2Фгбу «Научный центр психического здоровья» рамн, отдел

медицинской психологии, Москва

Нарушения когнитивного функционирования при ши­зофрении, наряду с позитивной и негативной симптоматикой, в последнее время все чаще признается ее неотъемлемым при­знаком (Sharma&Harvey 2000, Keefe 2009). При детской и под­ростковой шизофрении когнитивное развитие находится под взаимным влиянием факторов возраста и диагноза. Оценка ког­нитивного функционирования часто проводится по отдельным когнитивным функциям через выраженность отклонения от нормы (A. Szuke et al. 2008). Комплексный подход к оценке уровня когнитивного функционирования в норме и при психи­ческой патологии необходим для определения вклада факторов (возраст, пол, диагноз), которые могут оказывать влияние на формирование когнитивного дизонтогенеза.

В 1980-е гг. в лаборатории патопсихологии ВНЦПЗ АМН СССР проводилась комплексная оценка мышления и зри­тельного восприятия у детей при разных типах шизофрении. Был выявлен особый тип познавательного развития с диссоциа­цией, дисгармонией развития, в котором линии операционного и предметно-содержательного аспектов мышления и воспри­ятия не совпадают (Мелешко и др. 1986). Позднее в отделе медицинской психологии НЦПЗ РАМН и на кафедре нейро- и патопсихологии факультета клинической и специальной пси­хологии МГППУ стала разрабатываться концепция психоло­гии дизонтогенеза, прежде всего, когнитивного дизонтогенеза (Зверева 2005, Рощина и Зверева 2008). Важно выявить общие закономерности когнитивной сферы, не ограничиваясь только мышлением и зрительным восприятием детей.

Таким образом, комплексная оценка когнитивного ди­зонтогенеза должна учитывать особенности развития разных психических процессов, вклад факторов пола, возраста и диа­гноза. Решение такой задачи возможно с применением многомер­ных статистических методов. В данной работе сопоставляются результаты использования двух вариантов анализа - кластерный анализ и многофакторный дисперсионный анализ. Преимущество кластерного анализа - возможность проводить математическую обработку данных, полученных на выборках со значительным количеством «учетных» признаков, относительной малочислен­ностью испытуемых, наличием случаев «ненаблюдения» при­знаков у части испытуемых (Судаков 2010, Корсакова и др. 2006). Такие выборки часто встречается при анализе психологических исследований в детской психиатрической клинике.

Цель исследования - оценить роль факторов пола, возраста, диагноза в своеобразии когнитивного функциониро­вания детей и подростков в норме и при расстройствах шизоф­ренического спектра.

Материалы и методы. В исследование вошли три группы больных: 1) F20.8 -шизофрения, детский тип, 19 чело­век (11 мальчиков) средний возраст 12,9 ± 2,2 лет; 2) F21 - ши-зотипическое расстройство, 36 человек (28 мальчиков) средний возраст 12,4 ± 2,6 лет; 3) F2x.x - уточненные и неуточненные формы шизофрении, 11 человек (6 мальчиков) средний возраст 13,6 ± 1,8 лет. Все больные находились на спецлечении в стаци­онаре. Группу практической нормы составили 54 (32 девочки) учащихся общеобразовательной школы, средний возраст 12,5 ± 2,6 лет.

иОЗ

О Рн *

S|S

н5°

as?

H H m

В н

H H

Й5

4

о H и

101

H H 1-1

о

U

н и « о

и

В Е 8 В и к о н

мВ* SHB

У ° в

•^ ■< в

э°Вг

им в/ «и о

S'B" £ s я

wSo

5 2 Рн оВгВ

s"a

К. И ^л

&§!

к ■< U

<%%

ОВД

кВи

i—'< СО ,j & Я W

_IP

й=| " Р

Ыб&

"HP

И н < m В я

6 Ч ^

£°о

ИНК

оой

О Рн *

«*°

i|@

н5 ° as?

