2 Гбоувпо рниму им. Ни Пирогоеа

Минздравсоцразвития России,

3Фппов 1 мгмУим. Им. Сеченова, Москва

Хроническая тазовая боль, согласно данным Между­народного общества по тазовой боли (International Pelvic Pain Society), встречается у 15 % женщин репродуктивного возраста. Дефиниция - синдром хронической тазовой боли (СХТБ) - объ­единяет многочисленные болевые синдромы, в которые топи­чески вовлечены различные области малого таза: уретральный, мочепузырный болевые синдромы, вагинальный, вестибуляр­ный, Бульварный, клиторальный, срамной, аноректальный болевые синдромы, дисестетическую вульводинию, болевой синдром, развившийся на фоне эндометриоза.

Цель исследования: изучить клинические варианты формирования сексуальных нарушений при синдроме хрони­ческой тазовой боли у женщин.

Материал и методы: клиническую выборку составили 62 женщины с болевыми синдромами, имевшие постоянного полового партнера, проходившие лечение в ФГБУ «НЦАГ и П им. В.И. Кулакова» МЗ и СР России с 2009 по 2012 гг. Выделены 3 группы: первую группу составили 31 пациентка, страдающая эндометриозом с проявлениями ХТБ, в возрасте 32,4 + 8,7 лет, вторую - 22 пациентки с мочепузырным болевым синдромом в возрасте 28,3 + 6,2 лет и третью - 9 пациенток с вульводинией в возрасте 24,2 + 3,7 лет. Применялись клинико-психопатологи-ческий и клинико-сексологический методы с использованием психометрических шкал.

Результаты: у всех пациенток в 1 группе выявлены сексуальные нарушения. В структуре сексуальных расстройств преобладали глубокая диспареуния (87,1%), вторичная кои-

<

со

<

« н 1-1 о ч о и

< о

н и

303

н н

1-1 о

_и

н и « о

и

В Е 8 В и к о н

мВ* SHB

У ° в

им В/ «и о

S'B" £ s я

wSo S 2 Рн оВгВ

s"a

К. И ^л

&§!

к ■< U

<%%

ОВД

Ч к

33§

к и и 6 ч ^

й=| m Р

Ыб%

"HP

И н < m В я

н
о ч о	СО <
и	^
и	<г
н	fc:
и	о
о	tn
	(N|
1=1	О
W	(N
и	Й=|
!Г0	Рц
<	И
Рч	Й=|
	н
	К
	W
	О

304

н н 1-1

о

н и « о

и

II

8 В

U К

о н s ^л 5 «к*

уо'я

>■ <: н

им И «и о

й s з

мйо S 2 Рн оЕ-И

s"a

К. щ Л

&§!

еив

gas

« ^ и

о н я ^гт1й£

£

g g I

и H w 6 ч ^

_IP

6=1 Wl p

"HP

H н < Sum m В h

тальная аноргазмия (77,4%), снижение либидо (74,2%), сопро­вождавшиеся семейно-сексуальной дисгармонией (96,8%). Пациентки уклонялись от интимной близости - как от половых контактов, так и от экстрагенитальных форм парной половой активности. Эмоционально-аффективное состояние пациенток было обусловлено выраженностью болевого синдрома, а также постоянным либо периодическим его проявлением. В случаях дисменореи наблюдались аффективные нарушения субклини­ческого уровня в виде незначительного снижения настроения, эмоциональной лабильности, дисфории в периоде до- и во время менструации (35,5%). При постоянном характере боли у пациенток (64,5%) обнаруживались астено-депрессивные и ас-теноипохондрические состояния.

