Роль психосоматических факторов в развитии симптомокомплекса гипертонуса миометрия

Демин А.Н., Сергеев В.А.

ГБОУВПО «Челябинская государственная медицинская академияМинздравсоцразвитияРоссии», г. Челябинск

Введение. Проблема невынашивания беременности за­нимает ведущее место в охране здоровья матери и ребенка, а па­тологически высокий тонус матки является одним из ведущих факторов угрозы прерывания беременности и гипоксии плода. В настоящее время достаточно подробно исследованы биологи­ческие предпосылки гипертонуса миометрия (низкий уровень прогестерона, воспалительные заболевания, опухоли матки), но роль психосоматических факторов в развитии данной па­тологии остается мало изученной. При том, что общепринятой является связь психоэмоционального напряжения и физической нагрузки с повышением тонуса миометрия, остается невыяс­ненно почему у разных женщин при равных физиологических параметрах течения беременности физическое и психоэмоцио­нальное напряжение по-разному отражается на состоянии то­нуса матки.

Цель исследования: изучить роль психосоматических факторов в развитии гипертонуса миометрия.

Материалы и методы исследования. Обследовано 46 беременных женщин возрастной группы от 22 до 38 лет со сро­ком беременности от 12 до 30 недель. 32 (69,6%) беременных состояли на акушерско-гинекологическом учете по невынаши­ванию беременности с зарегистрированным повышением то­нуса миометрия, нормальным количеством околоплодных вод, физиологически правильным расположением плода без органи­ческих изменений матки. 14 (30,4%) женщин с беременностью без какой-либо патологии были взяты в качестве контрольной группы. Психоэмоциональное состояние в обеих группах оце­нивалось с помощью шкалы личностной и реактивной тревоги (Ч.Д. Спилбергер, адаптация Ю.Л. Ханин), а также специаль­но разработанного опросника, направленного на выявление психосоматических симптомов гипертонуса миометрия. Пато­логическое повышение тонуса матки подтверждалось ультра­звуковым исследованием и кардиотокографией.

Результаты исследования. С помощью опросника психосоматических симптомов гипертонуса миометрия было выявлено, что все пациенты основной группы имели жалобы на тянущие боли в нижней части живота и чувство «каменно­го» напряжения в области матки. При этом 12 (37,5%) женщин связывали данные жалобы с психоэмоциональным напряжени­ем, 13 (40,6%) - с физической нагрузкой и положением тела, а 7

« и к он?

й в ч,

И И о И CQ Ш

go™

219

н н

1-1 о

_и

н и « о

и

В Е 8 В и к о н

мВ* SHB

У ° в

•^ ■< в

э°Вг

им В/ «и о

S'B" £ s я

wSo

5 2 Рн оВгВ

s"a

К. И ^л

&§!

еон

к ■< U

<%%

о Н Я

к и и

6 ч ^ Ктб £°о

i—'< СО ,j

й=| " Р

Ыб%

"HP

И н < m В я

pq И W н H "^ и н S

■§^

^s s

Й M ^ И И о

§3S

И CQ Ш

go™

220

H H 1-1

о

H

и « о

и

В Е 8 В и к о н s ^л 5

SHS

доя >■ <: н

э°Вг

им И «и о

S'B" й s з

wSo

5 2 Рн оВгВ

s"a

К. щ Л

еов §ио

к ^ U

о н д

gel

к и и

6 ч ^

_IP

й=| m Р

"HP

H н < Sum m В h

(21,9%) - отрицали связь симптомов с чем-либо. Все беремен­ные данной группы имели признаки гипертонуса миометрия по результатам ультразвукового исследования. В контрольной группе отмечались нормальные показатели состояния беремен­ности в соответствии с периодом гестации.

Тестирование обследуемых по шкале Спилбергера-Ха-нина выявило, что в группе риска невынашивания беременнос­ти 23 из 32 (71,9%) женщин имели высокий уровень личностной тревожности, что со статистической достоверностью отличало ее от контрольной (р < 0,05). Кроме того, в основной группе у 15 (46,9%) женщин наблюдалась также и высокая реактивная тревожность, причем у 2 (6,3%) из них отмечено сочетание вы­сокого уровеня как реактивной, так и личностной тревоги. В контрольной группе лишь у 2 женщин из 14 (14,3%) был зафик­сирован высокий уровень реактивной тревоги, а у остальных 12 (85,7%) уровень личностной и реактивной тревоги имели уме­ренные и низкие значения.

