К вопросу о неирокогнитивном дефиците у больных параноидной шизофренией

Нечипоренко В.В., Баурова Н.Н., Лыткин В.М.

Военно-медицинская академия им. СМ. Кирова, Санкт-Петербург

Введение. Под нейрокогнитивным дефицитом понима­ется нарушение познавательных функций, что проявляется в более низких, чем в норме, результатах выполнения пациентами

ряда нейропсихологических методик. В исследованиях (Waldo М.С. at al, 1991) показано, что 94% больных шизофренией (по сравнению с 7 % в здоровой популяции) в той или иной сте­пени обнаруживают нейрокогнитивный дефицит. Повышенный исследовательский интерес к данной составляющей симптома­тики шизофрении обусловлен тем, что, по данным ряда авто­ров (Гурович И.Я. и соавт., 2004; Sharma Т., Harvey Ph., 2000), степень нарушения познавательных функций существенна для дальнейшей социальной реабилитации больного.

Целью настоящего исследования явилось изучение выраженности и структуры нейрокогнитивного дефицита у больных параноидной шизофренией на этапе ремиссии.

В исследовании приняли участи пациенты с диагнозом шизофрения, параноидная форма (F 20.0 по МКБ-10), проходя­щие курс лечения в клинике психиатрии Военно-медицинской академии г. Санкт- Петербурга. Общее число обследованных лиц составило 20 человек. Все пациенты получали адекватную психофармакотерапию нейролептиками. Обследуемый контин­гент представлял собой группу мужчин (п = 14) и женщин (п = 6) в возрасте от 22 до 38 лет (средний возраст - 30± 0,5 года). Большая часть пациентов имела длительность заболевания до 7 лет. Во время исследования пациенты находились на стадии ремиссии и планировались на выписку в дневной стационар.

Для изучения нейрокогнитивных функций использова­лись следующие методики: сложные зрительно-моторные реак­ции (СЗМР), программа Psychometric Expert: методика оценки вербальной памяти (ОВП), оценка памяти на числа (ОПЧ), оцен­ка памяти на образы (ОП), методика визуальной ретенции (тест Бентона), отыскивание чисел по таблицам Шульте, тест Равенна для оценки невербального абстрактного мышления.

Результаты исследования. Средние значения показа­теля интеллектуального развития пациентов по тесту Равенна находились на границе между «средним уровнем интеллекта» и «сниженной нормой» (IQ - 90). Полученные данные отражают некоторое снижение интеллектуальных способностей обсле­дуемого контингента, но находящиеся в рамках нормативных значений.

При этом показатели памяти значительно ниже сред­них значений по методике. Так в методике «оценка вербальной памяти» средний процент правильно выполненных заданий по группе составил 44 % при норме выше 65 %. По методике «оценка образной памяти» средний процент - 38 % (при норме более 58 %). По методике «оценки памяти на числа» средний процент - 25 % (при норме более 50 %). Полученные результаты указывают на значительное снижение у больных шизофренией (параноидная форма) на этапе ремиссии кратковременной памя­ти на числа при менее выраженном снижении памяти на обра­зы и умеренном снижении показателей вербальной памяти. В методике визуальной ретенции Бентона средний показатель по группе соответствует 4,7 балла, что соответствует показателям, полученным на выборке пациентов с органическим заболевани­ем головного мозга.

По таблицам Шульте выявлено снижение концентра­ции, объема внимания, медленная врабатываемость. Время, за­траченное для просмотра каждой из таблиц Шульте, составило: 1 мин. 28 сек.; 1 мин. 15 сек; 1 мин. 07 сек; 1 мин, 02 сек; 0 мин, 56 сек (при норме от 30 до 50 сек.).

По методике Сложные зрительно-моторные реакции от­мечается низкий уровень сенсомотроных реакций (уровень 2), высокое число допущенных ошибок (более 10), среди которых преобладали неправильные реакций на стимулы. Уровень ста­бильности реакции также снижен (уровень 2), минимальное вре­мя реакции по группе составила 268 мс, максимальное 977 мс.

Выводы. В ходе проведенного исследования установле­но, что у больных шизофренией (параноидная форма) на этапе ремиссии нейрокогнитивный дефицит проявляется в значи­тельном снижении кратковременной памяти на числа, образы, при менее выраженном снижении вербальной памяти, сниже-

ние концентрации, объема внимания, низкий уровень сенсо-мотроных реакций, низкий уровень стабильности реакции. Показатель интеллектуального развития пациентов несколько снижены, но находятся в рамках нормативных значений. Таким образом, остаются актуальными исследования, направленные на более дифференцированную оценку нейрокогнитивных на­рушений у больных шизофренией при различных ее формах, для проведения дальнейших реабилитационных мероприятий.

К ВОПРОСУ О РАЗГРАНИЧЕНИИ

«НРАВСТВЕННОГО ПОМЕШАТЕЛЬСТВА»

И «ДУШЕВНОГО НЕЗДОРОВЬЯ»

Перехов А.Я.

