средний общий балл снизился к концу первой 1-й до 20,2±1,1 и до 17,2±1,1 к концу 2- й (р<0,01). К этому времени у больных начинали уменьшаться общие соматические симптомы, в том числе сглаживались ко­ лебания настроения в течение суток, снижалась интенсивность тревоги. Параллельно этому начинал улучшаться аппетит, ос­ лабевали неприятные мысли, воспоминания и ожидания. Уже с первой недели заметно было положительное влияние феварина на инсомнию, особенно раннюю. Увеличивалась общая продол­ жительность сна, больные легче переносили пробуждение, так как исчезало ощущение недостатка длительности сна. К концу 3-й недели терапии более четко проявлялось влияние февари­ на на доминирующий тоскливый аффект с витальным компо­ нентом депрессии. В этот же период ослабевали суицидальные мысли. В процессе дальнейшего лечения продолжалось усиле­ ние тимоаналептического воздействия с ослаблением депрес­ сивных симптомов. К окончанию активного наблюдения (6-я неделя) больные сообщали об уменьшении чувства вялости, становились более активными в общении, отмечали восстанов­ ление сил и бодрости, интересов и удовольствия. Параллельно с собственно тимоаналептическим эффектом следует подчерк­ нуть дополнительные влияния препарата на ассоциированные

с депрессией манифестации. Анксиолитический эффект фева-рина отличался постепенным характером, хотя в первую неде­лю тревога имела тенденцию к быстрому снижению. Пациенты отмечали у себя уменьшение страхов, чувства внутреннего напряжения, неприятных ожиданий. Кроме того, установлены редукция кардиалгии, учащенного мочеиспускания, потли­вости, одышки, уменьшение моторных проявлений тревоги. Также отмечена быстрая редукция ранней бессонницы у боль­шинства пациентов, что свидетельствует об эффективности феварина при нарушениях сна, обусловленных депрессивным расстройством. Это позволяет избегать применения анксио-литиков и гипнотиков в период лечения депрессии. Следует подчеркнуть быстрое уменьшение когнитивного компонента депрессии в процессе лечения феварином, которое опережало его собственно тимоаналептический эффект. По шкале CGI также все пациенты оказались респондерами, у которых в кон­це терапевтического курса показатель «тяжесть» составлял 1-3 балла (отсутствие психических нарушений - слабовыра-женные психические нарушения), а показатель «улучшение» достигал степени «значительного улучшения» или «сущест­венного улучшения». К моменту завершения исследования в 71,4% случаев (20 пациентов) зафиксировано «значительное», а в 28,6% (8 больных) - «существенное» улучшение. Клинически выраженных неблагоприятных эффектов феварина у респонде-ров выявлено не было.

Выводы. Результаты исследования показали, что феварин высоко эффективен при лечении депрессивных рас­стройств, манифестирующих после перенесенной реакции горя. Общие характеристики влияния феварина на симптомати­ку депрессивного эпизода, а также сведения о его аффинитете к сигма-1 рецепторам мозга, участвующих в механизмах ког­нитивного функционирования, убедительно свидетельствуют о целесообразности его применения при клинических депресси­ях у лиц, перенесших тяжелые утраты. Отсутствие значительно выраженных нежелательных явлений у большинства пациентов свидетельствует о его безопасности применения. Особо следует отметить его положительное влияние помимо основной клини­ческой мишени - депрессивного настроения, на инсомнические нарушения, тревогу и когнитивную симптоматику. Учитывая результаты исследования, можно рекомендовать феварин как средство выбора в подобных клинических случаях в амбула­торных условиях, особенно при отсутствии доступности пси­хотерапевтической помощи.

ДЕПРЕССИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА

И СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ -

СЕРЬЕЗНАЯ УГРОЗА БЛАГОПОЛУЧИЮ

РОССИЙСКОГО ОБЩЕСТВА

Корнетов Н.А.

Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) делит страны по показателю суицидов на три группы. По итогам 2011 года были отмечены высокие показатели суицидов (свыше 20 человек на 100 тыс. населения): в Литве, Северной Корее, Бело­руссии, России и др.; средние показатели суицидов при тех де расчетах от 10 до 20 человек на 100 тыс.населения были опреде­лены в Финляндии, Эстонии Франции, Молдове, а низкие пока­затели суицидов до 10 случаев на 100 тыс. населения в Австрии, Германии, Италии, Англии и т. д.

