Уровень отклоняющегося поведения у подростков современности

Ведяшкин В.Н., Шереметьева И.И.

КГБУЗ «Алтайский краевой психоневрологический диспансер для детей» г. Барнаул

Распространенность психических расстройств среди подростков 15-17 лет включительно, является одной из наибо­лее высоких по сравнению с другими возрастными группами населения. С развитием же межведомственного направления в реабилитации несовершеннолетних с психологическими про­блемами возрастает актуальность пограничных психических расстройств среди детского населения. Зачастую органы про­филактики правонарушений несовершеннолетними напрямую сталкиваются с данным контингентом подростков. В этом воз­расте идет становление личностных аномалий развития, как самостоятельных болезненных проявлений, так и являющихся фоном других нозологических единиц. Многие психопато­логические состояния протекают под маской поведенческих нарушений.

Отклоняющееся поведение подростков детерминирует­ся наличием в обществе объективных и субъективных условий, противоречивостью общественного развития. В период, когда происходят изменения в различных сферах жизнедеятельности (экономической, социальной, политической и духовной жизни общества), неизбежно растет уровень девиантности, меняется ее характер, степень выраженности различных проявлений в отношении друг друга (например: высокий уровень крими­нальной активности в момент уходов из дома), появляются но­вые формы отклонений в поведении (нехимические аддикции - компьютерные, коммуникативные(телефон, sms, соц. сети), зависимость от гаджитов). Огромной проблемой остается высо­кий уровень правонарушений, ранняя алкоголизация и нарко­тизация токсическими суррогатами у подростков.

Цель исследования: изучить структуру отклоняю­щегося поведения у подростков, обратившихся за помощью к психиатру.

Материалы и методы. Для проведения работы, пу­тем сплошного выбора, было исследовано 226 подростков (123 юноши и 93 девушки) с отклоняющимся поведением в воз­расте 15 — 17 лет. Данная группа состояла из двух подгрупп. Первая набиралась на базе Алтайского краевого психоневро­логического диспансера для детей во время амбулаторного приема, где было обследовано 131 человек (69 юношей и 62 де­вушки). Вторая подгруппа формировалась на базе Алтайского краевого наркологического диспансера 95 человек (59 юношей и 36 девушек) находившихся на стационарном лечении. Для осуществления поставленной задачи проводился опрос под­ростков, собирались данные из характеризующего материала и сопроводительных документов. Все данные фиксировались в анкету, специально разработанную на кафедре психиатрии и наркологии АГМУ. Критериями в анкете являлись основные количественные и качественные характеристики отклоняю­щегося поведения: возраст, с которого начинают проявлять­ся данные расстройства, их количество и частота, сведения, свидетельствующие о социальной дизадаптации в результате поведенческих нарушений. Из исследования заведомо исклю­чались лица, страдающие процессуальными эндогенными, текущими экзогенно-органическими заболеваниями, с рас­стройствами зрелой личности и поведения у взрослых и умс­твенно отсталые пациенты.

Результаты исследования. Анализируя в целом ад-диктивную напряженность в подростковой популяции, удалось установить, что 76 % респондентов систематически распивали алкогольную продукцию и только два человека не употребляли алкоголь. Что касается токсикоманических проявлений, то они

наблюдались у 60 % обследованных, из них в 42 % случаев это явление носило систематический характер. При таком характе­ре употребления в половине случаев токсическими веществами выступали составляющие безалкогольных энергетических кок­тейлей. Вовлеченность в употребление наркотических средств была несколько выше и наблюдалась у 69 % подростков. В ка­честве наркотического средства во всех случаях употреблялись производные марихуаны и лишь единицы употребляли «тяже­лые» наркотики парентерально. У 42 % злоупотребление носило систематический характер. Зачастую подростки с токсикомани-ческими и наркоманическими проявлениями находились в пе­риоде «наркотического поиска» того препарата, который будет максимально удовлетворять их гедонистические потребности.

На сегодня среди несовершеннолетних особое пато­генное значение приобретают нехимические зависимости. Их большая, постоянно нарастающая вариабельность, легкая вза­имозаменяемость друг друга, трудно контролируемая доступ­ность и продолжительный, часто завуалированный латентный период крайне негативно сказываются на молодом поколении. По своим дизадаптивным возможностям нехимические зависи­мости нисколько не уступают химическим. При нашем иссле­довании они имеют место, в том или ином проявлении, у 60 % подростков.