Ростовский государственный медицинский университет, г. Ростов-на-Дону

Настоящее сообщение посвящено попытке разреше­ния следующих проблем: как соотносятся духовное и душев­ное здоровье? Духовные и душевные болезни? Всегда ли они развиваются параллельно или в неразрывной связи? Можно ли быть душевно здоровым, будучи духовно больным? И на­оборот - будучи духовно здоровым, заболеть душевной бо­лезнью в медицинском смысле? В современной психологии и психиатрии в процессе разработки научных теорий личности все яснее выступает стремление найти общие пути научно­го и религиозного (философского) понимания личности, а в практической работе психологов, психиатров и священников - идти путем взаимопомощи, взаимоуважения и взаимообмена опытом в подходе к вопросам воспитания здоровой личности и лечения больных людей. Тезис, ставший в XIX веке догма­том, о том, что наука может успешно свести все психические проявления человека к физическим и химическим понятиям, измеряемым в пространстве и во времени, расцениваются как "опасность современной цивилизации и важнейшая методоло­гическая ошибка" (А. Харди). Так всеобщим и императивным требованием становится рассмотрение человека как целого, во всей полноте его физических, психических и духовных прояв­лений, как духовной личности. И это бесспорное достижение современной научной мысли, в особенности по сравнению с тем периодом, когда само понятие личности в нашей научной и ху­дожественной литературе было одиозным, а психология и соци­ология, как ненаучные дисциплины, объявлялись ненужными. Современная психиатрия (как клиническая, так и социальная) рассматривает психические процессы и болезни интегративно, комплексно, признавая (к сожалению, часто только на словах) биопсихосоциальную природу как человека, так и его болезней. При использовании термина «психическое здоровье» возникает семиологическая путаница, а затем и нарушение методологи­ческого процесса рассмотрения проблемы. Это связано с тем, что в нашей стране за многие годы Советской власти нивелиро­вались и забылись такие термины как «духовное и нравствен­ное здоровье». Психическое (душевное) здоровье входит лишь составной частью в понятие «духовного» здоровья, фактичес­ки определяя наличие или отсутствие психопатологии. Суб­страт психической патологии — это душа. Переживания человека — и здорового, и больного — такая же реаль­ность, как работа его внутренних органов, двигательная активность, практическая деятельность. Очевидно, что психическая деятельность не сводима к нейрофизиоло­гическим процессам. Ведь, наверное, не случайно мозг лишен болевой чувствительности. У психически больно­го болит (точнее — болеет, разрушается) душа, а не мозг. Клиническая психиатрия рассматривает закономерности распада душевной деятельности; конечно, при этом мо­гут нарушаться направленность личности, ее этические,

эстетические установки, соматическое состояние, но эти сферы (духовная и телесная) имеют, прежде всего, свои закономерности нарушений, которые далеко не всег­да сочетаются с душевной патологией, "подчиняются" ей. Важно не расширять рамки психической патологии, а это угроза вполне реальна при нынешнем интересе к пограничной психиатрии, при активном проникновении психиатров в соматические больницы, а психотерапии в сферу семейных отношений, межличностных контактов с попыткой объяснения смысла жизни. Опасность пред­ставляют как упрощенная биологизация ("психические болезни — болезни мозга"), так и вульгарное социологи-зирование, когда всякое социально негативное явление, любое тягостное для субъекта переживание оцениваются как источник или проявление психической патологии. Изолированное рассмотрение духовного не входит в компетенцию клинической психиатрии (Воскресенский Б.А., 2009). Даже при психогениях врач не "перевоспиты­вает" больного, не "обращает его в иную "веру", а лишь подводит к этому. Разграничение душевного и духовно­го принципиально, оно позволяет не превращать психи­ческие болезни в социопатии в самом широком смысле. Не надо изгонять из психиатрии духовный мир личнос­ти, но предметом психиатрического анализа он может стать, только если в нем обнаруживается специфическое психопатологическое качество. Психические болезни любой природы могут соматизироваться. В других слу­чаях страдает духовный облик больного, патологически изменяются мировоззрение, увлечения, нравственные понятия, поведение. Каждое отдельное переживание, симптом могут "встречаться в норме" — иметь нормаль­ный аналог или же обнаруживаться в цепи одного из путей психопатологического изменения личности. Так, злоупотребление алкоголем — это и бытовое пьянство, и невротическое изменение поведения, и симптоматичес­кий алкоголизм больного шизофренией, и расторможе­ние, искажение влечений при органической патологии (в том числе и собственно алкоголизме). Педофилия - мо­жет быть особенностью характера, личностными влече­ниями (без реализации), девиантным безнравственным поведением, патологической болезненной сексуальной зависимостью, также безнравственной и преступной, но с уменьшением возможности контролировать свои деяния. А вот гомосексуализм выпал в настоящее время из кри­териев психического заболевания и должен рассматри­ваться только с психологической и социо-культуральной позиций. Если больные шизофренией (исходя из концеп­ции В. А. Геодакяна о значении дифференциации полов в эволюционном преобразовании генетического фонда) — это люди будущего, если шизофреническая психика -«неудачный вариант" каких-то иных, новых форм пси­хической деятельности, то проблема "гениальности и по­мешательства" (великие научные прорывы, совершенно новые направления в искусстве) в этом случае приобре­тает новый смысл. Иначе говоря, в будущем будут люди столь же интересные, оригинальные, как некоторые боль­ные шизофренией, но только здоровые... Интересен в этой связи «рискованный вывод» Д. Е. Мелехова (1997), что особая духовная возвышенность, духовное здоровье в не­которых случаях возникают на основе душевной болезни: "Но это именно и есть такие случаи духовного здоровья, даже просветления при болезненной душевной организа­ции, когда высокое духовное здоровье помогает компен­сировать дефекты психической организации, но в то же время эта компенсация остается неполной и достигается только при условии такого именно модуса поведения". Недаром в православии всегда относились с уважением к блаженным, юродивым. Трактовка нормы как оптималь-

^м « й иОЗ

О Рн *

«*°

S|S

н5°

3 2^

В К m

M H ~ В H

S V

H H

Й5

4

о H и

117

H H 1-1

2.