Самоубийство является одной из трех ведущих при­чин смерти в некоторых странах среди лиц в возрасте 15-44 лет. Прогнозируется увеличение суицидов в странах с рыноч­ной экономикой и в бывших социалистических странах к 2020 году.

В развитых странах депрессивные расстройства (ДР) стали наиболее распространенным расстройством с конца XX в., а самоубийства оказались на 70% связаны с ДР. Наблюдение за развитием ДР и суицидов в послевоенный период, показал их постоянный рост. ДР к концу XX века стали называть «веком» меланхолии,, что требовало разработку распознавания и ранне­го лечения ДР и профилактики суицидов. Важнейшим путем профилактики является ранее распознавание и терапия ДР в общемедицинской практике (ВОЗ,2001). В настоящее время в Томске смягчилась «стигма» психических расстройств, за счет большего понимания ДР.

Многие пациенты лечатся только амбулаторно, выздо­равливая от депрессии, навязчивостей, различных страхов и т.д. Достаточно привести данные ВОЗ о том, что риск перенести то или иное психиатрическое расстройство составляет в жизни мирового сообщества 33 процента. Исследования показали, что в поликлинических службах каждый третий пациент из четы­рех страдает от того или иного психического расстройства, а депрессия достигает 15%.. При ее выявлении в первичной ме­дицинской сети, депрессия проходит быстро, поэтому во всем мире происходит обучение ее распознавания и терапии во всей клинической медицине.

Общие принципы подхода к распознаванию депрессий и профилактике суицидов в Томской области: 1. Создание интег­рированной антисуицидальной помощи (Телефон экстренной помощи в методическом социальном центре г. Томска и центр кризисного приема. 2 дочерние телефоны экстренной психо­логической помощи и кабинеты социально психологической службы «сельская суицидология»)- эктрамуральная социально психологическая модель. 3. Диагностический центр Сибирского государственного медицинского университета СибГМУ, ток­сикологическое отделение Областной клинической больницы с курацией парасуицидов; койки кризисной интервенции для пациентов после суицидальных попыток, и высоким суицидаль­ным риском - медико-психотерапевтическая модель. 4. сотрудни­чество по программе распознавания и терапии депрессий между первичной медицинской сетью и психиатрической службой; об­разовательные программы для диагностики и лечения ДР в кли­нической (интернальной) медицине - модель образовательных программ, основанных на тематических усовершенствованиях для врачей различных специальностей и четырех образователь­ных модулях по программам WPA/PTD (для врачей 3 раза в год по 28-30 дней) клинических психологов, социальных работников (двухнедельные циклы). Клиническая эпидемиология в общей и дифференцированной популяциях, коморбидность депрессивных и соматических расстройств совместно с клиническими кафед­рами университета - научно-клиническая модель. Эта организа­ция основана как на Российском опыте с расширением первичной структуры А.Г. Амбрумовой, так и современных рекомендациях ВОЗ, которая выдвинула первый план учет гуманитарных и эко­номических последствий в группе неинфекционных болезней ;. переориентацию в направлении превенции инвалидизирующих заболеваний и ранней смерти; международные стандарты в диа­гностике, тактики ведения и терапии депрессивных расстройств. К этому мы добавили,, симпозиумы, конференции и обучающие семинары по проблеме диагностики депрессий и превенции су­ицидов с супервизией экспертов по проблеме распознавания и терапии депрессивных расстройств в первичной медицинской сети. Основные полные образовательные курсы врачей пер­вичной медицинской сети прошли 784 врача. Высокий уровень диагностики и лечения депрессии показали в поликлинической службе врачи-неврологи.

Доказательным оказалось, что только знания, превра­щенные в навыки и мотивация специалистов в сфере охраны психического здоровья, дают оптимальные показатели в превен­ции суицидов. Пролонгированный экономический и социально психологический кризис, который начался до «перестройки» показал небывалый рост суицидов в СССР и России у молодых

^м « й иОЗ

О Рн *

«*°

S|S

н5°

3 2^

В К m

M H ~ В H

S V

H H

Й5

4

о H и

107

H H 1-1

2.

