Кучинов а.И.

Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. ИМ. Сеченова, Москва

Очевидно, что от знания национальной и культураль-ной специфики зависят адекватность профилактики и диагнос­тики психических заболеваний, выбор наиболее оптимальных методов лечения, эффективность работы по охране и укрепле­нию психического здоровья населения. "Воздействие этно- и социальнокультуральных факторов в значительной степени определяет как психическое здоровье в целом, так и характер, и уровень его нарушений" (Положий Б.С., 1996).

Методологическое значение транскультуральных ис­следований заключается прежде всего в том, что они дают весь­ма ценный материал для суждения о значимости и соотношении этнологических и патогенетических факторов, оказывающих влияние на возникновение и развитие тех или иных психопа­тологических явлений, о соотношении социальной и биологи­ческой обусловленности этих нарушений. Транскультуральные исследования имеют особо большое значение в нашей стра­не, где административно-территориальное деление основано именно на национальном принципе и где имеется ряд регионов с достаточно "чистым" в этническом плане населением, с сохра­нившимися веками обычаями, традициями, мировоззрением, откладывающими свой отпечаток на национальный психологи­ческий склад представителей этнических общностей.

Целью настоящей работы являлась разработка метода для оценки этнических особенностей представителей различ­ных национальностей и последующего транскультурального сопоставления выявленных отличий и отличий в структуры психической заболеваемости изучаемых социальных групп.

Для реализации данной цели автором были разрабо­таны «Анкеты национально-психологических особенностей», ориентированые на метод экспертного анализа, т.е. они должны быть заполнены лицами (экспертами), в той или иной степени профессионально соприкасающимися с вопросами националь­ной культуры (психологами, социологами, лингвистами, врача­ми и т. п.) и при этом являющимися представителями коренного населения.

Анкеты представляют собой перечень вопросов (ут­верждений), касающихся специфических сторон национальной культуры, таких, как взаимоотношения и ролевые функции в семье, особенности воспитания, социализации и инициации, социальные ценности и социальные нормы, половой димор­физм, возрастная иерархизация, традиционные формы реагиро­вания в неблагоприятных жизненных ситуациях, особенности отношения к здоровью и к методам лечения и т. п. Анкета со­держит 70 утверждений, объединенных в 20 вопросов, кото­рые разнесены по пяти разделам: "Отношения родители-дети", "Отношения между супругами", "Социально-психологические факторы (ценностные ориентиры)", "Поведение в неблагопри­ятных жизненных ситуациях", "Отношение к здоровью". Сте­пень характерности приведенных в анкете утверждений для представителей данных культур оценивалась по 6-балльной системе (от "0" до "5").

При апробации анкет данных, полученных по резуль­татам анкет "национально-психологических особенностей" позволила выявить достоверные и значительные отличия по многим психологическим и социально-психологическим аспек­там между представителями изучаемых общностей (в работе использовались транскультуральные сопоставления предста­вителей таджикской и армянской культур).

Согласно нашему предположению, отличия в соци­ально-психологических особенностях изучаемых культур, обусловливают и отличия в формировании личностных качества представителей этноса, особенностей характера, предпочтительных форм социального реагирования, форм и способов мышления, что, в свою очередь должно приводить к формированию этноспецифических форм психического реагирования. Данная гипотеза нашла свое подтверждение при транскультуральных сопоставлениях результатов эт­нопсихологической диагностики и эпидемиологических психиатрических данных (анализ структуры психической за­болеваемости по данным первичной обращаемости больных в ПНД).

Преобладание у армян невротических расстройств обнаруживает корреляцию с более высокой степенью ответс­твенности в достижении социального статуса, наличие сопер­ничества (конкуренции).

Преобладание истерических расстройств у таджиков определяется формированием демонстративно-экспрессивных форм поведения и реагирования и более широкой представлен­ностью в картине мира архаичного опыта, ограничивающего возможность человека в рациональном противодействии встре­чающимся трудностям (недостатки рационального противо­действия компенсируются символическими акциями.

Преобладание ипохондрических расстройств у таджиков обусловлено ограничениями в эмоциональных проявлениях и в значительных ограничениях в ситуациях лич­ностного выбора (фрустрирующие ситуации активируют меха­низм аутоагрессии).

Преобладание обсессивных расстройств в таджикс­ком этносе связано с большей традиционной ритуализацией поведения и сохранившимися в населении архаичными (мис­тическими) взглядами (способствуют формирован в сознании мировоззрения, основанного на "знаковой организации вещной среды").