о

_и

н и « о

и

В Е 8 В и к о н

мВ* SHB

У ° в

•^ ■< в

э°Вг

им В/ «и о

S'B" £ s я

wSo S 2 Рн оВгВ

s"a

К. И ^л

&§!

к ■< U

<%%

ОВД

Ч к

33§

к и и 6 ч ^

й=| " Р

Ыб%

"HP

И н < m В я

ИНК

оой

О Рн *

«*°

i|@

н5 ° as?

H H m

Й W H H

о H и

4

118

H H 1-1

о

_и

н и « о

и

В Е 8 В и к о н s ^л 5

SHS

доя >■ <: н

им И «и о

S'B" й s з

wSo

5 2 Рн оВгВ

s"a

К. щ Л

&§!

еов §ио

к ^ U

osg

gel

к и и

6 ч ^

_IP

й=| m Р

"HP

И н •< Sum m В h

ной адаптации оказывается бессодержательной, так как, во-первых, окружающая среда бесконечно изменчива и, во-вторых, сущность человека определяется его творчес­ким, созидательным отношением к действительности. Критерии нормы нравственной, правовой, культурной, этнической, психической ("психопатологической") не совпадают. Можно быть гением, преступником и душев­нобольным одновременно или лишь кем-то одним или же подпадать под два определения и прочее. Все эти вари­анты, сочетания — разный взгляд на единую по сущес­тву человеческую личность. "Одни и те же проявления психической жизни человека необходимо рассматривать в разных плоскостях духовного и душевного" (Д. Е. Ме­лехов.). Здесь один из неустранимых конфликтов пси­хиатров и общества, часто справедливых обвинений в расширении границ психической патологии.

ВЛИЯНИЕ НОВОГО МЕТОДА КОРРЕКЦИИ

ЭКСТРАПИРАМИДНЫХ РАССТРОЙСТВ

НА ПРИВЕРЖЕННОСТЬ

К ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ

НЕЙРОЛЕПТИКАМИ И РИСК ОБОСТРЕНИЙ

У ПАЦИЕНТОВ АМБУЛАТОРНОЙ

ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ

СЕЛЬСКИХ РАЙОНОВ

Полозова Т.М., Малин Д.И., Шаповалов Д.Л.

Воронежский областной клинический

психоневрологический диспансер, г. Воронеж,

Московский НИИ психиатрии

Минздравсоцразвития России, Москва

В условиях амбулаторной психиатрической службы сельских районов достижение адекватного уровня привержен­ности пациента с шизофренией к поддерживающему лечению сталкивается с отсутствием врача - психиатра в ряде муни­ципальных образований, недостаточностью государственных программ ДЛО и отсутствием собственных денежных средств пациента для приобретения препаратов. Присутствие данных факторов риска отказа от лечения требует применения схем пси­хофармакотерапии, обладающих оптимальной переносимостью в условиях невозможности регулярного контроля состояния и экономической доступностью. Применение «атипичных» ней­ролептиков не является удовлетворительным решением в связи с высокой стоимостью данных препаратов и наличием трудно переносимых обменно- эндокринных побочных эффектов. Ком­бинация классических нейролептиков и корректоров экстрапи­рамидных расстройств оптимальна по фармакоэкономическим характеристикам. Однако, обычно применяемые корректоры неудовлетворительны по уровню безопасности, отпускаются только по рецепту врача и подлежат предметно - количествен­ному учету, что затрудняет их приобретение пациентами в не­отложных ситуациях.

Исходя из перечисленных соображений, в практику кон­сультативного отдела Воронежского областного клинического психоневрологического диспансера, оказывающего помощь пациентам из сельских районов области, с 2009 г был внедрен новый метод коррекции экстрапирамидных побочных эффек­тов психофармакотерапии с использованием миорелаксанта центрального действия тизанидина. Тизанидин не обладает аддиктивным потенциалом, проявляет умеренно выраженное анксиолитическое и снотворное действие, редко вызывает опас­ные сомато - неврологические побочные эффекты. Препарат отпускается без рецепта и может приобретаться пациентами по мере необходимости.

Целью исследования было сравнить влияние обычно используемого (холинолитики центрального действия) и нового (тизанидин) методов коррекции экстрапирамидных побочных эффектов психофармакотерапии на уровень приверженности лечению и риск обострения у амбулаторных пациентов с шизоф­ренией, проживающих в сельских районах области в условиях недостаточной доступности квалифицированной психиатри­ческой помощи.