H H m

Й W H H

о H и

4

102

H H 1-1

о

_и

н и « о

и

В Е 8 В и к о н s ^л 5

SHS

доя >■ <: н

им И «и о

S'B" й s з

wSo

5 2 Рн оВгВ

s"a

К. щ Л

&§!

еов §ио

к ^ U

osg

gel

к и и

6 ч ^

_IP

й=| m Р

"HP

И н •< Sum m В h

Оценка когнитивной сферы: Внимание: методика отыскивания чисел по таблицам Шульте (параметры: время выполнения 1-ой, последней таблицы и среднее время). Вос­приятие: методики идентификации формы (параметры: успеш­ность выполнения, количество стандартных и нестандартных ошибок) и фигуры Липера (параметры: успешность узнавания, ошибки целостности и интерпретации). Мышление: методики конструирование объектов (параметры: целостность, стан­дартность ответов, использование комбинаторного способа) и малая предметная классификация (параметры: успешность, категоризация, нарушения мышления). Иерархическая клас­теризация: использовался метод межгруппового связывания, все переменные были стандартизированы путем перевода в z-шкалы. Выбор оптимального числа кластеров осуществлялся по резкому увеличению различий между шагами кластериза­ции (Наследов, 2007).

Результаты. Кластеризация в группе нормы показала оптимальным числом кластеров - 4. Большинство детей и под­ростков (13,0 лет) в норме попали в один кластер; небольшая группа детей (8,9 лет) составила 2-ой кластер с более низкими когнитивными показателями. По-видимому, фактор возраста оказался определяющим. Кластеризация в группе больных ши-зотипическим расстройством (F21) показала, что большинс­тво испытуемых попали в кластер 2 (12,9 лет), при этом фактор пола влияет на степень однородности уровня когнитивного функционирования - среди девочек не было тех, кто попал в другие (1, 3 или 4) кластеры. Как и в норме, небольшая группа детей (9,0 лет) составила кластер 1 с более низкими когнитив­ными показателями. В группах больных шизофренией (F20.8, F2x.x) уровень когнитивного функционирования в меньшей степени определялся факторами возраста и пола. Большинс­тво больных также попали в кластер 1 (13,3 лет для F20.8; 13,2 лет для F2x.x), а больные, попавшие в другие кластеры, в боль­шей степени отличались от кластера 1 уровнем когнитивного функционирования, чем принадлежностью к другой возраст­ной группе или полу.

Обсуждение. Лонгитюдное исследование разных па­раметров когнитивного функционирования с применением ме­тода многофакторного дисперсионного анализа с повторными измерениями показало, что изменение состояния когнитивной сферы больных определяется сложным взаимодействием факто­ров пола, возраста и диагноза (Хромов, 2012). Сопоставляя эти данные с результатами кластерного анализа, можно говорить о преимущественном вкладе фактора диагноза в когнитивный ди-зонтогенез при расстройствах шизофренического спектра. Фак­тор возраста значим для когнитивного функционирования как в норме, так и при шизотипическом расстройстве. В отношении больных шизофренией необходим более дифференцированный клинический анализ, т.к. помимо фактора возраста важное вли­яние на состояние когнитивного функционирования оказывают другие клинически параметры (возраст начала, длительность, прогредиентность заболевания).

Выводы. 1) Для комплексной оценки когнитивного фун­кционирования больных с расстройствами шизофренического спектра необходимо использование многомерных методов.

2) Кластерный анализ показывает сходство групп нормы и шизотипического расстройства по фактору возраста, групп больных разными формами шизофрении по фактору диагноза.

3) Фактор диагноза является определяющим в формиро­ вании когнитивного дизонтогенеза: больные шизотипическим расстройством по уровню когнитивного функционирования сходны с нормой; больные шизофренией имеют своеобразие когнитивного статуса.

ПРОБЛЕМА «ДВОЙНОГО ДИАГНОЗА»

В СОВРЕМЕННОЙ

ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Зиновьев СВ.

ГБОУВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. ИМ. Мечникова», Санкт-Петербург

При сплошном обследовании 3600 пациентов двух районных психоневрологических диспансеров у 414 человек (11,5%) были обнаружены признаки систематического употреб­ления ПАВ наряду с иными психическими расстройствами. Наиболее часто это наблюдалось при расстройствах личности (17,0%), органических психических расстройствах (14,3%), умс­твенной отсталости и шизофрении (11,1 и 10,6%). Преобладали пациенты мужского пола (80,9%, среди не употребляющих ПАВ - 43,3%; р < 0,01). Процент добровольного обращения составлял 10,2 против 27,3% (р < 0,05).

Их преморбидный профиль мало отличался от профиля потребителей ПАВ без иной сопутствующей психопатологии, соответственно эффективные программы первичной профилак­тики употребления ПАВ потенциально будут способствовать снижению доли пациентов с «двойным диагнозом» в общем массиве психически больных.

Структура предпочтения ПАВ психически больными была следующей: 62,9% - алкогольная зависимость или употреб­ление алкоголя с вредными последствиями, 25,1% - полисубстан-тное употребление доступных ПАВ (полинаркотоксикомания), в том числе и ятрогенного происхождения. Средний возраст начала систематического употребления составил 23,9 лет, в большинстве случаев оно было первичным по отношению к сопутствующей психопатологии. Систематическое употребление наркотиков для психически больных являлось казуистикой.

Показатели стационирования исследуемого континген­та больных составляли в среднем 0,54 госпитализации в год со средним сроком пребывания 30,3 дня, при наркологически интактной психопатологии - 0,23 госпитализации и 14,6 дней (в обоих случаях р < 0,05). Количество инвалидов среди регу­лярно употребляющих ПАВ психически больных составля­ло 29,4% против 29,8% среди остальных лиц с психическими расстройствами. Однако инвалидизация у потребителей ПАВ наступала значимо раньше (32,2 года и 40,3; р < 0,05).

Эти данные иллюстрируют проблему так называемого «двойного диагноза» как актуальную, требующую принятия к ним единого терапевтического подхода и комплекса организа­ционных мероприятий, в особенности к пациентам молодого возраста без явлений грубого психического дефекта.

ВОЗРАСТНОЙ патоморфоз

ДЕПРЕССИВНЫХ НАРУШЕНИЙ Иванова Т.И., Одарченко С.С.

ВУЗ ОО «Клиническая психиатрическая больница

им. П.П. Солодникова»,

ГОУВПО Омская государственная

медицинская академия, г. Омск

Атипичность киники депрессивных расстройств осо­бенно ярко представлены в детском и старческом возрасте. Речь при этом идет не только о клиническом становлении того или иного патологического состояния, но и о том, что любое психическое заболевание протекает на фоне продолжающегося психобиологического состояния, которое, с одной стороны, на­рушается под влиянием болезненного процесса (Осипова В.П.., 1923), а с другой - определяет ресурсы реагирующей психики, влияя на клиническое оформление психопатологического со­стояния. Обнаружение четких клинико-возрастных закономер-

ностей возникновения и развития психических заболеваний и патологических состояний, а также характерных для каждого возраста социальных проблем определило выделение двух дис­циплин: детско-подростковой и геронтопсихиатрии, обосновы­вая предложенную около 130 лет назад G. Maudsley (1871) «идею развития», положенную в основу «психологии развития», «пси­хиатрии развития» или «онтогенеза». Проблемы исследований депрессивных состояний во многом осложняются феноменом возрастного патомофоза, т.е. изменения клинически очерчен­ных форм психопатологических состояний с возрастом.

