Взаимосвязь тревожно-депрессивных и когнитивных расстройств у пациентов первичной медицинской помощи

Курсаков А.А., Царенко Д.М., Кузнецова М.В., Довженко Т.В., Бобров А.Е.

Классические воззрения на депрессию сводятся к пред­ставлениям о депрессивной триаде (подавленное настроение, психомоторная заторможенность, снижение самооценки). МКБ-10 способствовала определенной коррекции этих взглядов, в частности за счет введения в описание депрессивного синдрома ангедонии, утраты интереса, анергии и нарушения концентра­ции внимания. Эти «формальные» изменения способствовали распространению новых интерпретаций депрессии.

Как показывают результаты изучения депрессивных состояний в условиях первичной медицинской помощи (ПМП), эти состояния не существует сами по себе. На практике они образуют континуум тревожно-депрессивных расстройств, ко­торые часто переходят и сочетаются друг с другом. Особенно часто депрессия сочетается с тревожными, соматоформными, и органическими расстройствами. Все это делает актуальным исследование всей палитры психопатологических взаимосвязей в условиях ПМП, а также патопластических факторов, влияю­щих на их проявления.

Ряд интересных закономерностей обнаруживается при рассмотрении маршрутов поиска помощи, по которым движут­ся больные с тревожно-депрессивными состояниями на ранних этапах заболевания. В частности, можно выделить три таких маршрута. Первый маршрут связан с поиском иррациональной и магической поддержки. Больные этой категории высоко вну­шаемы и имеют склонность к диссоциативным состояниям, что указывает на соответствующие особенности организации их когнитивной сферы.

Второй маршрут сопряжен с поиском соматического обоснования симптомам тревожно-депрессивных расстройств. Пациенты этого типа догматично, а нередко и вопреки прямым рекомендациям специалистов, привержены обследованиям и лечению у интернистов и неврологов. В таких случаях наряду с диссоциативными нарушениями нередко выявляются наруше­ния оценки информации, амплификация телесных ощущений и другие серьезные когнитивные искажения.

Третий маршрут обычно связан с зависимостью от ок­ружающих, нарастанием заученной беспомощности, а также психологической демобилизации.

Таким образом, при всех вариантах тревожно-депрес­сивных состояний уже на начальных стадиях психических рас-

стройств возникают разнообразные когнитивные изменения, как минимум функционального порядка. На взаимосвязь когни­тивных нарушений и тревожно-депрессивных расстройств ука­зывают и данные, свидетельствующие о широком назначении нейрометаболических и сосудистых средств врачами ПМП. По наши данным, не менее чем 20% больных назначаются препа­раты этого класса (фенотропил, сермион, инстенон, цереброли-зин, мексидил и кавинтон и др.). Что же стоит за этим - надежда врачей на плацебо-эффект или отчетливый стимулирующий эффект нейрометаболиков, который может способствовать сни­жению тревоги и депрессии?

Анализ демографических характеристик пациентов ПМП, страдающих различными формами психических рас­стройств, свидетельствует о наличии определенной связи меж­ду психиатрическими диагнозами и возрастом. Так, в наиболее молодом возрасте выявляются соматоформные и тревожные расстройства, в более позднем диагностируется депрессия, а легкие когнитивные нарушения начинают определяться в возрасте около 60 лет. Эти данные указывают на возможную последовательную трансформацию ряда непсихотических пси­хических расстройств и должны настораживать в отношении связи между расстройствами тревожно-депрессивного спектра и деменциями.

Взаимосвязь между депрессией и когнитивными нару­шениями выявляется при нейропсихиатрическом обследова­нии. Как следует из имеющихся материалов, уровень депрессии по Госпитальной шкале тревоги и депрессии коррелирует с нарушениями исполнительных функций, памяти и беглости речи. Данные нарушения характерны для легких органических поражений в префронтальных и височных отделах мозга. В то же время выраженность тревоги по той же шкале заметно не связана с какими-либо нейропсихологическими сдвигами. Это может свидетельствовать о более сложном характере соотно­шений между тревогой и дефицитарной нейропсихологической симптоматикой.

В последнее время выдвинуто несколько гипотез, объяс­няющих взаимосвязь аффективных и когнитивных расстройств. Важнейшее место среди них занимают т.н. «сосудистая» и «глюкокортикоидная» гипотезы. Согласно этим концепциям, аффективные нарушения тесно сопряжены с атрофией кле­ток передних отделов мозга и/или гиппокампа. Учитывая это, вопрос о лечении и предупреждении тревожно-депрессивных расстройств в условиях ПМП должен рассматриваться в связи с выбором адекватной фармакотерапии. Весьма перспективным в этом отношении может оказаться антидепрессант флувоксамин, обладающий как анксиолитическими и антидепрессивными свойствами, так и способностью активировать нейропластичес-кие процессы за счет влияния на сигма-1 рецепторы.