Материал и методы. Для достижения поставленной цели было проанализировано 100 амбулаторных карт пациен­тов с параноидной шизофренией (МКБ -10: F 20.00; F 20.01), об­ратившихся за помощью в консультативный отдел с января по декабрь 2011 г более одного раза, которым были рекомендованы постоянная поддерживающая терапия хотя бы одним нейролеп­тиком и прием корректоров экстрапирамидных расстройств -тригексифенидила (Циклодол) либо тизанидина (Сирдалуд). В изученной выборке тригексифенидил в дозах 4-6 мг\сут полу­чали 52 пациента, тизанидин в дозах 3-12 мг\сут - 48 пациен­тов. Определялись клинико - демографические характеристики (соотношение полов, возраст, длительность пребывания под наблюдением психиатра), средний интервал между визитами к врачу, количество госпитализаций и количество амбулаторных обострений за 2011 г, раздельно для пациентов, получавших тригексифенидил, и для пациентов, получавших тизанидин. В качестве амбулаторного обострения рассматривалось зафикси­рованное в амбулаторной карте увеличение тяжести симптомов шизофрении, которое потребовало увеличения дозировок ней­ролептика, замены нейролептика либо присоединения допол­нительного нейролептика. Средний интервал между визитами к врачу рассматривался нами как мера приверженности лече­нию исходя из следующего. Помощь в консультативном отде­ле оказывается на добровольной основе, без регулярных явок, предусмотренных «Системой диспансерного динамического наблюдения». Согласно действующим локальным норматив­ным актам психотропные средства не могут быть одномомен­тно выписаны в количестве, превышающем месячную дозу. Соответственно, оптимальное значение среднего интервала между визитами, свидетельствующее о регулярном приеме поддерживающего лечения, - около 30 дней. Превышение дан­ного значения свидетельствует о частичном отказе от терапии, а более низкие значения - об амбулаторном обострении забо­левания, требующем частой коррекции лечения. Достоверность межгрупповых различий показателей, оценивалась с помощью критерия Уилкоксона для независимых переменных.

Результаты и их обсуждение. В результате анализа медицинской документации было установлено следующее. Ста­тистически значимые различия клинико - демографических по­казателей между пациентами, получавшими тригексифенидил, и пациентами, получавшими тизанидин, отсутствовали, что свидетельствует о сопоставимости групп. У пациентов, полу­чавших тизанидин, средний интервал между визитами к врачу был достоверно (р<0,05) ниже- 34,6±2,1 дня против 40,3±2,2 дней у пациентов, получавших тригексифенидил. Значение дан­ного показателя на фоне терапии тизанидином было близко к 30 дням, но не менее 30 дней, что, по нашему мнению, свидетель­ствует о достаточно регулярном приеме поддерживающей те­рапии при отсутствии постоянных амбулаторных обострений, требующих частой коррекции лечения. Число амбулаторных обострений за год у пациентов, получавших тизанидин, также было достоверно (р<0,05) ниже- 2,48±0,16 против 2,87±0,14 у пациентов, получавших тригексифенидил. Данный факт можно связать как с большей приверженностью к терапии нейролеп­тиками у пациентов, получавших тизанидин, так и с тем, что тригексифенидил при определенных условиях способен увели­чивать тяжесть симптомов шизофрении, в то время как тизани­дин сам по себе смягчает выраженность тревоги и бессонницы. Среднее число госпитализаций за год у пациентов, получавших тригексифенидил, и у пациентов, получавших тизанидин, до-

стоверно не отличалось (1,46±0,09 и 1,52±0,1, соответственно). Отсутствие достоверных отличий данного показателя может быть объяснено тем, что на повторность госпитализаций, по­мимо приверженности лечению, в значительной мере влияет микросоциальная ситуация пациента и наличие тенденции к злоупотреблению алкоголем и психоактивными веществами.

Выводы. Внедрение в практику амбулаторной психи­атрической службы сельских районов нового метода коррекции экстрапирамидных побочных эффектов психофармакотерапии с использованием миорелаксанта центрального действия тиза-нидина способно увеличить приверженность пациентов с ши­зофренией к поддерживающему лечению и снизить количество амбулаторных обострений заболевания.

К ПРОБЛЕМЕ МАЛЫХ

(ПОГРАНИЧНЫХ) ПСИХИЧЕСКИХ

РАССТРОЙСТВ КЛИМАКТЕРИЯ:

ТИПОЛОГИЧЕСКАЯ ДИФФЕРЕНЦИАЦИЯ

ИНВОЛЮЦИОННОЙ ИСТЕРИИ

Поляковская Т.П.

ФГБУ "МНИИП" Минздравсоцразвития России, Москва

Цель исследования. Настоящее исследование посвя­щено клиническому изучению статики и динамики инволю­ционной истерии с целью типологической дифференциации состояний, объединяемых этим понятием.

Материал и методы исследования. Изученная вы­борка включает 85 женщин (средний возраст - 49,1±5,22 лет). Несмотря на длительное существование изученных состояний (этот показатель составляет от полугода до 22 лет; в среднем -6,41±5,81 лет), выраженной дезадаптации у больных изученной выборки не регистрируется: большинство (63,7 %) продолжает работать, сохраняет стабильный брачный статус (72,5 %). Из 8 инвалидов (9,4) % II группу по психическому заболеванию имеет лишь одна пациентка. Основной метод исследования - клинико-психопатологический с данными катамнеза. Сходс­тво клинических проявлений инволюционной истерии с нару­шениями, выявляемыми при соматической патологии, а также реальный риск ее развития определили необходимость сомато-неврологического обследования больных.

Результаты исследования и выводы. Клиническое исследование инволюционной истерии позволило установить следующее.

103. Психопатологическая структура синдрома инволю­ционной истерии, формирующегося при облигатном участии факторов репродуктивного старения (обменно-эндокринные нарушения, функциональная и/или органическая сердечно­сосудистая патология), включает следующие составляющие: сочетанные соматически-психопатологические проявления с преобладанием конверсионной симптоматики; расстройства депрессивного спектра; патохарактерологические проявления.

104. На основе психопатологической гетерогенности изу­ченные состояния дифференцируются на два типа: I - сомати-зированная истерия, II - истероидная дисфория.