С целью изучения онтогенеза депрессивного синдрома было изучено психотравмирующее воздействий и клинико-ди-намической структура депрессии у детей в возрасте от 6 - 14 лет (п=341) и стариков старше 60 лет (п=181) находящихся на ле­чении в детско-подростковых и геронтологических отделения Омской Клинической Психиатрической больницы им. Н.Н. Со-лодникова. Группу сравнения составили 64 здоровых ребенка, проходивших санаторно-курортное лечении в санатории «Мать и дитя» Министерства здравоохранения Омской области и 67 лиц старше 60 лет, наблюдаемые нами в санатории-профилак­тории «Рассвет», у которых не были выявлены диагностические критериев психических расстройств.

В результате проведенного факторного анализа выделе­ны следующие факторы.

В генезе детских депрессивных расстройств настрое­ние наибольшее значение имели факторы: перинатальной па­тологии (0,086%), не реализованной повышенной социальной активности ребенка (0,086 %), материального неблагополу­чия семьи (0,084%), отсутствия ранней социализации ребенка (0,071%), семейно-депривационный (0,067%), дисгармоничных социальных отношений среды общения ребенка (0,055%), от­сутствия квалифицированной медицинской помощи на ранних этапах развития детей (0,045%), акушерско-гинекологические осложнения матерей (0,045%) и патологизирующего семейного воспитания (0,044%).

В генезе депрессивных расстройств у стариков выде­лены следующие факторы: органической несостоятельности головного мозга (0,083%), резкое изменение социального ста­туса (выход не пенсию) (0,079%), отсутствия ближайшего (се­мейного) окружения (0,073%), переживание ситуации утраты (0,071%), отсутствия квалифицированной медицинской помощи (0,068%), неблагоприятных семейных отношений (0,065%), ал­коголизации (0,051%), преморбидных свойств личности и мате­риального неблагополучия (0,044%).

Изучая клинико-динамическую структуру депрессив­ных нарушений выявленные расстройства формально соот­ветствовали группам F 3, F 4 по критериям МКБ-10. Однако, на наш взгляд, формализованные критерии МКБ-10 не отражают всего широчайшего спектра симптоматики нарушений, в свя­зи с чем мы ориентировались на описание наблюдаемых пси­хопатологических феноменов через выявление специфическив симптомов.

Среди клинических типов детских депрессии выявлены следующие типы. Простой клинический тип характеризовался приемущественно идеаторными расстройствами. Сниженное настроение характеризовалось преобладанием грусти и печа­ли, безрадостности и бездеятельности со стремлением к са­моизоляции, замкнутости. Дисфорический клинический тип. При данном клиническом варианте наблюдалось обидчивость, раздражительность и атипичный злобный аффект с недовольс­твом, вспыльчивостью на фоне идеаторной заторможенности и жалоб на «плохое», «злое» настроение. Ипохондрический клини­ческий тип характеризовался массивныеми соматоалгические проявлениями - головные боли, головокружения, обморочные состояния, слабость, вялость, зябкость, боли в животе, тошнота, рвота, отсутствие аппетита или избирательность в еде и пр. Эти недомогания были полиморфными, нестойкими, либо, напротив, монотонными. Тревожно-фобический клинический тип объеди-

нял случаи с выраженными проявлениями тревожно-фобичес-кой симптоматики, маскирующей депрессивные расстройства. Состояние характеризовалась не только усилением «физиологи­ческих» детских страхов, но и появлением страхов, связанных с ощущением угрозы существованию. Аутоагрессивный кли­нический тип. В данном варианте депрессивного расстройства мы квалифицировали симптомокомплекс с превалированием суицидальных тенденций. Отграничение данного клинического варианта от дисфорического типа связанно с тем, что агрессив­ное поведение ребенка было направленно на себя. Регрессивный клинический тип. В данном варианте превалировали псевдо­регрессивные симптомы, которые выражались во временной приостановке развития с прекращением пополнение словарного запаса, приобретения новых двигательных функций, навыков са­мообслуживания, более сложных форм игры. Отмечено возник­новение энуреза или энкопреза у детей с уже сформированными навыками самообслуживания и исчезновение этих расстройств при дезактуализации аффективной симптоматики.