Преобладание неврастенических расстройств у армян обнаруживает корреляцию с поощряемым в армянской куль­туре духом соперничества, стремлением к лидерству (спо­собствует формированию уже на ранних этапах социализации неврастенического конфликта).

Преобладание депрессивных расстройств в армянской ЭО по сравнению с таджикской можно объяснить, во-первых, склонностью армян к аутичным и депрессивным формам пере­живания, а во-вторых, более выраженной у армян тенденцией к самоанализу и к самообвинению.

н н

<

S е

о

<

со

<

<

о

! 2

о

в

в ■< в н н

о

X

в

69

н н

1-1 о

_и

н и « о

и

В Е 8 В и к о н

мВ* SHB

У ° в

•^ ■< в

э°Вг

им В/ «и о

S'B" £ s я

wSo S 2 Рн оВгВ

s"a

К. И ^л

&§!

к ■< U

<%%

ОВД

Ч к

33§

к и и 6 ч ^

й=| m Р

Ыб%

"HP

И н < m В я

н

н ■<

ч

S е

о

о

о =

ё

н ■< к н н

о =

ё

70

н н

1-1

о

н и н о

и

В Е 8 В

о н s ^л 5

SHS

доя >■ <: В

э°в

«и о

£ s я

wSo

5 2 Рн оВв

s"a

К. щ л

еов §ио

к ^ U

osg

6 Ч ^ IP³

й=| " Р

ы%&

"HP m К я

Полученные в работе данные подтверждают целесо­образность оценки психического здоровья населения с учетом экзогенных социально-психологических, в том числе и этно-культуральных факторов, влияние которых обнаруживается как на структуре заболеваемости, так и на синдромологической структуре.

ЭФФЕКТЫ ПРОГРАММЫ ПЕРВИЧНОЙ

ПРОФИЛАКТИКИ ЗАВИСИМОСТЕЙ,

ИНТЕГРИРОВАННОЙ

В ОБРАЗОВАТЕЛЬНУЮ СРЕДУ

Лозовой В.В., Лозовая ТВ.

ГБОУВПО УГМА Минздраесоцразеития России, г. Екатеринбург

Эффективность различных профилактических про­грамм, базирующихся на школе, до последнего времени оце­нивались лишь по непосредственным эпидемиологическим оценкам регулярного или эпизодического употребления того или иного средства зависимости. Подобный способ оценки ос­тавляет за рамками внимания разработчиков и исполнителей эффекты воздействия программных мероприятий и не позволя­ет наметить мишени для дальнейших модификаций программ с целью повышения их действенности.

В Екатеринбурге осуществлено изучение эффектов обучения школьников города жизненно важным компетенциям (знаниям, умениям, навыкам), которое проводилось в рамках базирующейся на школе программы первичной профилакти­ки «Ресурсы Здоровья» (РЗ). Было выполнено контролируемое и корреляционное исследование выборки из 460 подростков обоего пола - учащихся 10-11-х классов общеобразовательных учреждений (159 обучавшихся РЗ и 301 не обучавшихся РЗ), со­поставимых по возрасту и полу.

В данном комплексном исследовании изучались как прямые, так и косвенные (опосредованные/опосредующие) эффекты обучения детей. К прямым эффектам отнесены са­моотчетные показатели подтверждения/отрицания пробова-ния употребления табака, алкоголя и наркотиков. Множество косвенных эффектов были представлены как изменениями ок­ружения подростков, так и изменениями психологических ин­дикаторов, полученных как при социометрии, так и при психодиагностическом исследовании.

В результате обучения РЗ в подростковой выборке зна­чимо снизилась распространенность употребления и пробова-ния средств зависимости.

Более всего снизилось число потребителей алкоголя среди мальчиков (на 24%, р < 0,05) и экспериментаторов с алко­голем среди мальчиков (на 29%, р < 0,05), в общей выборке - на 14% (р < 0,05). Полученные в настоящем исследовании резуль­таты снижения потребления алкоголя в результате обучения в программе РЗ сближались с эффектами программ семейной профилактики SFP и PDFY и превосходили эффекты американ­ских школьных информационно-дидактических программ, ко­торые не повлияли на алкогольное поведение подростков.

Второй психологический медиатор аддиктивного риска - это субъективные оценки потенциального вреда употребле­ния средств зависимости.