о

_и

н и « о

и

В Е 8 В и к о н

мВ* SHB

У ° в

•^ ■< в

э°Вг

им В/ «и о

S'B" £ s я

wSo S 2 Рн оВгВ

s"a

К. И ^л

&§!

к ■< U

<%%

ОВД

Ч к

33§

к и и 6 ч ^

й=| " Р

Ыб%

"HP

И н < m В я

а н к а и <

О Рн *

ш н ^ «Й '-

н5 °

3 2^

H H m

M H ~ Й w S №

H H

о н и

4

108

H H 1-1

2.

о

U

н и « о

и

В Е 8 В и к о н s ^л 5

SHS

доя >■ <: н

им И «и о

S'B" й s з

wSo

5 2 Рн оВгВ

s"a

К. щ Л

еов §ио

к ^ U

osg

gel

к и и

6 ч ^

IP³

й=| " Р

"HP

И н < m В я

и зрелых мужчин (15-34гг.), которые по коэффициенту суици-дальности в 1980-1984 составили 37,7 на сто тыс. населения; с 1990 по1994 - 49,7 на сто тыс. населения. В период 1995-1999 годы показатель суицидальности у мужчин составил 58,3 на сто тыс. населения К этому периоду Россия заняла 2 место вслед за Литвой с коэффициентом суицидальности 58,3 на сто тыс. населения из 49 стран членов ВОЗ [Levi Ret al., 2003].В 2007 г. Белоруссия заняла второе место по суицидам а Россия третье. По итогам 2011 года были отмечены высокие и очень высокие суициды (свыше 20 человек на 100 тыс. населения):в Литве, Се­верной Корее, Белоруссии, России и др. странах. Важно отме­тить , что показатели суицидальности РФ уже не доминировали в первой тройке,, а снизились до 23,4 на 100 тыс. населения что можно связать с улучшением социально-экономических усло­вий в стране, хотя они по-прежнему остаются для большинства населения тяжелыми. Программа по снижению показателей су­ицидов в Томской области (ТО) стала опережать РФ 2007 году (29,1 и 28,1 соответственно на 100 тыс. населения) и в 2010 г расхождение по коэффициенту суицидов составило 23,4 (РФ) и 18,6 (ТО) по этим же показателям. При рассмотрении дина­мики коэффициентов суицидов в Томской области, снижение показателя суицидов составило от 38,6 в 2004 г. до 18,6 в 2010 г. Для сравнения суммарных показателей суицидов без ТО Сибирский Федеральный Округ (СФО) продемонстрировал следующую динамику показателей суицидов ха этот же пери­од от 47,6 (2004г.) до 36,2 (2010г.), что косвенно указывает на некоторое улучшение социально - экономического положения в СФО и отсутствие разработанных программ по распознаванию и терапии депрессий с превенцией суицидов. Наиболее доказа­тельные данные образовательной программы и профилактики суицидов являются данные полученные в г. Томске, где обуче­ние происходило в интенсивном и непрерывном режиме. Если показатель смертности от суицидов в 2004 г. составлял 22,5 на 100 тыс. населения, то с 2008 по 2011 показатели смертности от суицидов достигли низких показателей по критериям ВОЗ (9,6; 7,2;3,8; 2,0) Во всех случаях при коэффициенте смертности от суицидов на 100000 населения

Заключение. Несмотря на различные попытки профи­лактики суицидов при распознавании и лечении депрессии в первичной медицинской сети на основе образовательных про­грамм по ДР достигаются наилучшие показатели, которые явно не определяются только улучшением экономических факторов общества.

КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

ПОГРАНИЧНОГО РАССТРОЙСТВА

ЛИЧНОСТИ: СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ.

Кочетков Я.А.

Московский НИИ психиатрии, Москва

Пограничное расстройство личности (ПРЛ) традици­онно считается трудной мишенью для психотерапии. В рамках когнитивно-поведенческой терапии были разработаны специ­альные подходы к терапии пограничного расстройства личнос­ти, такие как терапия, сфокусированная на схемах Джеффри Янга (схема-терапия) и диалектико-поведенческая терапия М.Лайнен. Данные подходы показали свою высокую эффектив­ность в исследованиях, проведенных по принципам доказатель­ной медицины.