Несомненно, удручающие показатели аддиктивных на­рушений тесно взаимосвязаны с высокой суицидальной напря­женностью, что характеризует общее авитальное настроение в молодежной среде. Так в течении жизни 55 % исследованных подростков предъявляли суицидальные угрозы, а 29 % совер­шали суицидальные попытки, из них 12 % совершали попытки неоднократно.

На момент исследования 76 % подростков с отклоня­ющимся поведением ранее уже вступали в половую связь. Что касается сексуальных девиаций, то они наблюдались у 43 % рес­пондентов. Данный показатель несомненно высокий и характе­ризует значительные проблемы в психосексуальном развитии у современных детей. По частоте встречаемости на первом месте отмечались вуайеризм и эксгибиционизм, они чаще выявлялись в группе юношей; коллективная мастурбация, особенно у ин­тернированного контингента, иногда наблюдалось участие в групповом сексе, промискуитет констатировался чаще в группе девушек, равно как и проституция.

Что касается уходов из дома и бродяжничества, то дан­ная симптоматика отмечалась у 78 % обследованных. Только у 39 % подростков стремящихся к безнадзорности во время по­бегов не регистрировалась криминальная активность, а у 42 % «бегунов» подобное явление носило достаточно яркий характер и требовало вмешательства со стороны правоохранительных органов.

В целом административные и уголовные правонару­шения совершали 92 % подростков данной группы. При таких поведенческих нарушениях стремительно запускаются раз­личные дизадаптивные механизмы, и в период обследования по нашим наблюдениям, у 65 % правонарушителей компенса­торный потенциал был крайне низким. Данный контингент в большинстве случаев попадает в поле деятельности органов системы профилактики правонарушений несовершеннолетни­ми. В нашем исследовании 95 % подростков за свои проступки разбирались на районных комиссиях по делам несовершенно­летних, а 82 % состояло на учете в ПДН при отделах полиции. При достаточно высоком уровне профилактической работы, у несовершеннолетних часто сохраняются поведенческие нару­шения, что нередко приводит их на прием к психиатру.

Выводы. В свете всего выше сказанного изучение от­клоняющегося поведения у подростков представляет огромный интерес, как для всего общества в целом, так и для детской пси­хиатрии в частности. И решать сложившуюся обстановку в под­ростковой среде необходимо на междисциплинарном уровне с привлечением как можно больших сил и средств.

АДДИКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА

У ПОДРОСТКОВ с отклоняющимся

ПОВЕДЕНИЕМ: ПРОГНОЗИРОВАНИЕ,

КЛИНИКО-СОЦИАЛЬНОЕ ЗНАЧЕНИЕ

Гарганеев СВ., Лапекина Т.С., Третьякова Е.С.

КГБУЗ Алтайская краевая клиническая психиатрическая

больница им. Эрдмана Ю.К.,

ГОУВПО Алтайский государственный медицинский

университет Росздрава, г. Барнаул

Введение. В настоящее время прослеживается рост и многообразие аддиктивного поведения у подростков. Ак­туально изучение динамики аддиктивных расстройств (АР) у подростков в структуре расстройств поведения (РП), поскольку недостаточно освещены вопросы коморбидности АР и клини­ческой структуры РП у подростков. В связи с этим, проблема­тична ранняя диагностика АР у подростков, что имеет глубокие социальные последствия.

Цель исследования. Изучение взаимосвязи клини­ческих, психологических и социальных факторов поведения у подростков, с последующим выделением прогностических фак­торов риска формирования АР.