Во 2 группе у 22,7% больных обострения симптомов, как правило, были связаны с психологическим стрессом, а у 18,2% наблюдалась связь с половыми контактами. В структуре личности пациенток преобладали тревожно-мнительные черты характера. Состояние больных определялось преимущественно тревожно-депрессивными и ипохондрическими проявления­ми в рамках расстройств адаптации в виде сниженного на­строения, внутреннего напряжения, фиксации внимания на собственном здоровье, тревожных опасений неэффективности лечения и последующих обострений заболевания, активным поиском помощи в различных медицинских учреждениях. Наличие хронического заболевания существенно не сказыва­лось на социальном функционировании, работоспособности и межличностных отношениях в паре. Сексуальные наруше­ния, ассоциированные с мочепузырным болевым синдромом, у пациенток были представлены преимущественно гиполи-бидемией (86,4%), оргазмической дисфункцией (54,5%) в виде блеклости оргазма, поверхностной диспареунией (22,7%). На­рушения сексуальной функции носили латентный характер, па­циентки адаптировались к ним и не предпринимали активных действий для лечения.

В 3 группе выявлена поверхностная диспареуния у всех пациенток (100%). Попытки половой близости заканчива­лись неудачей из-за выраженной боли, что в дальнейшем при­водило к отказу от половой жизни. Гинекологический анамнез больных включал, несмотря на неоднократное противовоспа­лительное лечение, рецидивирующие неспецифические воспа­лительные заболевания нижних половых путей. Вульводиния существенно нарушала сексуальное функционирование в паре, что вызывало трудности формирования долгосрочных отношений. При дезадаптации парных отношений у пациен­ток наблюдались психологические реакции тревожно-депрес­сивного спектра.

Выводы: Структура сексуальных нарушений при син­дроме хронической тазовой боли определяется областью пора­жения малого таза. При эндометриозе с хронической тазовой болью обнаруживается глубокая диспареуния (87,1%), вторич­ная коитальная аноргазмия (77,4%), снижение либидо (74,2%), семейно-сексуальная дисгармония (96,8%). При мочепузырном болевом синдроме сексуальные расстройства представлены ги-полибидемией (86,4%), оргазмической дисфункцией (54,5%) в виде блеклости оргазма, поверхностной диспареунией (22,7%). При вульводинии у всех пациенток (100%) формировалась по­верхностная диспареуния, приводившая к сексуальной дезадап­тации в паре.

Лечебно-реабилитационные мероприятия при синд­роме хронической тазовой боли у женщин должны включать восстановление сексуальной функции и коррекцию эмоцио­нально-аффективного состояния.

СЕКСУАЛЬНОЕ ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ

И ПРОБЛЕМЫ СЕКСОЛОГИЧЕСКОЙ

СЛУЖБЫ В СВЕТЕ

ЗАКОНОДАТЕЛЬНЫХ НОВАЦИЙ

Ткаченко А.А.

ФГБУ «ГНЦ ССП им. В.П. Сербского», Москва

Комплексная природа сексуальных расстройств тре­бует междисциплинарного взаимодействия при организации сексологической помощи на всех этапах ее оказания, что необ­ходимо учитывать при разработке соответствующей норматив­но-правовой базы.

В настоящее время разработан «Порядок оказания медицинской помощи взрослому и детскому населению при сексуальных расстройствах», устанавливающий правила ока­зания медицинской помощи взрослому и детскому населению при сексуальных расстройствах медицинскими организациями независимо от их организационно-правовой формы муници­пальной, государственной и частной систем здравоохранения. Одновременно утверждаются «Положение об организации деятельности сексологического кабинета психоневрологичес­кого диспансера (диспансерного отделения психиатрической больницы)», определяющее организацию деятельности сек­сологического кабинета психоневрологического диспансера (диспансерного отделения психиатрической больницы), его штатные нормативы и стандарт оснащения. Данный документ предусматривает объединение в ходе оказания сексологической помощи специалистов сексологов и урологов (в случае органи­ческого генеза сексуальных расстройств).