Расширение КПТ в сторону терапии расстройств лич­ности потребовало модификации и частичной интеграции с психодинамическим подходом. Наряду с традиционными ког­нитивными и поведенческими техниками в данных походах уделяется терапевтическим отношениям и прошлому опыту пациента.

Различные школы КПТ делают акцент на разных ас­пектах ПРЛ, таких как на нарушение эмоциональной регуля­ции, поляризованное мышление, ранние дезадаптивные схемы (убеждения), нарушение идентичности.

Общим во всех подходах является фокус на установле­ние рабочего альянса с пациентом, что является критической точкой в психотерапии ПРЛ. Трудность для терапевта заключа­ется в соблюдении баланса между открытостью и соблюдением границ терапии, а также в интенсивных колебаниях эмоцио­нального состояния пациента.

Важным понятием, общим для подходов А.Бека и Дж.Янга является понятие ранних дезадаптивных схем. Ран­ние схемы представляют собой повторяющиеся паттерны от­ношений, поведения и эмоциональных состояний. Это группы убеждений, возникающих в раннем возрасте и влияющих на обработку информации пациентом. Проработка ранних схем является важной частью психотерапии ПРЛ. Для их проработки используются когнитивные и поведенческие техники, а также направленная работа с воображением и работа с терапевтичес­кими отношениями.

Работа с терапевтическими отношениями в схема-те­рапии использует модифицированные техники для работы с переносом и контрпереносом. Дж.Янг использует понятие «ограниченное замещение родительского опыта» очень близ­кое к понятии, «коррегирующего эмоционального опыта» Ф.Александера.

Кроме этого, относительно новой общей тенденцией является включение техник повышения осознанности (mindful-ness) в псхотерапию ПРЛ.

В целом, когнитивно-поведенческая терапия ПРЛ явля­ется быстро развивающимся направлением, открытым для ин­теграции с другими научно обоснованными методами терапии.

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА

И ПРОФИЛАКТИКА ДЕПРЕССИВНЫХ

РЕАКЦИЙ У ОСУЖДЕННЫХ ПОДРОСТКОВ

С АССОЦИИРОВАННЫМИ ФОРМАМИ

НАРКОЛОГИЧЕСКОЙ

И ПСИХИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ

Кривулин Е.Н., Охтяркин Е.В., Бецков А.С., Кривулина О.Е.

ГБОУВПО «Челябинская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России», г. Челябинск

Актуальность исследования. Помещение подростков в исправительное учреждение является для них психотравми-рующей ситуацией и в первые шесть месяцев социальной изо­ляции довольно часто приводит к возникновению расстройств адаптации депрессивного спектра. Вопросы реабилитационно - профилактической помощи несовершеннолетним с психоде-задаптационными состояниями и ассоциированными формами наркологических и психических расстройств в условиях соци­альной изоляции являются актуальными и требуют дальнейше­го изучения.

Цель настоящего исследования заключается в выде­лении ранних диагностических признаков и разработке при­нципов профилактики депрессивных реакций у подростков с ассоциированными формами наркологической и психической патологии, развившихся в первые шесть месяцев социальной изоляции.

Материал и методы исследования. С позиции муль-тидисциплинарного подхода, с использованием клинических (клинико-психопатологический, клинико-анамнестический, клинико-динамический) и статистических методов изучены 246 подростков в возрасте от 15 до 18 лет воспитательной ко-

лонии. Среди обследованных выделена группа лиц (п=110) с аддиктивными состояниями и соболезненной психической патологией (резидуально-органическая церебральная недоста­точность, умственная отсталость, патология формирующейся личности). В первые шесть месяцев социальной изоляции у 86 (78.2%) подростков развились депрессивные реакции (МКБ 10; F 43.2) невротического уровня, обусловившие пенитенциар­ную дезадаптацию (ПД). Разнообразие клинической картины депрессивного синдрома позволило выделить тоскливый, ас-тено-апатический, обсессивно-фобический, ипохондрический, тревожный, дисфориоподобный и делинквентный типы депрес­сивных реакций.