Материал и методы. Обследованы 850 подростков (средний возраст 15,7±1,8 года) с диагнозами «расстройства поведения» и «расстройства адаптации»: социализирован­ное расстройство поведения (п=359), несоциализированное расстройство поведения (п=313), смешанное расстройство по­ведения и эмоций (п=77), расстройства адаптации (п=101). В структуре расстройств поведения были выявлены аддиктив-ные формы поведения, такие как употребление пива (п=421), наркотических веществ (п=106), гемблинг (п=74), зависимость от общения (п=134), интернет-зависимость (п=54), сочетан-ные формы (п=61). В соответствии с целью исследования, проанализированы случаи РП, коморбидные с АР. Применя­лись методы исследования: клинико-психопатологический, клинико-динамический, статистический. Статистическая обработка с использованием логистического регрессионного анализа позволила выявить, наряду с общеизвестными фак­торами риска дезадаптивных расстройств (наследственная отягощенность, дефекты воспитания, дезадаптирующая сре­да, делинквентность, антииципационная несостоятельность), факторы, отражающие психическое состояние и социальное функционирование подростков и обеспечивающие прогнози­рование аддиктивных расстройств.

Результаты. Выраженность психопатологических проявлений и их взаимосвязь с психологически значимыми событиями, сочетающиеся с «поиском» подростком (а в ряде случаев родителями) заболевания, «только не связанного с уходом от реальности», наряду с немотивированными опасе­ниями и страхами по поводу собственной несостоятельности, ущербности, во многих случаях препятствуют своевременно­му выявлению АР у подростков. Многообразие клинических проявлений расстройств поведения, общих с расстройствами поведения при зависимостях детерминируется рядом факторов. На психическое состояние подростков с АР оказывают влияние делинквентность (р=0,014), семейная дезадаптация (р=0,012), длительность стресса в семье (р=0,011) и в подростковой груп­пе (р=0,002). Психологическое состояние отражает высокую тревожность (р=0,022), антиципационную несостоятельность (р=0,0023, психопатизацию (р=0,0001), зависимость (р=0,0024), актуальность нереализованных возможностей (р=0,0015), чувс­тва вины (р=0,0014. Прогностическим признаком зависимости явился страх психической ущербности (р=0,0065) и утяжеление структуры поведенческих расстройств в короткий промежуток времени.

В психическом состоянии подростков были выявлены эмансипационное и делинквентное поведение. Степень тяжести повенденческих расстройств зависела от социализированности подростка: делинквентность была свойственна подросткам, со­циализированным в аддиктивной среде, и в большинстве случа­ев принимала групповые формы. Эмансипационное поведение адресовано семье, и не зависело от степени интегрированности подростка в группе. Кроме того, эмансипационное поведение носило амбивалентный характер в случае, если интегрирован­ности подростка в аддиктивную среду группы и аддиктивную среду семьи.

Коморбидные психопатологические синдромы, при­сущие зависимому поведению (поисковое поведение, психо­логическая зависимость, абстинентные состояния) (х²=31,776; р=0,011), выявлялись в структуре основного расстройства по­ведения. Таким подросткам, наряду с делинквентностью, были присущи психопатизация, гебоидное поведение, лживость, стремление избегать ответственности, внешнеобвиняющее поведение.

Для сравнения текущего психического состояния под­ростков с расстройствами поведения, относящихся к разным формам дезадаптации и коморбидными с АР, были выделены доминирующие симптомы дезадаптивных расстройств, а также обозначена взаимосвязь алкогольных аддиктивных и дезадап­тивных поведенческих расстройств.

С усложнением структуры и по мере утяжеления тече­ния поведенческих расстройств наблюдалось нарастание час­тоты аддиктивных поступков. Прогрессирование эксцессов в структуре расстройств поведения сопровождалось усилением интенсивности поискового поведения и приобретением черт по­ведения, специфичных для аддиктивного: появлялись признаки психологической и физической зависимости, аддиктивная ам­бивалентность, появление порочной причинно-следственной связи мотивов поведения, усугублялась психопатизация. Отме­чено увеличение доли групповой делинквентности, агрессии. Во всех случаях присутствовал страх психической ущербности, а аддиктивные поступки использовалось в атарактических це­лях. В данном случае характерным феноменом является смена аддиктивного объекта.

В связи с многообразием симптомов при оценке ди­намики как дезадаптивных, так и аддиктивных расстройств возникает необходимость дифференциации расстройств поведения, связанных с аддиктивной деятельностью и расстройств поведения, специфичных для подросткового возраста.