В ходе исследования применялась техника работы с симптомом, суть которой заключалась в поиске взаимосвязи между значимой жизненной ситуацией и болью (напряжени­ем) в животе по принципу воздействие-отклик. В ходе клини­ческого и экспериментально-психологического исследования пациенткам задавались специально разработанные вопросы и оценивалась обратная связь. За диагностический критерий та­кой взаимосвязи принимались изменение субъективных ощу­щений в области живота самими женщинами и одновременно зарегистрированным, как при пальпации, так и на кардиото-кографии, изменением тонуса матки. Пациентки, отмечающие связь патологических симптомов с положением тела по срав­нению с контрольной группой имели более высокий уровень личностной тревоги, подсознательным паттерном которой яв­лялся страх перед будущим и жизненными переменами. 12 из 13 (92,3%) женщин, связывавших угрозу беременности с физичес­кими нагрузками, имели высокий уровень тревоги, обусловлен­ный внутриличностным конфликтом, основанным на борьбе между нежеланием делать то что не хочется и страхом утраты работы, любимого человека, за которыми стояло чувство собс­твенной неполноценности и вины.

У 12 (37,5%) беременных, отмечающих связь угрозы беременности с психоэмоциональными нагрузками, наиболее частыми жалобами была боль (напряжение) в животе в кон­це рабочего дня. В структуре жалоб превалировали усталость, раздражительность, эмоциональная лабильность. При работе с симптомом отмечалась взаимосвязь боли, напряжения в животе с подавлением агрессии во время рабочих конфликтов и спорных ситуациях. К концу дня накопленное психоэмоциональное на­пряжение находило выход в виде раздражительности, которая со­провождалась чувством вины, обиды, безысходности и жалости к себе с последующим появлением гипертонуса нижнего и сред­него сегмента матки. При проведении телесно-ориентированной психотерапии при осознании данной взаимосвязи происходило пальпаторно ощутимое расслабление нижнего сегмента матки, подтверждаемое данными кардиотокограии с улучшением само­чувствия и эмоционального состояния пациентки. Помимо этого в процессе исследования у всех беременных женщин основной группы была выявлена тесная созависимая связь с родителями, чаще с матерью (29) и реже с отцом (3). Все они связывали боль и напряжение в животе при пальпации с чувством страха утра­ты родителя, сформировавшегося в детстве. В свою очередь, по­явление патологического страха утраты родителя, испытуемые связывали с тревожностью самих родителей и гипертрофирован­ным страхом за жизнь будущего ребенка.

Выводы. Женщины с повышенным тонусом матки в период беременности отличаются в значительной степени вы­соким уровнем личностной тревоги в сравнении с женщинами без признаков гипертонуса миометрия. При том, что на первый взгляд в появлении данной симптоматики триггерными факто­рами выступают психоэмоциональное напряжение, изменение

положения тела и физическая нагрузка, обнаруживается психо­соматическая взаимосвязь боли и напряжения с подсознательно протекающими внутриличностными конфликтами, подавлен­ной (вытесненной) агрессией, переживанием чувства вины и обиды на фоне общей тревожности. Данная тревожность, сфор­мированная в детстве, в значительной степени связана с пато­логическим страхом потери родителя, чаще матери, на почве декомпенсированных созависимых отношений. Все это может создавать психосоматические предпосылки для усугубления гипертонуса миометрия, а в ряде случаев и явиться непосредс­твенной причиной угрозы прерывания беременности. Послед­нее указывает на необходимость проведения психодиагностики на ранних сроках беременности и оказания психотерапевтичес­кой помощи беременным женщинам, угрожаемых по невына­шиванию с целью коррекции психоэмоционального состояния в комплексной терапии.

ПОКАЗАТЕЛИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ

БОЛЬНЫХ, СТРАДАЮЩИХ ШИЗОФРЕНИЕЙ

С СОПУТСТВУЮЩИМ ПОРАЖЕНИЕМ

ПЕЧЕНИ ВИРУСНОЙ ЭТИОЛОГИИ

Задорожная О.В., Дроздовский Ю.В.

ГБОУВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ, г. Омск

Актуальность исследования. Повышение показателя качества жизни и достижение приемлемого уровня социального функционирования психически больных становится в настоя­щее время одной из основных целей лечения (Г. В. Бурковский, Е. В. Левченко, А. М. Беркман, 2004). На сегодняшний день крайне актуальным является изучение воздействия соматичес­кой патологии на различные аспекты адаптациогенеза при ши­зофрении с учетом таких отягощающих факторов, как наличие коморбидных аддиктивных нарушений и возникающие нежела­тельные лекарственные реакции. Актуальность исследования обусловлена отсутствием исследований, посвященных качеству жизни и особенностям адаптации больных шизофренией с со­путствующими парентеральными вирусными гепатитами.

