Шмуклер а.Б.

Московский научно-исследовательский институт психиатрии, Москва

Введение. В настоящее время в психиатрии особое внимание уделяется доказательности проводимых исследова­ний. Считается, что результаты только тех из них, которые в полной мере соответствуют принципам доказательной медици­ны, могут рассматриваться как достоверные и, соответственно, претендовать на внедрение в клиническую практику, а также учитываться в дальнейших научных изысканиях. Ключевым положением данного подхода является утверждение о возмож­ности использования только тех профилактических, диагнос­тических и лечебных методов, эффективность которых была достоверно доказана и польза от применения которых превы­шает потенциальные нежелательные явления [Evidence-Based Medicine Working Group, 1992].

На сегодняшний день представленный подход стал общепринятым и практически канонизировался, нередко с иг­норированием всех других систем доказательств (например, качественного анализа) или с низведением их значимости (от­дельные «классические» случаи). В значительной степени это обусловлено тем фактом, что он дает простые и строго регла­ментированные критерии для организаторов здравоохранения, менеджеров компаний-разработчиков, представителей страхо­вых компаний и грантодателей, пациентов, их родственников и адвокатов, то есть лиц, как правило, не являющихся специалис­тами по собственно оказанию медицинской помощи, но которые могут быть вовлечены в ее оценку и принятие организационных и юридических решений. В этих случаях строго регламентиро­ванный подход оказывается безусловно выигрышным. Однако в том виде, в котором он существует в настоящее время, позволя­ет ли он получать данные для выработки тактики ведения кон­кретного пациента? Поиск ответа на данный вопрос и составил цель исследования.

Материал и методы. При проведении корректных клинических исследований, отвечающих принципам доказа­тельной медицины, необходимо соблюдать ряд этапов, пла­нирование и осуществление которых должно соответствовать определенным требованиям. В основу проведенного в данной работе анализа была заложена оценка как собственно содержа­ния этих требований, так и особенностей их выполнения при подготовке и осуществлении исследований. Конкретным содер­жанием анализа являлись цели и задачи, которые ставились при их планировании, подходы к формированию выборки пациен-

тов, оцениваемые показатели и особенности их регистрации, собственно дизайн исследования, получение результатов и их обработка, а также выводы (их полнота, обоснованность и прак­тическая значимость).

Учитывая огромное количество работ, ежегодно пуб­ликуемых в психиатрической периодической печати, тщатель­ное рассмотрение и отбор которых угрожал бы своим объемом блокировать собственно рассмотрение изучаемой проблемы, было решено использовать представленную в литературе уже осуществленную другими авторами селекцию статей, касаю­щихся фармакотерапии шизофрении современными антипси-хотиками: подобные исследования достаточно многочисленны, как правило, тщательно мониторируются регуляторными орга­нами, что положительно сказывается на их соответствии тре­бованиям доказательной медицины. Таким образом, выбор остановился на работе международной группы авторов [Leucht S. et al., 2009], осуществивших мета-анализ прямых сравнений эффективности антипсихотиков второго поколения: 293 публи­кации, отражавшие 78 исследований при общем числе участни­ков -13 558 больных.

Результаты и их обсуждение. Проведенный анализ позволил выделить ряд факторов, оказывающих влияние как на собственно доказательность проводимых исследований, так и на возможности применения их результатов в повседневной клинической практике. Так, хотя корректно проведенная ран­домизация позволяет распределить исследуемую случайную выборку на сопоставимые группы, данная методика никак не влияет на репрезентативность выборки. Более того, жестко прописанные критерии включения / исключения изначально сужают включаемый в исследование контингент больных, огра­ничивая участие наиболее тяжелых пациентов (с агрессивными и аутоагрессивными тенденциями, тяжелой соматической пато­логией, резистентных и пр.) и a priori отрицательно сказываясь на репрезентативности. В целом, очевидно, что выборка паци­ентов, принимавших участие в клинических исследованиях, отличается от всей популяции больных с данной патологией. Специальные работы, посвященные изучению исключенных их «основных» исследований состояний, крайне немногочислен­ны, страдают избирательностью (например, изучаются лишь отдельные препараты) и не позволяют получить всеобъемлю­щие данные.