Феномены общих поведенческих расстройств (склон­ность к депрессиям, перепадам настроения, протестные реакции, замкнутость, «гебоидность», поведение на базе застен­чивости, дромоманическое поведение, дисморфоманическое поведение) затрудняют раннее выявление алкогольной зависи­мости. В практической деятельности эти состояния часто ин­терпретируются как «нормы реакции» или пубертатный криз, и дают основание уменьшить контроль со стороны родителей и тем самым упустить момент манифестации алкоголизма. Или - при обращении за помощью к психиатру в связи с яркостью психопатологических нарушений АР часто лишь «подразуме­вались», что стигматизировало подростка.

Таким образом, клинико-социальное прогностическое значение в формировании АР у подростков достоверно имеют: доступность аддиктивных поступков на фоне РП, длительность сосуществования коморбидных симптомов наряду с интергиро-ванностью в аддиктивную среду, стресс в подростковой среде, страх психической ущербности, коммуникативная некомпетен­тность семьи.

4Н>3 янк н и < и г< S

Й ^ s^

2 о 11

Ц%

71 U cj

И н ■—

Й=|

gag &

в х

в и

в

177

н н

1-1 о

_и

н и « о

и

В Е 8 В и ffi о н

мВ* SHB

У ° в

•^ ■< в

э°Вг

им в/ «и о

S'B" £ s я

wSo

5 2 Рн оВгВ

s"a

К. И ^л

&§!

к ■< U

<%%

о Н Я

к и и

6 ч ^ Ктб £°о

i—'< СО ,j & Я W

_IP

й=| " Р

Ыб&

"HP

И н < m В я

4нл pqhM н и <

" £ s

Й ^ s^

2° ^

Гч ^U ^

И н ■—

Й=|

К w о

н

н и

в

178

н н 1-1

о

_и

н и « о

и

II

8 В

и В

о н

s ^л 5

иВ* SHS

уо'я ^ ■< в

им В" «и о

й s я

Нв§ S 2 Рн

К-в ^л

&S1

eus

gas w ^ u

о В я

^гт1й£

£

gel

и В м 6 ч ^

й=| m Р

мо<;

"HP

И в •< m В я

РАСПОЗНАВАНИЕ УМСТВЕННОЙ ОТСТАЛОСТИ В РАЗЛИЧНЫХ ПОПУЛЯЦИОННЫХ ГРУППАХ

Голенков А.В.¹, Петрова И.Е.², Павлова Н.Л.²

'Чувашский госуниверситет, ²Республиканская психиатрическая больница, г. Чебоксары

В Чувашии умственная отсталость составляет значи­тельную долю (30-39%) в структуре болезненности и заболе­ваемости психическими расстройствами. Однако до школы выявляется всего 2,7% случаев умственной отсталости, в на­чальных классах - 42,7% (А.В. Голенков, 1998, 2010). Одной из ведущих причин поздней диагностики, по-видимому, является низкая психиатрическая грамотность населения.

Цель исследования: изучить показатели распознава­ния умственной отсталости в различных популяционных груп­пах Чувашии.

Материал и методы: Проанализировано 106 анкет, по­лученных от 28 родителей детей с умственной отсталостью, 25 медицинских работников и 53 педагогов школ.

Использовали клиническую ситуацию (вигнет) с опи­санием умственной отсталости у детей в возрасте 10-12 лет и 9 вопросов к ней. Математико-статистическая обработка осу­ществлялась с помощью х²-распределения (таблицы 243 и 242). Когда один или несколько показателей были меньше 4, исполь­зовали поправку Йейтса.

Результаты и их обсуждение. Умственную отсталость правильно определили в описанной ситуации 47,2% респон­дентов. Достоверно чаще такие ответы давали медицинские работники (72%; x²⁼UJ0; р=0,002), нежели педагоги (47,2%) или родители (25%). Задержку психического развития или пе­дагогическую запущенность называли в 35,8% случаев (роди­тели - в 50%), другое - в 7,5%. Затруднились с ответом 9,4% респондентов.

Наибольшие трудности в распознавании умственной отсталости вызвал неуравновешенный вариант данной патоло­гии по Д.Н. Исаеву (1982). Правильные ответы встретились в 22,6% случаев против 57,3% в целом (х²=Ю,63; р=0,001).

Не встречали описанных в вигнете больных 54,7% оп­рошенных. Видели в жизни много таких случаев 31,1%, чаще родители (52%) больных с умственной отсталостью (52%; Х²=5,99; р=0,04).