Клиническая характеристика выявленного депрессив­ного симптомакомплекса у пациентов в возрасте старше 60 лет определялась следующими вариантами. Диссомнический тип включал весь спектр расстройств сна: укорочение или удлине­ние сна, трудности при засыпании, ночные и ранние пробуж­дения, кошмарные сновидения, тревожный, поверхностный сон, отсутствие чувства отдыха после сна, снижение качества жизни после пробуждения, уменьшение удовлетворенности сном, сонливость в течении дня. Диспепсический тип. Здесь широко представлены функциональные гастроинтестинальные расстройства - боли в животе, изжога, метеоризм, ощущение тяжести в желудке, запоры или поносы, изменения аппетита в виде уменьшения или повышения, смена вкусовых привычек, изменение вязкости слюны, сухость во рту или слюнотечение. Анергический тип при данном типе преобладающими жалобами были безволие, вялость, лень, апатия, хроническое ощущение усталости. Затруднена была обычная деятельность, она требо­вала постоянного волевого напряжения. Алгический тип. При этом типе доминирующими жалобами были болевые ощущения различной локализации, а также общее недомогание, слабость, разбитость, головокружения, ощущения тяжести в голове, ре-цепторные расстройства, прежде всего - парестезии. Гипогедо-нический тип характеризовался ослаблением приятных чувств, снижением удовольствия от обычной комфортной деятельнос­ти, событий и окружений, слабо выраженные реакции на прият­ные стимулы, притупление витальных ощущений.

Проводя сравнение факторов формирования депрессив­ных расстройств в детско-подростковом и старческом возрасте, выявлена определенная схожесть. Так для обеих возрастных групп большое значение в генезе формирования депрессии имеет органическая несостоятельность ЦНС, дисгармонич­ность семейного окружения или отсутствие оного, социальные стрессы определяемые возрастом обследуемых, но имеющие схожее психогенное значение и материальное неблагополучие. Клиническая очерченность депрессивного симптома в указан­ные возрастные периоды, определяется изменчивостью симп­томатики, насыщенностью множественными рудиментарными флюктуирующими симптомами, складывающимися в сложную и мозаичную картину. Таким образом, основываясь на при­нципе психологического детерминизма, согласно которому внешние поведенческие проявления определяются главным образом внутренними психическими процессами, которые, в свою очередь, детерминированы особенностями и характером протекания нейрофизиологических процессов в центральной нервной системе, при сравнении депрессивного синдрома на этапах раннего и позднего онтогенеза можно выявить симмет­рию между ними, в очередной раз подчеркивая необходимость многопланового изучения психических феноменов не только с позиции статических клинических феноменов, но и с позиции психического развития личности - онтогенеза.

иОЗ

О Рн *

«и '-

S|s

as?

H H m

В н

H H

Й5

о H и

4

103

H H 1-1

о

_и

н и « о

и

В Е 8 В и к о н

мВ* SHB

У ° в

•^ ■< в

э°Вг

им в/ «и о

S'B" £ s я

wSo

5 2 Рн оВгВ

s"a

К. И ^л

&§!

к ■< U

<%%

ОВД

кВи

i—'< СО ,j & Я W

_IP

й=| " Р

Ыб&

"HP

И н < m В я

6 Ч ^

£°о

а н к а и <

О Рн *

ш н ^ «Й '-

н5 °

3 2^

H H m

M H ~ Й w S №

H H

о н и

4

104

H H 1-1

2.

о

U

н и « о

и

В Е 8 В и к о н s ^л 5

SHS

доя >■ <: н

э°Вг

им И «и о

S'B" й s з

wSo

5 2 Рн оВгВ

s"a

К. щ Л

еов §ио

к ^ U

osg

gel

к и и

6 ч ^

IP³

й=| " Р

"HP

И н < m В я