Значимыми эффектами РЗ оказались возросшие у обученных подростков субъективные оценки потенциального вреда для здоровья табакокурения (Ета = 0,138, р = 0,005), упо­требления алкоголя (Ета = 0,130,р = 0,01) и употребления нарко­тиков (Ета = 0,173, р = 0,001).

Так как программа РЗ нацелена не только на когнитив­ные, но и на поведенческие мишени, значимые эффекты, как ожидалось, должны были проявиться также в сфере поведен­ческих навыков. С целью прослеживания изменений поведен-

ческих мишеней посредством социометрии были исследованы изменения наученных навыков самопрофилактики в процессе обучения РЗ.

Корреляционное исследование обнаружило значи­мую связь обучения по программе РЗ с научением здоровым навыкам «справляться со стрессом» (р = 0,05), «справляться с негативными чувствами» (р = 0,001), «решать конфликты конс­труктивными способами» (р = 0,02) и «делать выбор в пользу здоровья» (р = 0,01).

Полученные данные говорят об эффективности про­граммы РЗ в области обучения навыков самопрофилактики. Обученные подростки, отрицавшие эксперименты с наркоти­ками, значимо подтверждали научение в процессе РЗ навыку справляться со своими негативными чувствами здоровыми способами (F = - 0,116, р = 0,02) и навыку делать выбор в пользу здоровья (F = -0,118, р = 0,02).

Выводы.

87. Результаты проведенного исследования эффектов профилактической программы РЗ благоприятны как в отно­шении действительного снижения употребления/пробования средств зависимости подростками, так и в отношении снижения некоторых личностных и поведенческих факторов аддиктивно­го риска.

88. Сравнение эффективности программы РЗ с некото­рыми современными зарубежными программами первичной профилактики, также оцененными по эффективности, показали достаточно высокий уровень достигаемых посредством РЗ про­филактических результатов.

89. Результаты исследования показали адекватность со­циометрического и психодиагностического инструментария, использованного для изучения профилактических эффектов, и позволили наметить мишени для дальнейших модификаций программы РЗ с целью повышения ее действенности.

КОМПЕНСАТОРНЫЕ МЕХАНИЗМЫ

ПСИХИКИ ПРИ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОМ

ПРОЦЕССЕ

Мадорский В.В.

Реабилитационный центр «Надежда», г. Ростов-на-Дону

В практике врача-психиатра периодически встречаются больные, мышление и эмоционально-волевое реагирование ко­торых, согласно данным экспериментально- психологического исследования (ЭПИ), являются сильно измененными текущим эндогенным процессом, в то время как данные пациенты оказы­ваются замечательно адаптированными в обществе, имеют хо­рошие семьи или личные отношения, и попадают в поле зрения врача-психиатра по поводу умеренно выраженных проблем не­вротического характера. Важным вопросом для нас было: какие именно компенсаторные механизмы помогают им при доста­точно выраженном шизофреническом патосимптомокомплексе избежать социально-трудовой дезадаптации и жить достаточно счастливой, полноценной жизнью?

С этой целью нами были проведены клинические осмо­тры в сочетании с экспериментально-психологическим исследо­ванием 32 подобных больных. У всех из них были обнаружены признаки шизофренического патопсихологического симпто-мокомплекса от легкой до умеренной степени выраженности с изменением как мотивационной, так и операциональной сферы мышления по шизофреническому типу. В то же время клини­чески у них нельзя было уверенно говорить о наличии текущего эндогенного процесса в его прогредиентной форме: структур­но-динамически они уверенно удерживались на невротическом уровне, не отмечалось ни аутизации, ни социально-трудовой дезадаптации. Причиной обращения к психиатру у них явля-

лись умеренно выраженные тревожные и психосоматические расстройства.