Цель исследования: изучение качества жизни паци­ентов с шизофренией, страдающих хроническим вирусным гепатитом В и С, и разработка на этой основе комплексных дифференцированных организационных и лечебно-реабилита­ционных подходов.

Материал и методы. В основную группу было вклю­чено 112 пациентов поступивших в Областную клиническую психиатрическую больницу им. Н. Н. Солодникова в период с 2009 по 2011 гг. с достоверно верифицированными на основа­нии критериев МКБ 10 диагнозами параноидной и приступооб­разной шизофрении, имеющих хронический вирусный гепатит В, С либо микст-гепатит (В+С). Группу сравнения составили 52 пациента с параноидной либо приступообразной формами шизофрении без сопутствующего поражения печени вирусной этиологии. В качестве методов исследования применялись кли-нико-психопатологический, психометрические, клинико-лабо-раторные и статистические методы.

Результаты и их обсуждение. Из 112 участников ис­следования, вошедших в основную группу, 49,0 % составляли мужчины (п = 55), 51,0 % - женщины (п = 57). Возраст боль­ных варьировал от 24 до 62 лет (средний возраст 37,9 ± 9,1 года). Длительность психического заболевания колебалась от 1 года до 36 лет, в среднем составила 13 ± 8,6 года (среднее количество госпитализаций в анамнезе 9,5 ± 5,8). Имели диагноз параноид­ной шизофрении с эпизодическим типом течения 74 пациента (66,1%), с непрерывным типом течения -16 больных (14,3%), у 22 (19,6%) была диагностирована приступообразная шизофрения.

При анализе общей инфекционной этиологической структуры заболеваемости преобладали пациенты с хроничес­ким гепатитом С, который был верифицирован у 86 больных, что составило 77% от всей выборки. Гепатит В имели 19 паци­ентов (17%), меньший вес пришелся на сочетанную форму гепа­тита В+С - 7 пациентов (6,0%).

При сравнении показателей качества жизни пациентов основной группы и группы сравнения (по опроснику С. Ю. Мас­ловского и В. Л. Козловского, 2009) с использованием критерия Манна-Уитни выявлены статистически значимые различия по следующим субсферам: «Способность выполнять повседневные дела» (р <0,05) и «Личные отношения» (р <0,05). Данные пока­затели были достоверно ниже у пациентов основной группы.

С целью выявления факторов, влияющих на качество жизни пациентов с шизофренией и хроническим вирусным ге­патитом, был проведен корреляционный анализ. При расчете коэффициента корреляции Спирмена была обнаружена досто­верная (р < 0,01) отрицательная корреляционная связь между общим количеством госпитализаций и специфической субсфе­рой личных отношений (г = -0,30). При рассмотрении взаимо­связей суммы негативных синдромов (по шкале PANSS) при поступлении с показателями качества жизни была обнаружена достоверная (р < 0,01) отрицательная корреляционная связь со специфической субсферой личных отношений (г = -0,29). При анализе взаимосвязей суммы негативных синдромов при поступлении с показателями качества жизни обнаружены до­стоверные (р < 0,01) отрицательные корреляции с субсферами познавательных функций (г = -0,34), способности выполнять повседневные дела (г = -0,32), способности к работе (г = -0,36), практической социальной поддержки (г = -0,35). Статистически значимые отрицательные связи были выявлены между суммой общих психопатологических синдромов и следующими суб­сферами: способность к работе (г = -0,30) и практическая соци­альная поддержка (г = -0,20). Таким образом, можно говорить о достоверно значимом отрицательном влиянии негативной сим­птоматики на основные показатели качества жизни пациентов в период поступления пациентов в стационар, то есть в период обострения у них заболевания и в последующем. При этом сле­дует заметить, что продуктивные и общие психопатологичес­кие расстройства в период обострения влияли на показатели качества жизни в значительно меньшей степени.

При выписке пациентов из стационара анализ взаимо­связей суммы продуктивных синдромов с показателями качес­тва жизни не обнаружил достоверных корреляционных связей с субсферами качества жизни. При выявлении взаимосвязей суммы негативных синдромов с показателями качества жизни обнаружена достоверная (р < 0,01) отрицательная корреляция с субсферой практической социальной поддержки (г = -0,31). Также была обнаружена отрицательная корреляционная связь между суммой общих психопатологических синдромов при вы­писке и субсферой положительных эмоций (г = -0,33).

Выводы. Выявленные при проведении корреляционно­го анализа статистические связи между психопатологическими синдромами у больных шизофренией, страдающих инфекцион­ными гепатитами (по шкале PANSS) и специфическими субсфе­рами качества жизни позволяют говорить о большем влиянии на качество их жизни, расстройств, отмечающихся в период обострения заболевания (госпитализации), чем при выписке. При этом значительную роль играет негативная симптоматика, отрицательно воздействуя на такие сферы психической жизни пациентов, как познавательные функции, способность выпол­нять повседневные дела, способность к работе и возможность получать практическую социальную поддержку. При этом про­дуктивная симптоматика практически не влияет на основные субсферы качества жизни.