Таким образом, взаимосвязь тревожно-депрессивных и когнитивных нарушений ставит целый ряд диагностических, лечебно-профилактических и организационных проблем, кото­рые настоятельно требуют внимания специалистов.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ подход

К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ

ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ

ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ

БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ

Обухов Н.В.

СПбГМУ им. акад. ИЛ. Павлова, отделение психотерапии, Санкт-Петербург

Одной из основных проблем здравоохранения в совре­менном мире становится хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), распространенность которой неуклонно растет.

Это сопровождается ростом инвалидизации и смертности от этого заболевания [Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (пересмотр 2008 г.)]. ХОБЛ является первично хроническим за­болеванием, поэтому его лечение преследует цели достижения глубокой и длительной ремиссии, а также оптимизации качест­ва жизни пациентов. Обширную группу сопутствующих ХОБЛ состояний, которые оказывают непосредственное влияние на качество жизни при ней, составляют психические расстройс­тва. По современным данным, распространенность такого сочетания достаточно велика. Практически все пациенты, стра­дающие этим заболеванием, имеют определенные личностные особенности, если и не дающие право говорить о клинически очерченной психопатологии, то однозначно предрасполага­ющие к ее развитию с высокой вероятностью [Ю.В.Есипенко, 2010].

Кроме этого, имеются экспериментальные подтверж­дения негативного влияниия сопутствующих психических расстройств на течение основного заболевания в виде значитель­ного повышения риска его обострения [Laurin С, Labrecque М., 2009]. Из этого вытекает необходимость как профилактики возникновения такой коморбидности, так и специфической ле­чебной тактики психических расстройств при ХОБЛ.

Целью нашего исследования, таким образом, является на основании анализа литературных данных, а также собствен­ного клинического опыта предложить патогенетический под­ход к диагностике и лечению коморбидныхХОБЛ психических расстройств.

Материал и методы. Для оценки современного со­стояния проблемы проведен контент-анализ наиболее замет­ных отечественных и зарубежных исследований по этой теме за последние 14 лет (1998-2011 гг.). Их данные сопоставлены с опытом работы отделения психотерапии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова с пациентами с ХОБЛ, сочетающейся с психичес­кими расстройствами. Во многих из этих публикаций прово­дится детальный анализ особенностей личностной структуры пациентов с ХОБЛ, уровня их качества жизни [А.А.Визель, И.Ю.Визель и соавт., 2004, О.С.Ахмедова, 2008]. Также в боль­шинстве из них констатируется факт предпочтительности соче­тания ХОБЛ с расстройствами тревожно-депрессивного спектра [Brenes G.A, 2003, Т.В.Жукова, 2004, Mikkelsen R.L, Middelboe Т., 2004, Wagena E.J., van Amelsvoort L.G.P.M., Kant I. et al., 2004, 2005, Iwuagwu C.U., Raji M.A., 2008, Viigele C, von Leupoldt A., 2008, В.С.Собенников, Ф.И.Белялов, 2010, Giltay E.J, Nissinen A. et al., 2010, Livermoreab N., Sharpeb L., 2010, И.ВТеслинов и соавт., 2009, 2011]. Специфическое же лечение этих больных возможно только при знании всего спектра воз­можных психических расстройств и их характера при ХОБЛ, а также на основании оценки механизмов их возникновения в том или ином случае.

Результаты и их обсуждение. Сопоставляя литера­турные данные с собственными клиническими наблюдения­ми, мы отмечаем, что у обширной группы пациентов с ХОБЛ коморбидные психические расстройства не ограничиваются синдромами тревоги и депрессии. Значительную часть этих больных составляют пациенты с клинически очерченным асте­ническим синдромом (например, органического, соматогенного - F06.6x, психогенного - F48.0, или личностного - F60.7 генеза и др.). Это проявляется в виде гиперестезии, раздражительной слабости, резких и частых колебаний настроения, нарушени­ями сна, половой функции, трудностями взаимоотношений и, по нашим наблюдениям, является наиболее частым поводом для направления пациента лечащим врачом пульмонологичес­кого или общетерапевтического отделения на консультацию к психотерапевту.

Кроме этого, в немногих современных исследовани­ях рассматривается вопрос о наличии у большого числа этих пациентов психического расстройства, выделенного в МКБ-10

« и к он?