Подготовлен проект Приказа Минздрава «Об утверж­дении формы статистического учета «Справка для подготовки заключения органом ЗАГС о необходимости внесения исправ­ления или изменения в запись акта гражданского состояния», которым помимо соответствующей формы (№036-ЗАГС/у) утверждаются и Правила ее заполнения. Данный проект под­разумевает комиссионный принцип обследования лиц с транс­сексуальными состояниями, предусматривающий объединение познаний трех специалистов (психиатра, сексолога и клини­ческого психолога). Ждет утверждения Проект национального стандарта Российской Федерации «Протокол ведения больных. Расстройства половой идентификации», устанавливающий принципы организации медицинской помощи, показания к смене паспортного пола, к хирургической коррекции пола и к гормональной терапии при транссексуализме.

2 марта 2012 г. вступил в силу Федеральный закон от 29.02.2012 г. №14-ФЗ «О внесении изменений в Уголовный ко­декс Российской Федерации и отдельные законодательные акты Российской Федерации в целях усиления ответственности за преступления сексуального характера, совершенные в отноше­нии несовершеннолетних».

Основным нововведением является появление в УК, УПК и УИК субъекта, характеризующегося признаками, на­личие которых влечет специфические правовые последствия. Таким субъектом является лицо, страдающее расстройством сексуального предпочтения в форме педофилии. С наличием у обвиняемого педофилии закон связывает правовое последствие в виде применения специфической принудительной меры меди­цинского характера - амбулаторного принудительного наблю­дения и лечения у психиатра. Принудительное лечение, лиц, предусмотренных «д» ч. 1 ст. 97 УК, может применяться как в соединении с наказанием (во время его отбывания и по месту отбывания), так и после отбытия наказания.

Принудительное лечение во время отбывания лицом наказания осуществляется медицинскими службами ФСИН Минюста России по тем же правилам, что и принудительное лечение «ограниченно вменяемых» осужденных (ст. 22 и п. «в» ч. 1 ст. 97 УК). Однако вне зависимости от времени пос-

леднего освидетельствования и даже в случае отмены прину­дительного лечения, лицо, предусмотренное п. «д» ч. 1 ст. 97 УК, к которому принудительное лечение применяется (либо применялось, но было отменено) должно быть направлено на судебно-психиатрическую экспертизу не позднее 6 месяцев до истечения срока наказания. Экспертиза назначается судом по ходатайству администрации учреждения, исполняющего наказание. Целью экспертного исследования является воп­рос о необходимости применения принудительного лечения лица после отбытия им наказания (а также в период услов­но-досрочного освобождения или в период отбывания более мягкого наказания). Таким образом, возникает новый вариант судебно-психиатрической экспертизы, назначаемой в отно­шении осужденных. Экспертам в своем заключении следует указать диагноз (наличие или отсутствие расстройства сек­суального предпочтения в форме педофилии), а также наличие или отсутствие необходимости применения к осужденному после отбытия им наказания амбулаторного принудительно­го наблюдения и лечения у психиатра в соответствии с пунк­том «д» части первой статьи 97 и пунктом «а» части первой статьи 99 УК РФ.

При диагностике педофилии могут наблюдаться трудности, препятствующие выявлению всей совокупности необходимых диагностических критериев МКБ-10. Это мо­жет быть связано, например, с отрицанием подэкспертным сексуального влечения к детям и совершения инкриминиру­емых ему соответствующих противоправных сексуальных действий. В подобных случаях оправдано расширение диа­гностического арсенала за счет сексологического анализа возможных аномалий психосексуального развития, направ­ленного психологического тестирования психосексуальной сферы, психофизиологического (полиграфического) иссле­дования сексуальных предпочтений, выявляющих факторы риска формирования педофильного влечения и повышающих вероятность диагностики педофилии. Данный объем иссле­дования достижим в рамках комплексного сексолого-пси-хиатрического исследования, в связи с чем при указанных затруднениях эксперты-психиатры вправе рекомендовать на­значение комплексной судебной сексолого-психиатрической экспертизы органу, назначившему экспертизу.