105. Клиническая картина соматизированной истерии определяется психопатологическими образованиями, реа­лизующимися в сфере телесного самосознания. Доминирует полиморфная конверсионная симптоматика, усиливающая проявления коморбидной соматической патологии. Тревога о здоровье сопровождается «конверсионными кризами» (атипич­ные панические атаки), органоневротическими нарушениями, фобиями ипохондрического содержания.

106. Клиническая картина истероидной дисфории опре­деляется гипотимией с признаками истерической драматизации, манипулятивным поведением и дисфорическими вспышками.

Содержание депрессии, свойственное «реакциям разочарова­ния» (осознание оскорбленного самолюбия, представления об утрате женской привлекательности, неспособности удержать мужа и пр.), неотделимо от диссоциативного симптомокомп-лекса (кататимно заряженные, насыщенные фантазией образ­ные представления), отражающего «ключевое переживание» (разрыв с объектом привязанности).

3. Для каждого из выделенных типов инволюционной истерии характерны предпочтительные особенности конститу­ циональной предиспозиции и связи с воздействием триггерных факторов.

107. При соматизированной истерии склад личности большинства больных (62 %) определяется сочетанием гист-рионных черт с высокой активностью и приподнятым настро­ением (гипертимные, «оживленные» истерики), в остальных случаях (38%) речь идет об истеро-ипохондрической конститу­ции. В качестве акцентуации, отражающей подверженность к ипохондрии, выступает вегетативная стигматизация, до начала инволюции проявлявшаяся кратковременными соматизирован-ными реакциями. Предпочтительные триггеры (75%) - стрессо-генные события, субъективно воспринимаемые как «угроза» собственному здоровью и/или материальному благополучию.

108. Конституциональная предиспозиция при истеро­идной дисфории определяется чертами «слепо преданных». Соматопсихическая акцентуация соответствует аберрантной ипохондрии с «отрицанием» телесного неблагополучия. Прово­цирующие факторы (67 %) - стрессогенные события, субъектив­но воспринимаемые как «отвержение» (развод, измена супруга)

4. Изученные состояния дифференцируются по тенден­ циям динамики, определяющим прогноз.

4.1 Для соматизированной истерии характерна тенден­ ция к хроническому течению с формированием невротического (истеро-ипохондрического) развития. По мере такой динамики происходит постепенная персонификация соматизированной симптоматики с характерологическими девиациями, приобре­ тающими черты «угнетенных мазохистов».

4.2 Истероидная дисфория протекает с обострения­ ми, реализующимися по механизму реактивной лабильности. Динамика истероидной дисфории, несмотря на возможность затяжного течения, соответствует зависимостям, характерным для психогенно провоцированных депрессивных эпизодов, за­ вершающихся редукцией психопатологических проявлений.

ХАРАКТЕРИСТИКИ ГОСПИТАЛЬНОГО

КОНТИНГЕНТА ПАЦИЕНТОВ

С РАССТРОЙСТВАМИ ЛИЧНОСТИ

Романов Д.В.

Самарский государственный медицинский университет, г. Самара

Расстройства личности стоят в стороне от других ви­дов психических нарушений, обладая целым рядом отличий, касающихся характера, глубины и полиморфизма клинических проявлений, наличия длительных «бессимптомных» периодов, возможностей частичного социального приспособления. Су­щественная часть случаев расстройств личности не диагности­руется психиатрами, что может быть обусловлено несколькими причинами. Во-первых, выявляются преимущественно тяжелые варианты с преобладанием эмоциональной нестабильности, агрессивным и криминальным поведением, нарушениями кон­троля над влечениями. Пациенты с преобладанием тормози­мых, дефензивных черт, от которых, согласно К.Шнайдеру, они страдают преимущественно сами, не вызывают выраженной реакции социального окружения, и не попадают в поле зрения психиатра. Во-вторых, низкой выявляемое™ расстройств лич­ности способствует частичная анозогнозия, наблюдаемая у этих

иОЗ

О Рн *

«и '-

S|s

as?

H H m

В н

H H

Й5

о H и

4

119

H H 1-1

о

_и

н и « о

и

В Е 8 В и к о н

мВ* SHB

У ° в

•^ ■< в

э°Вг

им в/ «и о

S'B" £ s я

wSo

5 2 Рн оВгВ

s"a

К. И ^л

&§!

к ■< U

<%%

ОВД

кВи

i—'< СО ,j & Я W

_IP

й=| " Р

Ыб&

"HP

И н < m В я

6 Ч ^

£°о

ИНК

оой

О Рн *

«*°

i|@

н5 ° as?

H H m

Й W H H

о H и

4

120

H H 1-1

о

_и

н и « о

и

В Е 8 В и к о н s ^л 5

SHS

доя >■ <: н

им И «и о

S'B" й s з

wSo

5 2 Рн оВгВ

s"a

К. щ Л

&§!

еов §ио

к ^ U

osg

gel

к и и

6 ч ^

_IP

й=| m Р

"HP

И н •< Sum m В h

пациентов, сочетающаяся с отказом окружающих воспринимать отклонения в поведении пациента как патологию. В третьих, диагностика расстройств личности, особенно в амбулаторном психоневрологическом звене, сопровождается большим количес­твом ошибок и высокой частотой ситуаций, когда диагностика ограничивается установлением наличия у больного актуального психического расстройства, например, тревожного ряда, поиск лежащей в основе личностной аномалии врачом не производит­ся. В этой ситуации изучение «видимого» спектра расстройств личности, наиболее явно представленного пациентами стаци­онарного контингента, позволяет продолжать поиск критериев, способствующих лучшему распознаванию психопатий, а также выявлению стертых, субклинических форм. Исследование паци­ентов стационарного звена позволяет сформировать представле­ния о профиле личностных аномалий, с которым наиболее часто имеют дело врачи-психиатры, и разрабатывать специализиро­ванные лечебно-реабилитационные программы.