В процессе дальнейшего проведения исследования будет продолжена апробация и оценка эффективности раз­работанных индивидуальных реабилитационных программ,

учитывающих подбор психофармакотерапии, позволяющей избежать дополнительного гепатотоксического действия для пациентов с шизофренией, имеющих сопутствующий хрони­ческий вирусный гепатит с целями редукции у них негатив­ной симптоматики, улучшения качества жизни и социального функционирования.

ОСОБЕННОСТИ ПСИХОИММУННЫХ СООТНОШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ТИРЕОИДИТОМ ХАШИМОТО

Иванова Г.П., Горобец Л.Н.

ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Минздравсоцразвития России, Москва

В последние два десятилетия круг современных ис­следований сосредоточен на изучении особенностей и законо­мерностей взаимодействия иммунной и нервной систем при стрессе, инициированном воздействием иммунострессора. Гипотеза участия иммунных механизмов в формировании психических расстройств при аутоиммунных заболеваниях в продромальном периоде на сегодняшний день является на­именее разработанной. В большей степени это касается хро­нического аутоиммунного тиреоидита (АИТ). Последний факт объясняется сложившимся стереотипом взглядов на тиреоидит Хашимото, который характеризуется торпидным, относитель­но доброкачественным течением на протяжении ряда лет, без кажущегося ухудшения здоровья, неспецифичностью ранних признаков болезни.

Цель: изучение сопряженности иммунологических дисфункций с психическим статусом больных АИТ на стадии эутиреоза.

Методы исследования: клинико-психопатологичес-кий, клинико-анамнестический, клинико-психологический, иммунологический, клинико-эндокринологический, УЗИ щи­товидной железы (ЩЖ), статистический.

Материалы исследования: было изучено 319 больных с гипертрофической формой аутоиммунного тиреоидита (зоб Хашимото) в фазе эутиреоза. Из них - 242 (75,9%) женщины репродуктивного возраста и 77 (24,1%) мужчин. С диффузной формой ЩЖ (1-я группа) - 157 (49,2%) пациентов, с диффуз-но- узловым зобом (2-я группа) - 162 (50,8%). Средний возраст - 31,8±0,5 лет.

Результаты: клинико-психопатологическое исследова­ние больных АИТ показало, что психические расстройства неп­сихотического уровня формируются еще на стадии эутиреоза и представлены двумя основными синдромами: астеническим и депрессивным, нередко, являясь первыми клиническими проявлениями болезни, помимо характерных параклинико-эн-докринологических признаков, результатов УЗИ, показателей функционального состояния и наличия антител к компонентам ткани ЩЖ.

Выявленные психические расстройства, в соответствии с МКБ-10, квалифицировались в двух диагностических рубри­ках: другие невротические расстройства - (F48) -126 (52,1%) на­блюдений; другие депрессивные эпизоды (F32.8) -116 (47,9%).

Анализ состояния клеточного и гуморального звеньев иммунного ответа с учетом структуры зоба показал, что из­менения параметров иммунного статуса в 1-й группе демонс­трировали напряжение адаптационных механизмов иммунной системы, а во 2-й группе - свидетельствовали о дисбалансе хелперно-индукторного и супрессорно-цитотоксических зве­ньев иммунной системы, активации натуральных киллеров, а также гиперактивности гуморального иммунитета, что нашло отражение в интенсификации аутоиммунного процесса с нарас­танием иммунной аутоагрессии.

« и к он?

й в ч.

И И о И CQ Ш

go™

221

н н

1-1 о

_и

н и « о

и

В Е 8 В и к о н

мВ* SHB

У ° в

•^ ■< в

э°Вг

им В/ «и о

S'B" £ s я

wSo

5 2 Рн оВгВ

s"a

К. И ^л

&§!