Принудительное лечение лиц, отбывших наказание, возлагается на психиатрические учреждения органов управ­ления здравоохранением, оказывающие амбулаторную пси­хиатрическую помощь. Ими являются психоневрологические диспансеры по месту жительства направляемого на принуди­тельное лечение лица и аналогичные учреждения общей сис­темы здравоохранения. При этом учреждения, оказывающие амбулаторную психиатрическую помощь, взаимодействуют с уголовно-исполнительными инспекциями органов юстиции, расположенными на данной территории. Лицо, к которому при­нудительное лечение применяется после отбытия наказания, в случае уклонения от его применения может быть привлечено к уголовной ответственности по ч. 3 ст. 314 УК. Санкция, пре­дусмотренная за это преступление, - до одного года лишения свободы.

Во время осуществления принудительного лечения лица, отбывшего наказание, применяются нормы ч.2 ст.102 УК о необходимости периодического освидетельствования этого лица комиссией врачей-психиатров и периодического продления лечения в судебном порядке по ходатайству уголов­но-исполнительной инспекции, основанному на заключении комиссии врачей-психиатров. Срок принудительного лечения заранее не установлен. Оно может быть прекращено судом по ходатайству уголовно-исполнительной инспекции, основанно­му на заключении комиссии врачей-психиатров.

МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНЫИ подход

К СЕКСОЛОГИЧЕСКОМУ ПАЦИЕНТУ:

СОВРЕМЕННЫЕ РЕАЛИИ

Федорова А.И.

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург

Сексуальность человека формируется и поддержива­ется множественными механизмами, имеющими отношение к различным системам организма, процессам коммуникации и социальному регулированию. Соответственно, сексуальные расстройства - многофакторная патология, являющаяся следс­твием нарушений на различных уровнях функционирования индивидуума - соматическом (в том числе эндокринном, не­врологическом, непосредственно органном), психогенном и социальном. Причем в подавляющем большинстве случаев имеет место сочетание нескольких механизмов, нарушающих сексуальность.

В связи с этим адекватное и эффективное решение сексуальной проблематики требует мультидисциплинарного подхода. Теоретически с этим утверждением согласны все, но в повседневной медицинской практике мы до сих пор нередко встречаемся либо с формальной констатацией и весьма узким пониманием такого подхода, либо с его полным отсутствием. Выделение сексологии в отдельную медицинскую специаль­ность должно было обеспечить комплексный, интегративный подход к лечению сексуальных дисфункций. Однако, действи­тельное положение дел показывают острую недостаточность обеспечения населения квалифицированной сексологической помощью. Сексологических ставок в бюджетной сфере крайне мало. В хозрасчетной же сфере зачастую бывает более рента­бельно под вывеской сексолога использовать в основном сугубо процедурные и симптоматические медикаментозные методы лечения. Кроме того, менталитет пациентов в подавляющем большинстве случаев заставляет их обращаться для решения сексологических проблем в первую очередь и преимущественно к врачам соматического профиля. В результате пациенты сексо­логического профиля широко рассредоточены по специалистам различных узких дисциплин. Как следствие этого преобладаю­щим является однобокий, узкоспециальный подход, базирую­щийся на выборе отдельных точек приложения специфических для данной медицинской специальности лечебных методов без учета полипатогенетичности сексуального расстройства. Это в свою очередь ведет к невысокой эффективности проводимой терапии, быстрому разочарованию в медицинской помощи, со-матизации или невротизации пациентов, вытеснению сексуаль­ной сферы из их сознания.

До сих пор недостаточно работает принцип мультидис-циплинарной команды в работе с сексологической проблема­тикой. Врачи узких специальностей не считают необходимым ставить многомерный сексологический диагноз и отправлять пациентов к сексологу, а предпочитают самостоятельно ра­ботать с отдельными аспектами нарушенной сексуальности или использовать симптоматические медикаментозные пре­параты. После проведения курса терапии в случаях ее недо­статочной эффективности пациент может быть переправлен к смежному специалисту по принципу «или-или» вместо более конструктивного принципа «и-и». Эффективность же лечения сексуальных расстройств требует согласованного комплексно­го подхода с учетом этапности использования различных мето­дов воздействия.