■§^

Й В ^ И И о

И CQ Ш

go™

229

н н

1-1 о

_и

н и « о

и

В Е 8 В и к о н

мВ* SHB

У ° в

•^ ■< в

э°Вг

им В/ «и о

S'B" £ s я

wSo

5 2 Рн оВгВ

s"a

К. И ^л

&§!

еон

к ■< U

<%%

о Н Я

к и и

6 ч ^ Ктб £°о

i—'< СО ,j

й=| " Р

Ыб%

"HP

И н < m В я

pq И W н H "^ и н S

РнРн ^

ri^K-<

§11

U Рн сь

И со m

Bog

230

н н 1-1

о

_и

н и « о

и

ii

8 В

и в

о н

s ^л 5

иВ* SHS

уо'я >■ <: В

им И «и о

й s з

Нв§ S 2 Рн

К. щ Л

eus

gas к ^ u

uSg ^гт1й£

£

gel

к M и 6 ч ^

_IP

й=| m P

«HP

И н •< Sum

m В к

в самостоятельную категорию «F17. Психические и поведен­ческие расстройства, обусловленные употреблением табака» [Tumnesen P., Carrozzi L., 2007]. Обнаружено, что курение по­вышает риск развития тревоги и депрессии у пациентов с ХОБЛ и негативно влияет на качество их жизни [Wagena E.J., van Amelsvoort L.G.P.M., Kant I. et al., 2004, 2005]. Отказ от курения является главным фактором улучшения текущего состояния и прогноза пациентов с ХОБЛ.

По всей видимости, наблюдаемая в литературе тен­денция выделять только различные варианты тревожного и депрессивного расстройства в качестве наиболее часто сопро­вождающих ХОБЛ психопатологических проявлений обус­ловлена постановкой синдромального диагноза на основании лишь оценки статуса больных. Это влечет за собой симпто­матический подход к лечебной тактике (только психотропная фармакотерапия, практически во всех проанализированных работах - антидепрессантами, или ее сочетание с симптом-центрированной когнитивно-поведенческой психотерапией) [Smoller J.W., Pollack М.Н. et al., 1998, И.В.Теслинов и соавт., 2009, Livermoreab N., 2010]. При этом за видимыми на первый взгляд симптомами, к примеру, генерализованного тревожно­го расстройства или даже панического расстройства может скрываться как реакция на болезнь с соответствующей симп­томатикой (F43.8), так и соматогенная тревога, обусловленная основным заболеванием (F06.48). Либо это может быть трево­га в связи с совершенно другими причинами, например, сосу­дистой патологией головного мозга (F06.41), или в структуре абстинентного синдрома при отказе от курения (F17.3). Поэ­тому назначение только анксиолитического лечения без учета вызвавших тревожный синдром факторов (что может потребо­вать присоединения, соответственно, личностно-ориентиро-ванной психотерапии или сосудистой и ноотропной терапии) будет недостаточным. Естественно, что если в повествовании пациента есть признаки психогенного происхождения его сопутствующих психопатологических проявлений, будет не­правильно ограничиться лишь назначением психотропных лекарств или симптоматической психотерапии, тогда как лич-ностно-ориентированная или проблемно-ориентированная психотерапия, весьма вероятно, могла бы быть достаточным методом воздействия в данном случае.

Мы предлагаем с точки зрения генеза сопутствую­щих психических расстройств при ХОБЛ и по отношению к ней разделить их на 4 группы (2 группы и 2 подгруппы в каждой из них): первичные (не связанные патогенетически с ХОБЛ и/или впервые выявленные до возникновения ХОБЛ) и вторичные (соматогенные (симптоматические) и психогенные (нозогенные).

В нашей клинической практике мы отмечаем достаточ­но выраженное различие в симптоматической и даже синдро-мальной структуре, степени тяжести психических расстройств между первой и второй группами, а также наблюдаем разницу во взаимном влиянии ХОБЛ и коморбидных расстройств пси­хической деятельности первичного и вторичного происхожде­ния. Это проявляется в большей распространенности и степени тяжести астенических и ипохондрических проявлений, и более выраженной зависимостью от течения основного заболевания во второй группе.

Таким образом, мы полагаем, что более полный анализ синдромальной представленности психических рас­стройств при ХОБЛ вместе с установлением происхожде­ния того или иного психопатологического проявления даст возможность значительно улучшить эффективность оказы­ваемой помощи. Вопрос взаимоотношения ХОБЛ и сопутс­твующих психических расстройств, представляется более сложным, чем преобладание тревожно-депрессивных состо­яний, и базируется, в том числе на патогенетических аспек­тах происхождения данных расстройств, и поэтому требует дальнейшего исследования.