еон

к ■< U

<%%

о Н Я

к и и

6 ч ^ Ктб £°о

i—'< СО ,j

й=| " Р

Ыб%

"HP

И н < m В я

pq И W н H "^ и н S

РнРн ^

ri^K-<

§11

U Рн сь

И со m

Bog

222

н н 1-1

о

_и

н и « о

и

ii

8 В

и в

о н

s ^л 5

иВ* SHS

уо'я >■ <: В

им И «и о

й s з

Нв§ S 2 Рн

К. щ Л

eus

gas к ^ u

uSg ^гт1й£

£

gel

к M и 6 ч ^

_IP

й=| m P

«HP

И н •< Sum

m В к

Анализ профилей цитокинов (IL-1, IL-2, IL-3, IL-6, a-TNF) у обследованного контингента с учетом нозологической принадлежности показал статистически значимые расхожде­ния по уровню изучаемых цитокинов с нормативными показа­телями в популяции при депрессивных расстройствах для всех цитокинов, при астенических расстройствах для IL-2, a-TNF, a-INF с превышением значения их показателей относительно нормы. Кроме того, установлено, что астенические и аффек­тивные расстройства различаются, как по качественным, так и количественным изменениям в спектре цитокинов, на что ука­зывают достоверные различия по всем изучаемым цитокинам (IL-1, IL-2, IL-3, IL-6, a-TNF), кроме интерферона-a, в большей степени выраженные у субъектов с депрессивной патологией. Анализ профилей цитокинов с учетом формы психического расстройства у больных АИТ при различной структуре зоба показал статистически значимые расхождения по уровню изу­чаемых цитокинов с нормативными показателями в популяции в каждой из групп, как при астенических, так и депрессивных нарушениях. Кроме того, обнаружены межгрупповые различия: при астении - для IL-2, a-TNF, a-INF (р<0,01); при депрессии - для IL-1, IL-2, IL-3, IL-6, a-TNF, a-INF (р<0,01), с преоблада­нием значений показателей при диффузно-узловой структуре зоба. Уровень цитокинов достигал достоверного максимума у больных с аффективными расстройствами (р<0,01) при различ­ных структурах зоба.

В ходе математического анализа установлена положи­тельная корреляционная взаимосвязь между уровнем «общей астении» (шкала MFI-20) и цитокинами IL-1 (rs= 0,50, р<0,01), IL-2 (rs=0,49, р<0,01), и a-INF (rs=0,52, р<0,001). Регистрирова­лась прямая зависимость между значением интерлейкина IL-2 и показателем уровня тревоги, определяемой по трем шкалам (НАМА: rs= 0,53, р<0,001; SCL ANX: rs=0,49, р<0,01 и шкале STAI-II: rs=0,54, р<0,001). Отмечена устойчивая положитель­ная корреляция между показателем депрессии, определяемой по шкале SCL- DEPR и уровнями интерлейкина IL-6 (rs=0,57, р<0,001) и цитокина a-TNF (rs=0,60, р<0,001).

Выводы. Приведенные данные свидетельствуют о том, что у больных АИТ на стадии эутиреоза психические наруше­ния непсихотического уровня протекают на фоне измененного иммунного гомеостаза. Существует взаимосвязь между психи­ческим статусом, характером активности иммунной системы и состоянием цитокиного профиля. Среди изучаемых показа­телей, отражающих цитокиновый профиль больных с астени­ей и депрессией, выявлены значимые изменения со стороны провоспалительных цитокинов (показателей врожденного им­мунитета), уровень которых достигал достоверного максимума у больных с аффективными расстройствами при различных структурах зоба, что указывает на то, что дисбаланс на уровне провоспалительных цитокинов является одним из патофизи­ологических механизмов психических расстройств на раннем доклиническом этапе у больных с АИТ.

Обобщая данные можно заключить, что выявлен­ные психопатологические нарушения следует трактовать как проявление психической дезадаптации в рамках нарушения функционального барьера системы адаптации на фоне хрони­ческого аутоиммунного процесса, опосредованные изменением показателей иммунной системы и носящие неспецифический характер. Тем не менее, нельзя исключать взаимопотенции-рующее влияние как психической составляющей на характер иммунологической реактивности, так и вовлеченность цитоки­нов в патогенетический механизм формирования клинической структуры психопатологических нарушений непсихотического уровня.

Понимание иммунных механизмов, вовлеченных в процессы нарушения психической сферы при АИТ на этапе эу­тиреоза, является чрезвычайно важным, как в аспекте ранней диагностики патологических состояний, так и для правильного выбора патогенетически обоснованных методов терапии выяв-

ленных нарушений и совершенствования лечебной тактики с использованием комплексной схемы лечения иммунотропными и психотропными препаратами, воздействующими на все со­ставляющие болезненного процесса.

ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ

БОЛЬНЫМ С КОМОРБИДНЫМИ

СОМАТОПСИХИЧЕСКИМИ

РАССТРОЙСТВАМИ

Калинина И.В., Ломаев СВ., Обросов И.Ф., Калинин А.А.