Результаты исследования. Сравнительный анализ ко­личественного и качественного измерения депрессии и тревоги с помощью шкал Цунга и сопоставление их с клинико-психо-патологической симптоматикой проявлений ПД позволили установить ранние диагностические признаки депрессивных реакций, развившихся на первом этапе социальной изоляции. К ним относятся: плохое самочувствие или подавленное настро­ение утром (91,8%); более выраженное чувство нервозности и тревожности чем обычно (66,2%); ощущение напряженности и ожидания (95,3%,); чувство беспокойства и неусидчивость (66,2%); нарушения сна - трудности засыпания и поверхност­ный сон (47,6%); ощущение неспособности к выполнению при­вычной работы (59,3%); раздражительность (66,2%); навязчивые опасения и идеи самообвинения (95,3%); трудности в принятии решений (63,3%); чувство пустоты и бессмысленности жизни (63,3%); потеря интереса к вещам, которые раньше доставляли удовольствие (46,5%); чувство разбитости и усталости (40,7%).

В качестве одного из основополагающих принципов, определяющих содержание и особенности специализированной помощи подросткам с депрессивными реакциями и ассоцииро­ванными формами аддиктивных состояний, являлся принцип комплексного подхода и применения многоосевой оценки про­явлений ПД полипрофессиональной бригадой специалистов, как в процессе диагностической квалификации расстройств адаптации, так и в процессе реабилитационно-профилакти-ческой работы с воспитанниками колонии, обнаруживающих признаки зависимости от ПАВ. При реализации комплексного полипрофессионального подхода осуществлялось разделение конкретного объекта анализа - подростка пенитенциарного учреждения, находящегося в состоянии дезадаптации на три самостоятельных аспекта изучения: клинико-психопатологи-ческий, социально-психологический и психолого-педагогичес­кий. Это обусловливало формирование многоосевого диагноза и выявление «мишеней» преимущественной ответственности специалистов бригады, участвующих в диагностическом и кор-рекционно - реабилитационном процессах.

Принципы профилактической и реабилитационной по­мощи несовершеннолетним пенитенциарного учреждения фор­мировались с учетом, во-первых, клинико-психопатологических особенностей депрессивных реакций и коморбидной наркологи­ческой и психической патологий и, во-вторых, специфичностью условий социальной изоляции. Комплекс мероприятий, проводи­мых в рамках реабилитационно-профилактической программы подросткам, обнаруживающим зависимость от ПАВ, одновре­менно направлен на первичную профилактику депрессивных реакций на этапе первоначальной адаптации.

При профилактике депрессивных реакций решающее значение имели: гармоничное формирование личности, благо­приятный психологический климат в пенитенциарном учреж­дении, психокоррекционная работа по обучению подростка умению избегать психотравмирующие факторы с учетом уязви­мости типа характера, оказание помощи в разрешении конфлик­тов и эффективного функционирования в условиях социальной изоляции. Учитывая, что депрессивные реакции возникали у несовершеннолетних с уже имеющейся резидуально-органи-ческой церебральной недостаточностью, умственной отста-

лостью, патологией формирующейся личности, оптимальным в плане первичной прафилактики являлось предотвращение декомпенсаций уже имеющихся психических и поведенческих расстройств.

Кроме профилактики депрессивных реакций, разра­ботанная концепция программы реабилитации несовершен­нолетних, злоупотребляющих наркотическими веществами предлагает, в качестве решения проблемы профилактики зло­употребления ПАВ, объединение в единый комплекс медицин­ских, социально-психологических и образовательных мер, что позволило на максимально ранних этапах обеспечить выявле­ние наркозависимых и перейти к реабилитационной помощи данному контингенту больных.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют что, критерии ранней диагностики депрессивных реакций при пенитенциарной дезадаптации определяются дисгармоничнос­тью депрессивного синдрома, недостаточной оформленностью и неустойчивостью депрессивного аффекта с преобладанием асте-но-апатической или тревожной симптоматики в сочетании с об-сессивно-фобическими переживаниями, идеями самообвинения, с поведенческими и диссомническими нарушениями, которые являются мишенями для профилактического воздействия. Для профилактически депрессивных реакций и ассоциированных ад­диктивных состоянияний на первоначальном этапе социальной изоляции эффективны процедуры, основанные на принципах межведомственного подхода, динамической и этапной системы мер и воздействий, а так же, с учетом показаний, рекомендована дифференцированная психофармакотерапия групповой тренинг позитивного психолого-психотерапевтического воздействия.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНЫХ

НАРУШЕНИЙ ПРИ ПОГРАНИЧНЫХ

СОСТОЯНИЯХ И ЗАБОЛЕВАНИЯХ

ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА

Крылов В.И., Бутылин Д.Ю.

Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург

Психические заболевания с преобладанием в клини­ческой картине обсессивно-компульсивной симптоматики являются достаточно распространенными, и в то же время резистентными к терапии, формами психической патологии. Дифференциальная диагностика обсессивно-компульсивной симптоматики при пограничных расстройствах и шизофрении с обсессивно-компульсивной симптоматикой вызывает боль­шие затруднения.

Целью исследования является разработка клинико-психопатологических критериев дифференциальной диагнос­тики навязчивых нарушений при пограничных состояниях и шизофрении.

Материал и методы исследования. В группе иссле­дованных больных (17 мужчин и 13 женщин) типология об­сессивно-компульсивной симптоматики рассматривалась с учетом современных подходов и включала в себя три группы навязчивостей: навязчивости экстракорпоральной угрозы, на­вязчивости повторного контроля и контрастные навязчивости. Оценка состояния больного проводится на основе описатель­ных дифференциально-диагностических таблиц с учетом весо­вых коэффициентов основных клинико-психопатологических признаков. Предварительный расчет весовых коэффициентов сделан на основе разницы частоты встречаемости признака в группах с предварительно верифицированным диагнозом. На­ибольший весовой коэффициент и соответственно наибольшее диагностическое значение получают признаки относительно

^м « й иОЗ

О Рн *

«*°

S|S

н5°

3 2^

В К m

M H ~ В H

S V

H H

Й5

4

о H и

109

H H 1-1

2.

о

_и

н и « о

и

В Е 8 В и к о н

мВ* SHB

У ° в

•^ ■< в

э°Вг

им В/ «и о

S'B" £ s я

wSo S 2 Рн оВгВ

s"a

К. И ^л

&§!

к ■< U

<%%

ОВД

Ч к

33§

к и и 6 ч ^

й=| " Р

Ыб%

"HP

И н < m В я

а н к а и <

О Рн *

ш н ^ «Й '-

н5 °

3 2^

H H m

M H ~ Й w S №

H H

о н и

4

110

H H 1-1

2.

о

_и

н и « о

и

В Е 8 В и к о н s ^л 5

SHS

доя >■ <: н

э°Вг

им И «и о

S'B" й s з

wSo

5 2 Рн оВгВ

s"a

К. щ Л

еов §ио

к ^ U

osg

gel

к и и

6 ч ^

IP³

й=| " Р

"HP

И н < m В я

специфичные для того или иного психического заболевания или состояния. Суммация весовых коэффициентов позволяет прийти к диагностическому заключению с постановкой «веро­ятного» или «определенного» диагноза.

Результаты исследования. Проведенное изучение пси­хопатологических особенностей обсессивно-компульсивных расстройств показало, что в клинической картине болезни нахо­дят отражение как синдромальная, так и нозологическая прина­длежность состояния. Навязчивости экстракорпоральной угрозы принадлежат к обсессивно-компульсивным расстройствам, для которых (вне зависимости от нозологической принадлежности) характерно образование вторичных идей персекуторного ряда. Персекуторные идеи носят достаточно ограниченный харак­тер с отсутствием тенденций к систематизации и расширению. Для контрастных навязчивостей вне зависимости от нозологии характерен феномен визуализации навязчивых представлений. Нозологическая принадлежность состояния определяет специ­фику продуктивной и негативной психопатологической симпто­матики. Для навязчивостей в структуре шизофрении характерно сочетание с сенестоипохондрической симптоматикой, деперсо-нализационными включениями и явлениями малых психических автоматизмов. Решающее значение при проведении дифферен­циальной диагностики между шизофренией и пограничными расстройствами, представленными обсессивно-компульсивной симптоматикой, имели негативные расстройства.

Вывод. Разработка дифференциально-диагностичес­ких критериев позволит повысить эффективность лечения пу­тем формирования более четкой психопатологической оценки психических нарушений.