Особенности ведения больных в условиях реабилитационного дневного стационара

Волчкова Т.Ф., Бервинова Н.В., Лычкова Ю.В., Агафонова Е.В.

БУЗ Омской области «Клиническая психиатрическая больница им. Н.Н. Солодникова», г. Омск

В структуре БУЗ Омской области «Клиническая пси­хиатрическая больница им. Н.Н. Солодникова» выделен реа­билитационный психиатрический дневной стационар (РДС). Отделение функционирует по принципу дневного стационара и рассчитано на 50 мест. Помимо проведения психофармакотера­пии, особое внимание уделяется разнообразным формам психо­социальной реабилитации лиц с хроническими психическими расстройствами.

Время работы подразделения с 8.00 до 16.00, ежедневно, кроме субботы и воскресенья. Предусмотрено двухразовое пи­тание (завтрак, обед) больных.

В структуру РДС входят кабинеты персонала, лекарс­твенный кабинет, комнаты для групповой работы, кабинет психотерапии с мягкой зоной, зал для лечебной физкультуры, «клуб пациентов» (зал для пребывания пациентов в течение дня, организации досуговой и кружковой работы), зал трудовой терапии (швейный класс на 25 посадочных мест), палата, гарде­роб, санитарные комнаты, хозяйственные помещения.

Созданная в условиях РДС активная терапевтичес­кая среда является дополнительной формой психокоррекци-онного воздействия и позволяет в наиболее благоприятных условиях осуществлять весь комплекс психосоциальных вмешательств.

Организация терапевтической среды реализуется через следующие базовые компоненты:

• бригадный способ ведения пациентов с ведущей ролью врача - психиатра;

• индивидуальное ведение пациентов (программа «case management»);

• структурирование режимов лечения, психосоциаль­ной реабилитации, трудовой занятости и досуга;

• режим «открытых дверей»;

• внешний вид сотрудников и оформление основных помещений;

• программа «сопровождение после выписки»;

- поощрение самостоятельности и инициативы больных.

Программа «Ведение индивидуального случая» («case management») подразумевает, во-первых, получение одним из участников полипрофессиональной бригады (менеджером) мак­симума информации о социальном функционировании пациента, качестве его жизни (в т.ч. путем посещения на дому); во-вторых, участие менеджера совместно с другими членами бригады в фор­мулировке функционального диагноза, составлении реабилита­ционного маршрута и последующем мониторинге за посещением отделения, регулярностью приема препаратов, своевременнос­тью оказания необходимой помощи, выполнением намеченного плана реабилитации. Менеджер продолжает осуществлять свои функции, в тех случаях, когда пациент нуждается в помощи пос­ле выписки, или поступает в РДС повторно.

Программа «Сопровождение после выписки» подразуме­вает оказание всех видов помощи, осуществляемых в отделении (кроме коррекции лечения) после выписки под наблюдение учас­ткового психиатра. Пациенты, при необходимости, продолжают обслуживаться менеджером, могут посещать досуговые и круж­ковые программы, получать психологическую, инструменталь­ную поддержку.

Трудоустроившиеся больные получают психологичес­кую помощь в рамках программы «Психологическое сопровож­дение работающих пациентов».

Одним из новых методов, работы с больными являет­ся организация «Переходных групп». Данная программа пред­ставляет собой групповые занятия с пациентами стационарных подразделений на этапе подготовки к выписке, проводимые пси­хологами и специалистами по социальной работе. Целями данного вида групповой работы являются - профилактика госпитализма, получение навыков взаимодействия в группе, формирование мо­тивации к участию в реабилитационных программах. По оконча­нию курса пациенты продолжают лечение в РДС.

Помимо прочего, в отделении организуется ежеднев­ный досуг больных с целью создания благоприятного психо­логический климата, увеличения дневной занятости больных, формирования комплаентных отношений с персоналом.