В определенной степени сложившаяся ситуация связана с недостаточно глубоким пониманием сложности и множествен­ности механизмов формирования и реализации сексуальности. Сексология как самостоятельная специальность с ее специфи­ческими диагностическими и терапевтическими подходами не включена в рамки общего медицинского образования.

н	<
о ч о	ГО <
и	^
и	<
н	££
и	о
о	1-ч
	(N|
1=1	О
W	(N
и	Й=|
СП	Рч
<	И
Рч	Й=|
	н
	К
	т
	о

305

н н 1-1

о

_и

н и « о

и

II

8 В о н

«В* SHS

уо'я •^ ■< в

им В «и о

£ s я

мйо S 2 Рн оЕ-В

s"a

К. И ^л

&§!

к ■< U

<%%

^w 3 5 о н я

Ч к

к и и 6 ч ^

_IP

й=| m P

mq<;

Ы6&

"HP

H в < Sum

m В h

н
о ч о	СО <
и	^
и	<г
н	fc:
и	о
о	tn
	(N|
1=1	О
W	(N
и	Й=|
!Г0	Рц
<	И
Рч	Й=|
	н
	К
	W
	О

306

н н 1-1

о

н и « о

и

II

8 В

U К

о н s ^л 5 «к*

уо'я

>■ <: н

им И «и о

й s з

мйо S 2 Рн оЕ-И

s"a

К. щ Л

&§!

еив

gas

« ^ и

о н я ^гт1й£

£

g g I

и H w 6 ч ^

_IP

6=1 Wl p

"HP

H н < Sum m В h

Врачи соматического профиля при ведении сексологи­ческих пациентов зачастую не учитывают психические меха­низмы формирования и поддержания сексуальных дисфункций, невротические проявления, характер взаимоотношений супру­гов. Не владея методами психопатологического исследования, они не идентифицируют проявлений депрессии, тревоги и дру­гие психопатологические симптомы, нередко включенные в ме­ханизмы формирования сексуального расстройства.

Психиатры, психотерапевты, психологи являются важ­ным звеном оказания помощи сексологическим пациентам. На их плечи ложится лечение невротических расстройств, зна­чимых в формировании сексуальных дисфункций, коррекция партнерских отношений, но нарушения психосексуального развития, особенно касающиеся неадекватно сформированных эрогенных зон, сексуального сценария, зачастую остаются за рамками их рассмотрения. Нередко также недооцениваются параллельно существующие дефекты соматической составля­ющей сексуальности в виде слабости половой конституции, неполноценности сосудистого, нейрогенного и эндокринного компонента.

Для обеспечения практической реализации муль-тидисциплинарного подхода к сексологическому пациенту необходимы:

191. Начальное сексологическое образование специ­алистов, встречающихся в своей практике с сексуальными расстройствами. Оно должно включать изучение нормаль­ной сексологии, биологических основ сексуальности, пси­хосексуального развития, многообразных патогенетических механизмов формирования сексуальных дисфункций, выра­ботку навыков сексологического обследования, формирование представлений о принципах и методах терапии сексуальных дисфункций.

192. Разработка и, главное, внедрение алгоритмов обсле­дования и оказания медицинской помощи сексологическим пациентам с разными нозологиями. С этой целью на кафедре сексологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова разработаны диагнос­тические этапы обследования сексологического пациента, алго­ритмы оказания помощи при эректильной дисфункции, ведется работа по разработке алгоритмов работы с другими сексологи­ческими нозологиями. Их внедрение является актуальной зада­чей повышения эффективности сексологической помощи.

193. Разработка принципов кооперации соматических вра­чей (урологов, гинекологов, невропатологов, эндокринологов и др.), психотерапевтов, психиатров, психологов и сексологов при работе с сексологической проблематикой. На основе целостного видения пациента такая кооперация позволит оказывать после­довательное воздействие на все звенья патогенеза сексуального расстройства.

194. Расширение контингента квалифицированных вра­чей сексологов.