Помощь врачей рекомендовали 56,6%, психолога - 51,9%, логопеда - 26,4%, педагогов - 17%. Были уверены в выздоровлении или значительном улучшении состоянии 85,4% опрошенных. Медицинские работники чаще называли врача психиатра (68%; х²⁼6,53; р=0,03), хотя они сомневались в эф­фективности лечебных мероприятий (40%; х²⁼23,; р< 0,001). Педагоги советовали обратиться за помощью к психологу (66%; Х²=12,35; р=0,002) или логопеду (37,7%; х²=7,57; р=0,02).

72,6% были уверены в возможности уменьшения риска развития таких состояний. 39,6% считали, что для предупреж­дения умственной отсталости поможет работа с родителями (49,1% педагогов; х²⁼5,84; р=0,05), 20,8% - занятия, внимание к детям, 11,3% - лечение и диагностика (чаще родители больных детей - 25%; х²=7,18; р=0,02).

По мнению респондентов, ведущими причинами умс­твенной отсталости являются в 58,5% случаев неблагополучие в семье, в 23,5% - алкоголизм родителей, в 14,1% - наследствен­ные факторы.

Выводы. Проведенное исследование продемонстриро­вало низкий уровень психиатрической грамотности населения республики в ситуациях распознавания умственной отсталос­ти, особенно у родителей. Данные обстоятельства нуждаются в специальном изучении для разработки рекомендаций по ранней диагностике данной группы психических расстройств.

ВЛИЯНИЕ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИХ

ОСОБЕННОСТЕЙ МАТЕРЕЙ ДЕТЕЙ

С РАССТРОЙСТВАМИ АУТИСТИЧЕСКОГО

СПЕКТРА НА ХАРАКТЕР

ВЗАИМООТНОШЕНИЙ В ДИАДЕ

«МАТЬ-РЕБЕНОК»

Дробинская А.О., Корень Е.В., Косолапова Д.С.

ФГБУМосковский НИИ психиатрии МЗ РФ

Важнейшим фактором развития ребенка являются вза­имоотношения в диаде «мать - дитя», которые у детей с рас­стройствами аутистического спектра (РАС) могут оказывать как адаптирующее, так и дезадаптирующее влияние на психо­социальное развитие на ребенка. Как известно, Сложность и многоаспектность проблемы РАС требует комплексной психи­атрической, психокоррекционной и дефектологической помо­щи. Одним из вариантов решения данной проблемы является стационирование ребенка в детскую психиатрическую боль­ницу, позволяющее осуществить дифференциальную диагнос­тику, подбор лечения, дефектологическую, воспитательную, психокоррекционную работу, ввести ребенка в опыт группово­го взаимодействия.

Вместе с тем госпитализация ребенка с РАС в ста­ционар сопряжена с рядом потенциальных нежелательных последствий. Некоторые из них, например, феномен госпи-тализма у детей дошкольного возраста, широко освещен в литературе, другие - в частности, проблема возможных изме­нений отношений привязанности матери к своему больному ребенку в процессе госпитализации - изучены недостаточно. Одной из проблем, возникающих в процессе психосоциальной реабилитации данного контингента детей, является наличие у родителей, в первую очередь у матерей, в ряде случаев оп­ределенных психических особенностей, нередко официально клинически не верифицированных, которые могут сущест­венно влиять на отношения привязанности между матерью и ребенком. Позитивные изменения состояния и коммуника­тивного поведения ребенка, происходящие в процессе лечеб­но-реабилитационной работы, в силу психопатологических особенностей матери могут неоднозначно ею восприниматься, что в отдельных случаях может приводить к нежелательным последствиям для процессов абилитации и психосоциальной адаптации ребенка.