Целью исследования являлось изучение клинических и социальных характеристик пациентов с расстройством лич­ности, госпитализированных в психиатрический стационар. Использовались клинико-психопатологический, анамнестичес­кий, а также статистический методы. Исследованы все пациен­ты, поступившие в психиатрический стационар в течение года с диагнозом расстройства личности. Не включались пациенты, страдающие шизотипическим расстройством. Общее количес­тво пациентов составило 142 человека. Соотношение мужчин и женщин составило примерно 6:1. Спектр клинических вари­антов расстройств личности оказался представлен следующим образом. Доминировали расстройства драматического кластера (В) - 80,3%. Из них 37,6% занимали пациенты с диссоциальным расстройством; 25,4% случаев соответствовали критериям пог­раничного расстройства личности; 18,3% - истерического вари­анта расстройства личности. Небольшой удельный вес имели расстройства личности кластеров А (8,4%) и С (11,3%). Клини­чески целесообразным оказалось разделение группы пациентов с диссоциальным расстройством личности на пациентов с пре­обладанием антисоциальных черт, эксплозивности и садизма (22,%%) и пациентов с преобладанием эпилептоидных черт, склонных к кумуляции аффекта и отставленным аффективным разрядкам. Все клинические группы были представлены паци­ентами мужского пола, за исключением истерического варианта, где пациенты женского пола преобладали (61,5%) и группы па­циентов с диссоциальным расстройством, в котором было 8,8% женщин. Сравнение социальных характеристик групп показало, что наименьший средний возраст пациентов отмечался у паци­ентов с пограничным расстройством (21,1+3,4 года), наибольший средний возраст - у пациентов с преобладанием эпилептоидных черт (32,4+11,7%). Выявлен ряд различий между группами, каса­ющихся социального статуса пациентов. Наибольшая степень нарушений социального функционирования и социальной адап­тации выявлена у пациентов с диссоциальным расстройством. Анализ глубины психопатологических нарушений показал, что симптоматика наибольшей - субпсихотической тяжести - наибо­лее часто выявлялась у пациентов с истерическим расстройством личности и у пациентов эпилептоидной подгруппы. Регоспита-лизации наиболее часто подвергались пациенты с истерическим, диссоциальным расстройством и эпилептоидным типом нару­шений. Криминальная активность наиболее часто отмечалась в группе диссоциальных и эпилептоидных пациентов.

Полученные данные свидетельствуют о преобладании в госпитальном контингенте расстройств личности пациентов драматического кластера. Наибольшие нарушения социально­го функционирования и значительную тяжесть клинической симптоматики демонстрируют пациенты с диссоциальным, эпилептоидным и истерическим вариантом. Полученные ре­зультаты позволяют формировать дифференцированные лечеб­но-реабилитационные программы в отношении исследуемого контингента.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИИ ПСИХИЧЕСКИ

БОЛЬНЫХ ПОЗДНЕГО ВОЗРАСТА

С ФУНКЦИОНАЛЬНЫМИ ПСИХИЧЕСКИМИ

РАССТРОЙСТВАМИ В УСЛОВИЯХ

СТАЦИОНАРА

Сафарова Т.П., Ротштейн В.Г., Шешенин B.C., Федоров В.В.

ФГБУ «Научный центр психического здоровья» РАМН, Москва

Цель исследования: изучить сложившиеся принципы стационарной психофармакотерапии. Провести анализ эффек­тивности терапии разных форм психической патологии в раз­личные периоды позднего возраста.

Материалы и методы исследования: с использова­нием клинического, фармакоэпидемиологического и стандар-тизованно-оценочного методов (шкала общего клинического впечатления) проведено невыборочное обследование психи­ческие больные позднего возраста (50 лет и старше) с функ­циональными психическими расстройствами, проходивших стационарное лечение в геронтологическом отделении клиники ФГБУ «НЦПЗ» РАМН.

Результаты исследования: Обследовано 360 больных в возрасте от 50 до 83 лет (средний возраст составил 62,78+8,3 лет). Из них 38,06% мужчин (137 человек) и 61,94% женщин (223 человека). Психические расстройства были представлены аффективной патологией - 59,17% (213 человек), шизофренией и бредовыми психозами - 26,94% (97 человек), шизоаффектив-ными- 9,44% (34 человека) и пограничными психическими рас­стройствами - 4,44% (16 человек).

Было установлено, что для лечения больных позднего возраста используется весь спектр современный психотропных средств. С одинаковой частотой (90,5%) применялись анти­депрессанты и транквилизаторы. Нейролептики назначались 87,2% больных. Кроме этого, 39,72% получали стабилизаторы настроения. Для коррекции нежелательных явлений нейро­лептической терапии 33,3% больных назначались противопар-кинсонические препараты. Большинству больных (92,77%) в сочетании с другими психотропными средствами назначались нейрометаболические препараты. При лечении в условиях ста­ционара назначались преимущественно комбинации из несколь­ких препаратов. В практике стационара использовались как традиционные препараты, так и препараты новых поколений.