В процессе изучения механизмов компенсации было отмечено, что для этой группы пациентов были характерны высокий интеллект и высокие значения по шкалам «истерия» и «психопатия» в СМИЛ (т. е. личностные особенности, ком­пенсирующие постепенно развивающиеся на фоне болезни шизоидные и депрессивные черты, благодаря которым на неко­торых этапах болезни они сами и их близкие иногда отмечали, что их характер стал даже лучше, чем до болезни). В меньшей степени, нежели у других пациентов, у них были выражены нарушения мимики; они были способны неплохо понимать истинный смысл мимических реакций собеседников. Все они благодаря своему высокому интеллекту и способности устанав­ливать гармоничные объектные отношения сумели выработать интересный способ адаптации: в условиях характерных для шизофренического патопсихологического симптомокомплекса неравномерности и непоследовательности процесса обобщения с уравниванием значимости основных и второстепенных при­знаков предметов и понятий они обучались для решения дан­ных вопросов подробно расспрашивать собеседников о том, что именно следует сделать и по каким именно критериям следует принять правильное решение, после чего, получив необходи­мые инструкции и в точности их выполняя, они действовали, в том числе во время тестирования, весьма эффективно. Если же в процессе ЭПИ им давали тест с «глухой» инструкцией (когда психолог отказывался давать подробные разъяснения о том, как правильно выполнять тест, ограничиваясь стандартной поста­новкой задачи), существенные нарушения мышления немедлен­но отражались в результатах в виде тенденции к уравниванию значимости главных и второстепенных признаков предметов и понятий, смысловых соскальзываний с актуализацией нестан­дартных свойств и отношений, отчетливой склонностью к чрез­мерному обобщению при определении понятий, проявлений разноплановости мышления.

Кроме того, хорошо простроенные объектные отноше­ния были для пациентов и источником мотивации к конструк­тивной деятельности. При этом следует еще раз подчеркнуть, что личные отношения у всех обследованных пациентов этой группы были достаточно структурно четко простроены, с налаженной внутрисемейной иерархией и обратной связью. Все они работали и были ценимы как специалисты или даже руководители организаций, а периодически возникавшие эмоционально-волевые декомпенсации быстро сглаживались окружающими, хорошо знавшими личностные особенности па­циентов: «Шеф сегодня не в духе, зайдите завтра или давайте мы с вами сами все решим».

Часто для решения своих проблем больные данной группы спонтанно использовали прием визуализации образов: «Работаю я как-то у станка, и тут появляются «голоса». Ну, я понимаю, что это дело потенциально опасное, станочек выклю­чаю, рядом сажусь и представляю красивый сад, яблоньки, ручеек, как я там отдыхаю - голоса и уходят постепенно. А я отдохну и дальше к работе».

В работе с этими пациентами достаточно эффективным оказывалось психообразование: осознав, благодаря хорошему ин­теллекту, необходимость регулярного приема медикаментов, они четко их принимали, регулярно посещали психотерапевтические занятия и, главное, постоянно стремились применять получен­ные там знания и навыки на практике, обучаясь самостоятельно распознавать и корректировать эмоционально-волевые пробле­мы, а качественные отношения в микросоциальном окружении способствовали стойкости достигаемых результатов.

Таким способом, наши данные подтверждают мнение главными механизмами спонтанной личностной компенсации, препятствующей развитию социально- трудовой дезадаптации и уменьшающей выраженность эмоционально-волевых наруше­ний у больных шизофренией оказывались высокий интеллект,

выраженность возбудимого и истерического радикалов в лич­ности, четко структурно простроенные, с налаженной внутри­семейной иерархией и обратной связью, объектные отношения (что, в свою очередь, невозможно без достаточной интеграции Супер-Эго, способности ответственно относиться к себе и сво­ей жизни) и умение преодолевать декомпенсации с помощью визуализации образов. Эти наши наблюдения подтверждают точку зрения Вида о том, что что психосоциальные факторы в течении шизофренического процесса играют не менее важную роль, чем биологические, а психопатологические феномены оп­ределяют собой в картине шизофрении не все и не всегда. Нет полной корреляции уровня социальной дезадаптации и выражен­ности конфликтных отношений с глубиной дефицитарных про­явлений, нет жесткой связи между уровнем самосознания и «регистрами» психопатологических расстройств. Справедливо указание Кернберга, что прогноз психотерапевтического лече­ния при тяжелых расстройствах в большей степени зависит не от тяжести заболевания, а от качества объектных отношений и степени интеграции Супер-Эго, на достижение чего и должна быть в значительной степени направлена психосоциальная реа­билитация при шизофрении.

ПОНИМАНИЕ НОРМЫ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХОЛОГИИ

Макаренко С.Л.

Республиканская клиническая психиатрическая больница им. акад. В.М. Бехтерева, г. Казань, Республика Татарстан

Интерес к проблеме нормы сегодня, как и ранее, обус­ловлен необходимостью решения практических задач кли­нической психологии - психодиагностики индивидуального развития, психических отклонений. На практике именно клини­ческих психологов наделяют полномочиями тестового опреде­ления нормы и не нормы психики. При этом методологические вопросы психической нормы остаются не решенными.