Федеральное государственное бюджетное учреждение

здравоохранения «Пермский клинический центр Федерального

медико-биологического агентства», г. Пермь

Проблема психосоматических, соматопсихических взаимоотношений относится к базовым философским пробле­мам медицины. Теоретические аспекты проблемы рассматри­ваются с учетом основных направлений - роль психического фактора в возникновении соматических заболеваний, влияние патологически измененных органов и систем на психическую деятельность человека, использование психологических фак­торов при проведении терапевтических и реабилитационных мероприятий. Соматопсихические расстройства могут прояв­ляться разными вариантами болезненных расстройств (пси­хосоматические заболевания, симптоматические психические расстройства, разнообразная личностная патология в связи с возникшим соматическим заболеванием, соматовегетативные нарушения при психических заболеваниях, сочетание психи­ческого и соматического заболевания). Оказание врачебной помощи при этих расстройствах имеет различные клинико-ор-ганизационные и терапевтические подходы.

Недостаточно, на наш взгляд, отражен в специальной литературе (а возможно и решен практически) вопрос оказа­ния экстренной и плановой хирургической и терапевтической помощи лицам, страдающим тяжелой психической патологией. Помещение этой категории больных в стационар общего про­филя сопряжено с определенными трудностями (содержание в общем стационаре, уход, проведение обследования). В течение 14 лет в Перми функционирует психиатрическое отделение для больных с сочетанной тяжелой соматической и психической патологией. Соматопсихиатрическое (СПО) отделение является структурным подразделением многопрофильной больницы, но по своим особенностям, принципам лечения и надзора за боль­ными является отделением закрытого типа со специальным психиатрическим режимом, строит свою работу в соответствии с законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».

Нами проведен анализ работы отделения за 2011 год. В течение года пролечено в отделении 640 человек (345 больных, в связи с тяжелой соматической патологией, переведены из кра­евой психиатрической больницы, 145 - из городских лечебных учреждений, в связи с развитием психотического состояния, 107 пациентов госпитализированы по направлению городского психиатрического диспансера, 43 - доставлены бригадой ско­рой психиатрической помощи из дома). Из общего числа пос­тупивших 37,5% больных госпитализированы по экстренным показаниям. Психические нарушения у 197 пациентов (30,8%) проявлялись различными видами деменций, у 158 больных (24,8%) выявлялись галлюцинаторно-бредовые расстройства (в клинике параноидной шизофрении), в 112 (17,5%) случаях диа­гностировано органическое психическое расстройство (органи­ческий амнестический синдром, делирий, не обусловленный приемом ПАВ, органический галлюциноз, бредовые, аффектив­ные, тревожные расстройства), у 102 пациентов (16%) - психи-

ческие расстройства в результате употребления алкоголя, у 34 больных (5,4%) - умственная отсталость. В остальных случаях (5,5%) диагностировались аффективные, шизотипические, лич­ностные расстройства. По структуре соматической патологии больные распределились следующим образом: с патологией сердечно-сосудистой системы - 30,3%, органов пищеварения

- 19,5%, травмы, отравления и другие воздействия внешних причин - 9,2%, болезни органов дыхания - 8,8%, болезни мо- чевыделительной системы - 7,7%, болезни нервной системы

- 6,3%, прочие -18,2%.

В СПО оказывается помощь больным, которые в силу выраженности психопатологической симптоматики не могут находиться в общесоматическом отделении, но нуждаются в ак­тивном лечении соматических заболеваний, хирургическом ле­чении. Организация лечебного процесса подобного отделения отличается от работы, как психиатрического стационара, так и стационара общего профиля. Прежде всего, это особеннос­ти первичной диагностики соматического заболевания. Из-за сложности установления необходимого общения с психически больным (интеллектуальной недостаточности, бред, галлюци­нации, расстройства настроения), представляет определенные трудности выявление соматических жалоб пациента. Он мо­жет недооценивать или переоценивать значимость симптомов, диссимулировать симптомы психической или соматической болезни. В силу интеллектуальной недостаточности больные не понимают содержания вопроса врача. Эти обстоятельства в сочетании с имеющейся нередко стертостью клинической картины, в том числе болевых синдромов, вследствие приема психотропных препаратов, требуют достаточного внимания и времени. Характерно для этой категории больных позднее об­ращение за медицинской помощью (и даже отказ от нее) из-за отрицания болезни, бредовой интерпретации окружающего. Всегда есть сложность проведения дифференциально-диагнос­тического анализа между проявлениями соматического заболе­вания и психопатологической симптоматики.