В условиях «Клуба пациентов» закрепляются навыки общения, происходит вовлечение больных в творческие мероп­риятия (рисование, лепку, рукоделие, бумагопластику и др.). Пациенты имеют возможность играть в настольные игры, чи­тать книги и журналы, смотреть телевизор, слушать музыку, петь караоке, общаться, посещать кружки по интересам.

Больные принимают участие в организации празд­ничных мероприятий, тематических вечеров, познаватель­ных бесед с обсуждением, викторин, конкурсов, подвижных игр, что позволяет им раскрепоститься, проявить себя, спо­собствует открытому и искреннему общению. При участии сотрудников организуется посещение театров, кинотеатров, музеев, церкви, экскурсии по памятным местам города и об­ласти, участие в подготовке выпусков специализированной газеты.

Поощрение самостоятельности и инициативы больных проявляется в виде поддержания работы Совета самоуправле­ния пациентов, который состоит из выбранных голосованием старосты, воспитателей, руководителей культурного, трудово­го и других секторов. Пациенты, проявившие инициативу, на общих ежемесячных собраниях награждаются благодарствен­ными письмами, дополнительными билетами для посещения культурно - досуговых центров.

Описанные программы осуществляются на фоне ре­гулярной психофармакотерапии и вовлечения больных в раз­личные индивидуальные и групповые занятия, проводимые участниками полипрофессиональной бригады.

Таким образом, в РДС существует специфика ведения больных, обусловливающая особенность работы подразде­ления в целом и позволяющая оказывать всестороннюю ле­чебно - реабилитационную помощь лицам с психическими расстройствами.

ОСОБЕННОСТИ РЕГОСПИТАЛИЗАЦИИ В ПСИХИАТРИЧЕСКИЙ СТАЦИОНАР

Гатин Ф.Ф., Валеева А.М., Волгина Ф.М.

Казанская государственная медицинская академия,

Республиканская клиническая психиатрическая больница

им. акад. В.М. Бехтерева, г. Казань

Тенденции к децентрализации и смещению акцента на развитие амбулаторного звена, сокращение коечного фонда и превращение психиатрических больниц из «закрытых госпита­лей» в центры восстановительного лечения и психосоциальной реабилитации свойственны как для российской, так и западной медицины.

Проблема частых госпитализаций возникла в 60-х го­дах, когда использование психофармакотерапии и массовый перевод душевно-больных на амбулаторное лечение вызвал рост повторных госпитализаций. Уровень повторных поступ­лений остается одним из основных критериев качества работы психиатрического учреждения. Показатель повторности госпи­тализаций психически больных достигает достаточно высокого уровеня как в Республике Татарстан, так и в Российской Феде­рации. Примерно каждый пятый больной госпитализируется в РФ и каждый четвертый в РТ.

Длительное и частое пребывание в стационаре порож­дает у пациентов явления так называемого госпитализма, про­являющего в утрате навыков самостоятельного проживания и социального функционирования в обществе, профессиональной дезадаптации, утрате родственных связей, социальная дезадап­тация приводят к снижению комплайнса, что, в свою очередь, яв­ляется одной из причин увеличения частоты регоспитализаций.

Целью работы являлось выявление и изучение контин­гента больных с повторными госпитализациями. В связи с этим были поставлены задачи:

10. получить показатели заболеваемости и распростра­ненности случаев с повторными госпитализациями,

11. выделить группу больных с повторными госпитали­зациями и провести ее клинико-эпидемиологический анализ,

12. выявить факторы способствующих повторным гос­питализациям и изучить силу их влияния.

В нашем исследовании мы попытались провести опре­деление клинико-эпидемиологических закономерностей фор­мирования структуры повторных госпитализаций в РКПБ им. В.М. Бехтерева МЗ РТ в 2008 году. Для статистической обработ­ки использовалась программа SPSS v.13.0. При анализе данных использовали критерий х^Л2 и критерий Стьюдента. Нами было исследовано 1252 истории болезни пациентов с повторными (две и более) госпитализациями.