Цель. С целью изучения особенностей динамики отно­шений привязанности в диаде «мать - ребенок», возникающим в процессе стационарного лечения, нами было проведено пи­лотное исследование, включившее 12 матерей (5 полных семей, 7 матерей в разводе) детей с РАС на базе острого дошкольного отделения №9 ДПБ№6 г.Москвы. Обследованные дети неод­нократно стационировались в отделение, у всех отмечалась положительная динамика в процессе проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий. Использовались следующие методы исследования: Беседы с матерью (анализ жалоб на ребенка и их динамика, анализ жалоб по поводу своего пси­хического и соматического состояния и их динамика, анализ представлений матери о своем ребенке и их динамика, анализ представлений матери о будущем ребенка, о ее роли и актив­ности в процессе адаптации и коррекции ребенка); Психоди­агностическое исследование состояния и поведения ребенка в присутствии матери и отдельно от матери (структурированное наблюдение); Исследование отношений привязанности между матерью и ребенком (структурированное наблюдение); Мето­ды социально-психологического обследования: фиксирование частоты и длительности госпитализаций, частоты отпусков (на выходные), частоты приходов к ребенку во время госпи­тализации и длительности контакта с детьми, обеспечение потребностей ребенка во время госпитализации (одежда по сезону, по размеру, по полу; гостинцы), присутствие в горо-

де во время госпитализации ребенка, согласие на совместное стационирование в соматический стационар, госпитализации на лето и.т.д.)

Результаты проведенного исследования позволили вы­делить 2 группы матерей. Матери первой группы (8 человек) описывали себя как астеничных, склонных к депрессивным пе­реживаниям и страхам, необщительных, большинство матерей из этой группы не работало. Сравнивая себя и ребенка, многие матери этой группы отмечали похожесть характеров, в том числе и у других родственников. Все дети этой группы имели выраженные проявления РАС, подробно и адекватно описывае­мые матерями, все матери были заинтересованы в контакте со специалистами, в будущем ребенка, выполняли рекомендации специалистов, характер диадной связи в этой группе соответс­твовал симбиотическому

Матери второй группы (4 человека) были заинтересова­ны в общении со специалистами, стеничны в предъявлении жа­лоб, обращали на себя внимание неадекватность жалоб матери состоянию и поведению ребенка; приписывание ребенку симп­томов, не соответствующих возрастным особенностям, «взрос­лая» интерпретация его высказываний и поведения. В процессе бесед у матерей выявлялись субклинические нарушения мыш­ления (непоследовательность высказываний, разноплановость, выраженные трудности ответов на поставленные вопросы). Состояние и поведение детей второй группы в отделении рез­ко контрастировало с жалобами, предъявляемыми матерями: они адаптировались достаточно благополучно, выраженных нарушений как поведения, так и эмоциональной сферы не от­мечалось. При обращении внимания матери на положительные аспекты состояния ребенка отмечались активное несогласие со стороны матери, выражение сомнений в компетенции специа­листов, агрессивные реакции.

Динамика отношений привязанности в первой группе отражала нехватку психических ресурсов матери для приня­тия положительных результатов лечебно-реабилитационных мероприятий в состоянии ребенка (повышение психического тонуса, коммуникативной и познавательной активности, по­явление речи, расширение привычных стереотипов жизни и взаимодействия), что в отдельных случаях приводило к ухуд­шению психического состояния матери и ее стремлению оп­ределить ребенка для воспитания в детское учреждение, в том числе закрытого типа. Во второй группе психопатологические расстройства ребенка тяготели к синдрому «Мюнхгаузена by proxy», активность матерей была направлена на доказательство правомерности их жалоб. При этом матери стремились к обще­нию со своими детьми, в некоторых случаях при появлении ма­тери (на свиданиях) аффективное состояние ребенка менялось и часть симптомов, на которых жаловалась мать, появлялись. При признании жалоб матери правомерными и получении ин­валидности матери продолжали жить с ребенком постепенно адаптируя его как больного ребенка.

Несмотря на различия в феноменологии двух описан­ных групп, психодинамическая трактовка механизма искаже­ния диадной привязанности в исследованных семьях указывает на проецирование матерью свих болезненных расстройств на ребенка. До начала процесса психосоциальной реабилитации этот механизм был компенсаторным для матерей обеих групп и способствовал укреплению диадной связи. Нарушение его по мере улучшения состояния ребенка приводило к деком­пенсации собственного состояния у матерей первой группы, стеничность матерей второй группы позволила им удерживать патологический механизм отношений, решая таким образом проблемы своего состояния, но препятствуя полноценным про­цессам адаптации и психического развития ребенка.