Существуют особенности и при проведении собствен­но терапевтических мероприятий. Особые коммуникативные умения, специальные знания, понимание сути имеющихся у па­циента психических расстройств, необходимы для достижения комплаенса с пациентом. Инструкции по обследованию и лече­нию, рассчитанные на психически здоровых пациентов, недо­ступны больным с психическими расстройствами. Это касается приема медикаментов, подготовки к медицинским манипуля­циям, проведения лечебных процедур. Госпитализация таких больных в СПО позволяет решить проблему лечебного режи­ма, избежать ситуации дезорганизации работы соматического стационара из-за возможных неадекватных поступков, которые вызывают негативную реакцию других пациентов и медицинс­кого персонала. Лечение в специализированном отделении, где каждого больного курируют 2 специалиста - психиатр и спе­циалист общего профиля (терапевт, хирург, невролог), обеспе­чивают непрерывность и преемственность диагностического и терапевтического процесса, позволяет грамотно проводить необходимую фармакотерапию, подбирать оптимальные препа­раты и их дозировки, предупреждая ятрогенные последствия. Вся диагностическая база многопрофильного стационара (лабо­раторная служба, отделение функциональной диагностики, эн­доскопическое, рентгенологическое отделения) доступны для психически больных пациентов. Кроме того, пациенты, нахо­дясь в закрытом психиатрическом отделении, могут получить высококвалифицированную специализированную помощь на базе других отделений стационара (урологического, офталь­мологического, отоларингологического). Комплексный подход позволяет сократить сроки пребывания больного в стационаре (средний койко-день в 2011 году составил -17,2 дня), улучшить качество оказания лечебной помощи этой категории больных. 70% больных выписаны с улучшением и психического, и сома­тического состояния.

Нам представляется, что организация соматопсихиат-рического отделения при многопрофильном стационаре явля­ется оптимальным структурным подразделением для оказания терапевтической помощи больным с коморбидными соматопси-хическими нарушениями.

ОРГАНИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ

ПОМОЩИ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫМ

В УСЛОВИЯХ МНОГОПРОФИЛЬНОГО

СТАЦИОНАРА

Калинина И.В., Ломаев СВ., Обросов И.Ф., Калинин А.А.

Федеральное государственное бюджетное учреждение

здравоохранения «Пермский клинический центр Федерального

медико-биологического агентства», г. Пермь

Оказание хирургической помощи больным, страдаю­щим тяжелой психической патологией, в условиях общесомати­ческого стационара сопряжено с определенными трудностями (содержание в палатах с психически здоровыми людьми, об­следование и подготовка к оперативному вмешательству, уход в послеоперационном периоде). В целях совершенствования психиатрической помощи населению созданы психиатрические отделения для лечения больных с тяжелой соматической пато­логией в структуре многопрофильных больниц (приказ Минз­драва СССР от 21.03.1988г№225).

В Перми соматопсихиатрическое отделение (СПО) со­здано в 1998г. на базе многопрофильного стационара Медсан­части №140 ФМБА России. СПО предназначено для больных, которые в силу выраженности психопатологической симпто­матики не могут находиться в общесоматическом отделении, но нуждаются в активном лечении соматических заболеваний, в том числе хирургических, что не может быть осуществле­но в условиях психиатрического стационара. СПО является структурным подразделением многопрофильной больницы, но по своим особенностям, принципам лечения и надзора за больными является отделением закрытого типа со специаль­ным психиатрическим режимом. Таким образом, в отделении могут находиться пациенты с выраженными психическими нарушениями, в том числе находящиеся на принудительном лечении.

Нами проведен анализ хирургической работы отделе­ния за 2011г. В течение года с хирургической патологией гос­питализировано 138 больных, имеющих тяжелые психические нарушения: наличие галлюцинаторно-бредовых, кататони-ческих расстройств (в клинике шизофрении) - у 49 пациентов (35,5%), у 36 пациентов (26,1%) - психотические нарушения, вы­званные употреблением алкоголя, различные виды деменций - у 30 больных (21,7%), в 18 (13,1%) случаях диагностировано ор­ганическое психическое расстройство (делирий, не обусловлен­ный приемом ПАВ, органический галлюциноз, органическое бредовое, расстройство, органическое расстройство личности), у 5 больных (3,6%)-умственная отсталость различной тяжести с нарушением поведения.

По экстренным показаниям было госпитализировано 67,4% (93 человека), в плановом порядке 32,6% (45 человек). 69 больных были переведены в связи с необходимостью хи­рургического лечения из краевой психиатрической больницы, 50 больных переведены из городских лечебных учреждений в связи с развившимися психическими нарушениями (в том чис­ле больные в послеоперационном периоде). Госпитализированы по направлению психиатра скорой психиатрической помощи 12 человек и участкового психиатра 7 человек.

Прооперировано 53 пациента, выполнено 71 опера­тивное вмешательство. Остальные пациенты получали кон-

« и к он?