В 2008 году повторно поступало - 1252 человек, из них мужчин - 634, что составило 50,6 % от числа повторно посту­пивших (и далее), женщин - 618 - 49,4 %.

Самыми многочисленными возрастными группами больных были следующие: в возрасте 40 - 49 лет - 22,9 %; в возрасте 50 - 59 лет - 22,7 %; в возрасте 30 - 39 лет - 18,7 %. Средний возраст пациентов - 43,3 ± 0,4 года (р > 0,05).

Из всех повторно поступивших больных городскими жителями являлись - 1059 чел. - 84,2 % (р<0,05): мужчин - 531 (42,1%), женщин - 528 (42,1%). Сельские жители - 193 чел. -15,4% (р<0,05): мужчин - 103 (8,1%), женщин - 90 (7,3%).

Уровень образования повторно поступивших больных был довольно высок. Лица, имеющие средне-профессиональ­ное, незаконченное высшее, высшее образование составляли -740чел.-57%(р<0,01).

Лица, состоящие в браке - 681чел. - 54,3% (р<0,01), про­живающие одни - 64 - 5,1% (р<0,01).

Пособие по инвалидности получали - 860 человек - 68,7% (р<0,05). Число работающих составило - 121 человек -9,6%(р<0,05).

Наиболее часто повторно госпитализировались больные с диагнозом «шизофрения» - всего - 615чел. - 49,1% (р<0,05), из них мужчин - 331 (26,4%), женщин - 284 (22,6%). С диагнозом «органические расстройства» госпитализировались - 331 - 26,5 % (р<0,05), мужчин - 166 (13,2%), женщин - 165 (13,2%). Кроме того, отмечается увеличение числа повторно госпитализируе­мых больных с умственной отсталостью: всего - 63 пациента -5,1%(р<0,01).

Промежутки между повторными госпитализациями в течение года у больных с диагнозом «шизофрения»: 1 месяц - 165 чел - 13,1 % (р < 0,01); 2 месяца - 128 - 10,2 % (р<0,01), 3 месяца - 109 - 8,7 % (р < 0,01). У больных с органическими рас­стройствами наблюдалась следующая тенденция: 1 месяц между госпитализациями в течение года - 75 человек -5,99% (р<0,05), 2 месяца - 60 - 4,7% (р<0,05), 3 месяца - 36 - 2,8 % (р < 0,05). Выяв­ленные тенденции свидетельствуют о том, что в зависимости от увеличения срока ремиссии вероятность обострений уменьша­ется. Эти тенденции прослеживаются у пациентов с диагнозом «шизофрения» и у пациентов с органическими расстройствами.

Анализ биологических факторов риска повторных гос­питализаций показал, что все рассмотренные биологические факторы (пол, возраст, преморбидные особенности личности) имеют значение. При этом пол не имеет прямого влияния на ве­роятность повторных госпитализаций, но его значение прихо­дится учитывать, поскольку он влияет на другие факторы.

Несмотря на то, что контингент больных с повторными госпитализациями в 2008 году невелик и составляет 11,3%, про­блема повторных госпитализаций представляет значительный интерес для клинической и социальной психиатрии. Лечение данной категории больных требует значительных экономичес­ких затрат.

Результаты данного исследования позволяют разрабо­тать практические мероприятия по усовершенствованию ста­ционарной помощи больным с психическими расстройствами в новых социально-экономических условиях.

Исходя из причин повторных госпитализаций необ­ходимо выстроить систему биопсихосоциального лечения, включающую: внедрение полипрофессионального бригадного обслуживания, тренинги навыков самостоятельного прожива­ния, психообразование, психотерапию, систему организации досуга, трудотерапию, использование психотропных средств последних поколений, социально-восстановительную работу. В организационном плане это должно выражаться в следующих мероприятиях: создание социальной службы больницы; откры­тие отделений социально-трудовой реабилитации; создание систем обучения медицинского персонала формам и методам психосоциальной работы и др.