Психическую норму в медицине принято рассматри­вать, как отсутствие патологических проявлений нарушения психики. В данное определение психической нормы не включе­но собственно понимание содержания нормы, в чем оно состоит. Не определено и содержание патологии. Лишь констатируется причинно следственная связь о том, что при норме отклонения в психике в результате болезни отсутствуют. Такое определение не удовлетворяет естественнонаучное и социально-историчес­кое понимание природы психики.

Существует понимание психической нормы как про­цесса адаптации к изменяющимся условиям жизни. При норме психическая адаптация протекает соответственно изменениям, происходящим во внешней среде, событиям жизни, внутрен­ним условиям психического развития. Состояние дезадаптации к внешним и внутренним условиям является психическим рас­стройством, расстройством поведения и личности. Понимание психической нормы, как возможности постоянной адаптации и приспособления также не является исчерпывающим. Дело не только в том, что возможность адаптации имеет отношение к характеристике нормы функционирования или функциональ­ной нормы, но и в том, что в понимание психической нормы, как процесса адаптации, не включен процесс стабилизации.

Для понимания психической нормы возможен статис­тический подход, который путем закона нормального распре­деления вычленяет психические проявления, выпадающие из статистической закономерности, и присваивает им ранг редких явлений. Однако, опять таки редкие «ненормальные» проявле­ния не имеют однозначного содержания и могут быть, как дейс­твительными психическими отклонениями, так и редкими или новыми позитивными психическими явлениями.

н н

<

S е

о

<

со

<

<

о

! 2

о

в

в ■< в н н

о

X

в

71

н н

1-1 о

_и

н и « о

и

В Е 8 В и к о н

мВ* SHB

У ° в

•^ ■< в

э°Вг

им В/ «и о

S'B" £ s я

wSo S 2 Рн оВгВ

s"a

К. И ^л

&§!

к ■< U

<%%

ОВД

Ч к

33§

к и и 6 ч ^

й=| m Р

Ыб%

"HP

И н < m В я

н

н ■<

ч

S е

о

о

о =

ё

н ■< и н н

о =

ё

72

н н

1-1

о

н и « о

и

В Е 8 В

о н s ^л 5

SHS

доя >■ <: н

э°в

«и о

£ s я

wSo

5 2 Рн оВв

s"a

К. щ л

еов §ио

к ^ U

osg

6 Ч ^ IP

й=| m Р

ы%&

"HP

И к < m В я

На формирование статистической нормы оказывает влияние социальная среда, условия выборки, условная нор­мативность (распространенность) не нормативного явления, меняющиеся стандарты показателей психики в зависимости от меняющейся социальной реальности. Поэтому психомет­рические тесты перестают быть стандартизированными по истечении времени. Проблема «интеллектуальных измерений», на которые возлагаются психиатрами большие ожидания при определении уровня умственного развития, не решается или решается не корректно.

В условиях меняющихся, не стабильных общественных ценностей и идеалов общества, отсутствия идеи его развития невозможно судить о вершине, т.е. идеальной норме у каждого члена общества. Парадокс, но, осуществляя судебную психоло­гическую экспертизу, сталкиваешься с явными упущениями в методологии нормы психики. Дело в том, что результаты судеб-но-психологических экспертиз индивидуально-психологичес­ких особенностей подэкспертных показывают идентичность результатов разных, подчас «противоположных» контингентов подэкспертных. Здесь встает вопрос о валидности изучаемых психических явлений. Кроме того, в судебно экспертной де­ятельности задача определения нормы психического развития несовершеннолетних правонарушителей имеет уголовно-пра­вовое значение. Надежность методического обеспечения иссле­дования возрастной нормы, в том числе для такого рода задач, довольно сомнительна. За последние десятилетия методический арсенал клинического психолога не изменился. Необходимы новые стандарты нормы и критерии оценки нормы. Необходи­ма методологическая, концептуальная подготовка клинических психологов в оперировании психическими явлениями. Важна ответственность клинических психологов, предупреждающая механистическое применение методического инструментария и интерпретацию результатов, и сказывающаяся на ошибках пси­ходиагностики, в конечном итоге судьбе ребенка и взрослого.