Рч Рч ^

§11

r\ ;?• ^

^—' Рч Сц

и ш И

5 а й

223

н н 1-1

о

и

н и « о

и

II

8 В

U Вч

о н

мВ* SHB

ОО'Я

•^ ■< в

им & «и о

£ s я

wSo S 2 Рн

s"a

К. И ^л

«||

Ц

е " ^м

о. О ы

^ w е^-1

gpgs

к ■< U

^w 3 5 Ч к

к и и 6 ч ^

й=| " Р

Ыб%

И Н < m В5 я

pq И W н H "^ и н S

■§^

Рч Й t-

^s s

Й M ^ И И о

§3S

И CQ Ш

go™

224

H H 1-1

о

H

и « о

и

В Е 8 В и к о н s ^л 5

SHS

доя >■ <: н

им И «и о

S'B" й s з

wSo

5 2 Рн оВгВ

s"a

К. щ Л

еов §ио

к ^ U

о н д

gel

к и и

6 ч ^

_IP

й=| m Р

"HP

H н < Sum m В h

сервативное хирургическое лечение. В плановом порядке выполнено 71% операций. Средняя длительность предопе­рационной подготовки составила 9,5дней, что обусловлено практической невозможностью качественно обследовать и подготовить к операции психически больных амбулаторно. Средняя длительность госпитализации прооперированных больных-25,4 дней.

Выполнены операции различной сложности: аппен-дэктомии, холецистэктомии, грыжесечения, резекция желуд­ка, ампутации конечностей, вскрытие абсцессов и флегмон, некрэктомии мягких тканей. Кроме того, больные, находясь в закрытом психиатрическом отделении, получили высококвали­фицированную специализированную хирургическую помощь по профилям имеющихся в стационаре отделений, на базе ко­торых развернуты региональные Центры по оказанию специа­лизированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи. На базе урологического отделения - нефрэктомия, пластика уретры, уретеролитотомия, пластика тазового дна, цистостомии. На базе отоларингологического отделения - по-липотомия носа, УЗД носовых раковин, резекция носовой пе­регородки. На базе офтальмологического отделения выполнены экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ (5 пациентов), уда­ление атером, папиллом и кист век. На базе эндоскопического отделения - бужирование и дилятация рубцов пищевода, эндос­копическое удаление полипов желудка, извлечение инородных тел пищевода и желудка.

При постановке хирургического диагноза следует принимать во внимание особенности клинической картины у психически больных (анозогнозию, стертость болевых син­дромов, позднюю обращаемость за медицинской помощью). Организация работы отделения позволяет, несмотря на осо­бенности психического статуса (бред, галлюцинации, интел­лектуальная несостоятельность) в полной мере использовать диагностические возможности многопрофильного стациона­ра, дополнительные методы исследования, что дает возмож­ность объективизировать клиническую картину, подтвердить или отвергнуть диагноз, выбрать правильную тактику, опре­делить показания и противопоказания для хирургического вмешательства.

После установления диагноза хирургическая тактика в отношении пациентов, имеющих психические расстройства, соответствует общепринятым этапам, правилам. Совместное динамическое наблюдение хирурга и психиатра, постоянный контроль обученного медицинского персонала, условия закры­того психиатрического отделения, позволяют корригировать медикаментозную терапию в предоперационном и послеопера­ционном периоде. По нашим наблюдениям, при операциях на органах брюшной полости возникает необходимость уменьшать дозы (либо отменять) психотропные препараты, побочным дейс­твием которых является замедление перистальтики кишечника, выраженная гипотония. В послеоперационном периоде наличие повязок, катеров, необходимость строгого соблюдения режима требует дополнительного наблюдения за больным со стороны медперсонала. Однако тяжесть состояния пациента и прогноз в большей степени обусловлены не психическим заболеванием, а исходным соматическим состоянием. Наиболее неблагопри­ятный прогноз у пациентов преклонного возраста и больных алкоголизмом, для которых характерна полиморбидность сома­тической патологии.

Таким образом, госпитализация психически больных в СПО при многопрофильном стационаре позволяет провести быстрое и качественное обследование с последующим ква­лифицированным лечением, в том числе хирургическим без ухудшения психического состояния. Течение заболевания в большей степени зависит от тяжести исходного соматичес­кого состояния, а не от психопатологии, однако необходи­мо четкое соблюдение режима, рекомендаций, коррекция психофармакотерапии.

Возможность плановой и экстренной госпитализации для консервативного или оперативного лечения соматической патологии обеспечивает социальную защищенность психи­чески больных (а зачастую и их семей), уменьшает их стиг­матизацию. Это улучшает качество жизни данной категории пациентов, особенно при длительно текущих психических за­болеваниях (шизофрения, деменция, умственная отсталость).

РАБОТА ПСИХИАТРА В ПЕРВИЧНОЙ