Средние суточные дозы препаратов из класса транкви­лизаторов практически совпадали с дозами, рекомендуемыми для лечения состояний легкой тревоги у больных молодого и среднего возраста. Назначаемые средние суточные дозы тради­ционных антидепрессантов и нейролептиков оказались ниже рекомендуемых для больных молодого и среднего возраста. Средние суточные дозы антидепрессантов нового поколения отличались незначительно.

Изучение вопросов эффективности терапии показало, что в результате курсовой терапии улучшение психического состояния различной степени выраженности было зарегист­рировано у подавляющего большинства больных 97,2% (350 человек). Из них значительное улучшение (сюда вошли случаи с умеренным и выраженным улучшением по шкале CGI) было достигнуто у 72,5% (261 больных), минимальное - у 24,7% (89 больных). Без изменений состояние оставалось у 1,9% (7 боль­ных). У 0,8% (3 больных) состояние ухудшилось. Ухудшение состояния у всех больных было связано с декомпенсацией сома­тических заболеваний.

Выводы. Для лечения пациентов пожилого возраста с функциональными психическими расстройствами использует­ся широкий спектр психотропных препаратов. Эффективность терапии была выше в группах больных с аффективными, ши-зоаффективными и пограничными психическими расстройс-

твами по сравнению с больными шизофренией и бредовыми психозами. Анализ эффективности терапии в разные возраст­ные периоды позднего возраста показал уменьшение эффектив­ности терапии в группе больных старше 80 лет по сравнению с более ранними возрастными периодами.

ХИМИЧЕСКИЕ ЗАВИСИМОСТИ

КАК ЭВРИСТИЧЕСКИЕ МОДЕЛИ

ПАТОГЕНЕЗА ШИЗОФРЕНИИ

Снедков Е.В.

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург

Термин «шизофрения» объединяет группу гетеро­генных заболеваний с многовариантными клиническими картинами, отсутствием патогномоничных симптомов и не­определенными диагностическими границами. Этим и объяс­няется бесплодность столетних попыток раскрытия сущности «шизофрении» как отдельной нозологической формы. «Ши-зофреноподобные картины при экзогенных органических по­ражениях говорят не о том, что экзогения «спровоцировала предрасположение», а о том, что шизофрения по своему пато­генезу стоит значительно ближе к экзогенным формам, чем это казалось до сих пор по влиянием Блейлера» (Кронфельд А.С., 1940). Одним из направлений в расшифровке патогенеза ши­зофрении и разработке более плодотворной нозографии могут служить часто наблюдаемые «шизофреноподобные» картины психозов и изменений личности при хронических интокси­кациях, ибо здесь мы имеем дело с повторяющимся воздейс­твием однородного этиологического фактора, а типичные для каждого психоактивного вещества (ПАВ) клиника, динамика, сомато-неврологические симптомы имеют распознаваемую па­тофизиологическую основу.

Известно, что фактороми риска формирования любой зависимости является низкий уровень дофамина (ДА) в стриа-туме, обусловливающий приятное восприятие эффекта ПАВ. Предполагается связь стриатной гиподофаминергии с полимор­физмом катехол-О-метилтрансферазы (наличием более активной валиновой ее изоформы). Опьянение сопровождается быстрым увеличением ДА в таламусе, прилежащем ядре, стриатуме и моз­жечке. Хроническая интоксикация сопровождается развитием нейрональной адаптации в виде истощения внеклеточного ДА, дисрегуляцией систем вторичных мессенджеров, внутриклеточ­ных белков и рецепторов. В состоянии абстиненции наблюдается гиперактивность АКТГ и глутамата, вызывающая вегетативную дисрегуляцию и тревогу, а затем запуск механизмов окисли­тельного стресса и апоптоза с потерей вещества мозга. Острые психозы развиваются вследствие «сенсорной перегрузки» коры, обусловленной дофаминовой ингибицией таламуса - «реле-рет­ранслятора» визуальной, слуховой и соматосенсорной информа­ции, регулятора автономной нервной системы и эндокринных функций, которая наступает из-за компенсаторной сенситизации ДА рецепторов в стриатуме. Хронические психозы и формирова­ние дефекта представляют собой продукт нейрональной адапта­ции и морфологических изменений.

Облигатные синдромы зависимостей отражают дис­функцию корковых областей, непосредственно связанных с лимбической системой и образующих вместе с нею «систему вознаграждения» (кортико-стрио-таламо-кортикальные сети). Могут быть выделены три основных синдрома. Синдром пе­редней поясной извилины при гиперактивном ее состоянии включает утрату когнитивной гибкости, застреваемость, об-сессии, ритуалы, стереотипное поведение; при гипоактивном - ослабление побуждений и анергию, вплоть до акинетического мутизма. Орбитофронтальный синдром проявляется снижени-

ем социального интеллекта, морально-этической деградацией, расторможенностью влечений, утратой критики, неряшливос­тью, эйфорией, беспечностью, дурашливостью, эхопраксиями. Конвекситальный префронтальный синдром представляет собой снижение вербальной и мыслительной подвижности, способ­ностей к логическим рассуждениям, к контролю поведения и к сдерживанию импульсов; отмечаются трудности планирования и прогнозирования, неустойчивость внимания, аспонтанность, нецеленаправленность, утрата инициативы; «соскальзывания», атаксия мышления; оскудение эмоций, амбивалентность, нега­тивизм, маскообразность лица, нарушения плавности и после­довательности движений, стереотипизация поведения, апатия, абулия.