Хотя дизайн исследований, как правило, допускает включение пациентов с различными формами и вариантами течения заболевания, дальнейший анализ эффективности те­рапии не подразумевает определения нюансировок влияния на отдельные составляющие и особенности проявлений болезни, в основном, ограничиваясь общей оценкой и оценкой динамики лишь продуктивной и негативной симптоматики в целом. При этом изучение состояния больных осуществляется с помощью психометрических шкал, которые, позволяя формализовать оценку и минимизируя влияние субъективного фактора, тем не менее, не могут охватить все богатство психопатологической симптоматики, значительная часть которой остается вне ана­лиза. Более того, поскольку методы статистической обработки данных определяются заранее, что ограничивает возможности манипулирования данными для достижения желаемого резуль­тата, это в тоже время не позволяет проверять возникающие по ходу проведения обработки данных новые гипотезы. В част­ности, не проводится изучение, у каких больных получен по­ложительный результат или возникло нежелательное явление терапии, что могло бы лечь в основу практических рекоменда­ций дифференцированного лечения. Все выводы формулиру­ются в целом на исследуемую выборку и имеют вероятностный характер: являясь полезным на популяционном уровне, это мало что дает при принятии решения в отношении тактики ведения отдельного пациента. При этом, как правило, анализ ограничи­вается констатацией наличия (или отсутствия) статистически значимых различий между сравниваемыми группами: это ука-

w И (3 иОЗ

О Рн *

«*°

S|S

as?

H H m

В н

H H

Й5

о H и

4

127

H H 1-1

о

_и

н и « о

и

В Е 8 В и к о н

мВ* SHB

У ° в

•^ ■< в

э°Вг

им в/ «и о

S'B" £ s я

wSo

5 2 Рн оВгВ

s"a

К. И ^л

&§!

к ■< U

<%%

о Н Я

к и и

6 ч ^ Ктб £°о

i—'< СО ,j & Я W

_IP

й=| " Р

Ыб&

"HP

И н < m В я

а н к а и <

О Рн *

ш н ^ «Й '-

н5 °

3 2^

H H m

M H ~ Й w S №

H H

о н и

4

128

н

H 1-1

2.

о

_и

н и « о

и

В Е 8 В и к о н s ^л 5

SHS

доя >■ <: н

э°Вг

им И «и о

S'B" й s з

wSo

5 2 Рн оВгВ

s"a

К. щ Л

еов §ио

к ^ U

osg

gel

к и и

6 ч ^

IP³

й=| " Р

"HP

И н < m В я

зывает лишь на то, что полученные результаты с определенной вероятностью будут выявляться и в других подобных выбор­ках, но ничего не говорит о собственно эффективности. Для ее расчета обычно используют такие показатели как величина эффекта (effect size) и NNT (number need to treat - количество больных которых надо дополнительно пролечить, что получить положительный результат у 1 больного). В значительном числе публикаций эти показатели прямо не приводятся (хотя обычно читатель их может самостоятельно рассчитать, исходя из полу­ченных данных). В целом, результаты большого числа крупных и дорогостоящих исследований весьма неутешительны: выяв­лены определенные преимущества некоторых препаратов над другими, однако величина эффекта составляет от 0,11 до 0,29 (от 1,9 до 8,3 в баллах в PANSS) [Leucht S. et al., 2009]. При этом отмечается, что подбор терапии в каждом конкретном случае происходит путем проб и ошибок [Tandon R., Nasrallah Н.А, Ке-shavan M.S., 2010].

Выводы. Результаты проведенного анализа указывают на необходимость серьезного реформирования подходов при проведении доказательных исследований в психиатрии. Это ка­сается как расширения спектра анализируемых при клиничес­ких исследованиях факторов, так и «легитимизации» не только «канонизированных» в настоящее время рандомизированных двойных-слепых плацебо-контролируемых исследований, но ряда других научных подходов, широко используемых в смеж­ных психиатрии областях. Проведение подобного реформиро­вания требует активного участия, научных и организационных усилий психиатрического сообщества.

ИДЕНТИФИКАЦИЯ СОСТОЯНИИ

ДЕПРЕССИИ ПО ДАННЫМ

ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИИ

Ягудин И.Р., Ягудина Г.Т., Исхакова А.Р., Байкеев Р.Ф.

'Госпиталь Ветеранов Воин,

'Республиканская клиническая психиатрическая больница

им. акад. В.М. Бехтерева» МЗ РТ,

ЮОО «Нейромед»,