СИСТЕМА НЕПРЕРЫВНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

В БУЗ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ

«КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ

БОЛЬНИЦА ИМ. Н.Н. СОЛОДНИКОВА»

Гирфанова Е.П.

БУЗ ОО «Клиническая психиатрическая больница им. Н.Н. Солодникова», г. Омск

В рамках реализации программы по модернизации здравоохранения особое внимание уделяется вопросам доступ­ности и качества высокотехнологичной медицинской помощи. Качество предоставляемой населению медицинской помощи находится в прямой зависимости от материально-технического обеспечения, организации труда, укомплектованности кадра­ми, и что немаловажно, от квалификации и профессионализма медицинских работников. Учитывая специфику работы в ме­дицинской организации психиатрического профиля, большая

-	<
	со
2	<
ч	и
и	^
«	<
о	fct
и	о
и	1-4
£	(N1 о
н	(N1
Рч	Й=|
н	Рч
■<	ш
в
в
и	о
в	"О
«	V
	2
<
РО
н
и
<
1-4
Рч
о

13

н н

ни

о

_и

н и « о

и

В Е 8 В и ffi о н

иВ* SHS

У ° в

•^ ■< в

э°Вг

им В «и о

S'B" й S 3

мйо

5 2 Рн оВгВ

s"a

К. И ^л

&§!

к ■< U

<%%

иВЯ

gel

кИ«

6 ч ^

й=| " Р

И Н < m В я

-	м-Ч <
	со
2	<
ч	и
и	t^
н	<
о	fct
и	О
и	Мч
£	О
н	(N
Рч	Й=|
н	См
<:	ю
н
в
и	о
в	fri
«	V
	2
<
РО
н
н
<:
1ч
ем
О

14

н н

41

о

н и « о

и

В Е 8 В о н

SHS go's

^ < в

э°Вг

им а/ «и о

S'B~

й s я

ИЯО

5 2 ем оВгВ

s"a

К. щ Л к ^ U

<'£%

osg g S1

К М и

6 ч ^

IP³ й=| " р

<;sm

wp<

Ыб&

"HP gg>:

Sow

m В к

роль в оказании медицинской помощи отводится сестринско­му персоналу. Качество сестринской помощи во многом опре­деляется уровнем профессиональной подготовки. Проводимая Министерством здравоохранения и Омской профессиональной сестринской ассоциацией политика нацелена на постоянное стремление к профессиональному росту сотрудников и внед­рение инновационных методов работы. В настоящее время в отечественной психиатрии осваиваются передовые технологии психосоциального лечения и психосоциальной реабилитации: расширяются виды оказания амбулаторной и стационарной помощи, создаются полипрофессиональные бригады. В свою очередь внедрение новых технологий в психиатрии невозможно без соответствующей подготовки кадров. Возрастающие требо­вания к профессионализму медицинской сестры в психиатрии определяют стратегию развития среднего профессионального образования, поэтому совершенствование профессиональной подготовки специалистов является одним из приоритетных направлений в реализации реформ здравоохранения. Как пока­зывает практика, базовое медицинское образование не может в полной мере обеспечить должного уровня профессиональной компетентности. Формирование качественно нового уровня сестринской помощи должно основываться на совершенствова­нии учебных программ базового и последипломного образова­ния, формирование системы непрерывного профессионального образования, главная задача которых - обеспечить подготовку медицинских кадров в зависимости от актуальной социальной ситуации и состояния системы здравоохранения. На протяже­нии десятилетий в Омской психиатрической больнице форми­ровалась система подготовки сестринских кадров. В настоящее время она представлена следующими направлениями:

1. Учебно-методический комплекс, включающий в себя учебно-методический кабинеты и учебный класс, к задачам ко­ торого относятся:

-организация и проведение теоретических и практи­ческих занятий с сестринским персоналом;

- тестирование по различным аспектам деятельности сестринского персонала;