Интоксикация амфетаминами - дофаминовыми аго-нистами - приводит к увеличению ДА в стриатуме, таламуса и мозжечке, что проявляется маниакальным синдромом: при­ливом энергии, гиперактивностью, расторможенностью, ги­перестезией, отвлекаемостью, ускорением темпа мышления, повышенной самооценкой. Острые амфетаминовые психозы (могут длиться до 6 мес.) - классический параноидный синд­ром: острый чувственный персекуторный бред, тревога, ажи­тация, импульсивность, агрессивность; возможны истинные и псевдогаллюцинации. При хронической интоксикации нараста­ет истощение ДА и снижение метаболизма в дорсолатеральной префронтальной коре (ДЛПФК) («гипофронтальность») с одно­временной гиперактивностью поясной (ПК) и орбитофронталь-ной коры (ОФК), миндалины, гиппокампа. Уменьшается объем ДЛПФК (больше слева), ПК, миндалины и гиппокампа за счет снижения синтеза миелиновых белков, числа глиальных клеток и деформации дендритов; компенсаторно увеличивается объем базальных ганглиев (как при длительном лечении нейролепти­ками). Дефект, развивающийся при амфетаминовой наркомании - типичная лобно-стриарная недостаточность. Это гедоничес­кая дисрегуляция: скука, дисфория, эмоциональная и этичес­кая тупость, холодность, враждебность, подозрительность, негативизм, импульсивность, паратимии, угасание мотиваций и стремления к реализации инстинктов. Это стереотипиза­ция и обеднение мышления, ослабление селекции и синтеза информации, формальность, непродуктивность, окостенение мимики, склонность к стереотипным ритуалам. Характерна «смягченная» афазия Брока: снижение речевой активности и инициативы, непродуктивность, обеднение, прерывистость и монотонность речи с речевым штампами и эхолалиями. В фи­нале - апато-абулический синдром и руинирование личности. Проявлением лобно-стриарной недостаточности являются и хронические амфетаминовые психозы - кататоно-параноидные по своей структуре. Бред при этом стереотипный, малоофор-мленный, абсурдный, без интеллектуальной картины, без смысловых связей и без глубокого участия эмоций, с постепен­ным оскудением фабулы. Выявляются экстрапирамидные рас­стройства (ЭПС) и двигательные сереотипии.

Синдромосходные состояния при амфетаминовой нар­комании и при шизофрениях одинаково отвечают на психо­фармакотерапию. Нейролептики (дофаминовые антагонисты) неэффективны и плохо переносятся: усиливается ЭПС, существу­ет высокий риск развития злокачественного нейролептического синдрома. Могут быть эффективны некоторые атипичные анти-психотики: парциальные агонисты ДА, замещенные бензамиды (оказывающие продофаминергическое действие в невысоких дозах) или препараты с низким аффинитетом к ДА (сертиндол, кветиапин). Нередко облегчают состояние глутаматные антаго­нисты - агонисты ДА (топирамат, мемантин, амантадин).

Каннабиноидная система расположена в теменной и префронтальной коре, базальных ганглиях, лимбической сис­теме и мозжечке. При интоксикации каннабисом - агонистом CBl-каннабиноидных рецепторов - происходит гиперакти­вация правой теменной, дополнительной моторной и поясной коры. Примечательно, что феномены отчуждения, трансперсо-

w И (3 иОЗ

О Рн *

«*°

S|S

н5°

as?

H H m

В н

H H

Й5

4

о H и

121

H H 1-1

о

_и

н и « о

и

В Е 8 В и к о н

мВ* SHB

У ° в

•^ ■< в

э°Вг

им в/ «и о

S'B" £ s я

wSo

5 2 Рн оВгВ

s"a

К. И ^л

&§!

к ■< U

<%%

ОВД

кВи

i—'< СО ,j & Я W

_IP

й=| " Р

Ыб&

"HP

И н < m В я

6 Ч ^

£°о

ИНК

оой

О Рн *

«*°

i|@

н5 ° as?

H H m

Й W H H

о H и

4

122

H H 1-1

о

_и

н и « о

и

В Е 8 В и к о н s ^л 5

SHS

доя >■ <: н

им И «и о

S'B" й s з

wSo

5 2 Рн оВгВ

s"a

К. щ Л

&§!

еов §ио

к ^ U

osg

gel

к и и

6 ч ^

_IP

й=| m Р

"HP

И н •< Sum m В h

нации (психические автоматизмы) при шизофрениях также свя­заны с аномальной гиперактивностью правой нижней теменной дольки и поясной извилины (Spence S.A. et al., 1997; Ganesan V. et al., 2005). Гашишное опьянение во многом напоминает ге-бефренический синдром: насильственный смех, дурашливость, расторможение пищевого и сексуального инстинктов; при бо­лее тяжелой интоксикации - дереализация, деперсонализация, онейроид. При гашишной наркомании характерны аутисти-ческое, мистическое мышление, развитие «амотивационного синдрома», ангедонии, уплощения аффектов, обособленности, монотонности, снижения активности. В картине хронических гашишных психозов - бредовая деперсонализация, слуховые псевдогаллюцинации, синестезии, психические автоматизмы, бред преследования и воздействия с тенденцией к парафрени-зации. Часто отмечается субкататоническая симптоматика (за­стывания, манерность, импульсивность, негативизм, моторные задержки, шперрунги, ментизмы). Риск последующего разви­тия психозов, диагностируемых как «шизофрения», напрямую связан с частотой курения гашиша в возрасте до 18 лет: до 50 каннабисных эксцессов он возрастает почти в 3 раза; более 50 - в 6 раз (Andreasson S. et al., 1987).