- оказание методической помощи медицинским сестрам при подготовке к аттестации, в создании стандартов професси­ ональной деятельности, применяемых в работе медицинской организации;

-изучение, обобщение и распространение информации и материалов передового опыта по внедрению новых сестринс­ких технологий, научных исследований в сестринском деле;

• апробация инновационных сестринских технологий в учреждении;

• организация и проведение общебольничных сестрин­ских конференций, семинаров, Школ, мастер-классов и т.д.;

-помощь участникам научно-практических конферен­ций, съездов, семинаров, конкурсов, проводимых научно-ме­тодическим центром Омской профессиональной сестринской ассоциации.

2. Совершенствование системы наставничества. Это содействует созданию благоприятного психологического мик­ роклимата, развитию профессиональной компетентности спе­ циалиста и создании команды единомышленников на основе общности интересов, а также реализации личностного потен­ циала специалиста, а главное передаче накопленного опыта ра­ боты молодому специалисту.

3. Практические занятия студентов на клинической базе психиатрической больницы. Чем больше внимания будет уде­ ляться студентам, тем более опытные и знающие специалисты придут на работу в клинику. Обязательным условием является организация современного учебного кабинета на клинической базе - как форма сотрудничества практического здравоохра­ нения и образовательного учреждения. Большое внимание уделяется совершенствованию материально-технической базы, проведению стандартизации и аттестации рабочих мест, что

позволяет создать благоприятные условия для практического обучения студентов в больнице. Проводятся целевые наборы абитуриентов, ориентированных на дальнейшую работу в пси­хиатрической службе. Администрация больницы работает по привлечению к трудоустройству студентов медицинских кол­леджей: посещение дней открытых дверей, участие в акциях «Хочу работать», регулярно проведение встреч со студентами на базе больницы.

13. Система непрерывного образования на базе БОУ Ом­ской области «Центр повышения квалификации работников здравоохранения». Система представлена возможностью не­прерывного образования, основанная на «каскадном» принципе обучения. Ежемесячно по направлениям, наиболее актуальным в сестринском деле, с учетом пожеланий сестринского персона­ла проводятся постоянно действующие семинары.

14. Образовательные проекты Омской профессиональ­ной сестринской ассоциации. К ним относятся такие проек­ты как «Оказание помощи больным и борьба с ТБ/МЛУ-ТБ в ЛПУ Омской области», (2007-2008), «Лидерство в переговорах» (2007 - 2010), «Исследования в сестринском деле» (2011-2012). Регулярно проводятся научно-практические конференции, те­матические семинары для сестринского персонала по различ­ным видам деятельности.

15. Внедрение накопительной системы - современной формы повышения квалификации, которая стимулирует раз­витие самостоятельной творческой активности специалиста с позиции непрерывного обучения на протяжении всей его профессиональной деятельности. Специалист будет самосто­ятельно накапливать свои знания при участии с докладами в конференциях, семинарах, профессиональных конкурсах и в других формах повышения квалификации, и формировать собственное портфолио. Накопительная система предусматри­вает балльную оценку квалификации специалиста. Баллы зано­сятся в учетную книжку специалиста.

Внедрение предлагаемой системы непрерывного обра­зования позволяет сократить формальные программы повыше­ния квалификации, проводимые, каждые пять лет, и дополнить их ежегодным непрерывным повышением квалификации в фор­ме контролируемого самообразования. Этот комбинированный метод последипломного образования позволяет повысить про­фессиональный уровень средних медицинских работников, и, следовательно, качество оказываемой ими медицинской помо­щи населению.

МНОГОЦЕНТРОВОЕ НАБЛЮДАТЕЛЬНОЕ

ИССЛЕДОВАНИЕ НАЗНАЧЕНИЯ

АТИПИЧНЫХ АНТИПСИХОТИКОВ

ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОБОСТРЕНИЙ

ШИЗОФРЕНИИ

В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА

В РОССИИ

Говорин Н.В.¹, Ершова А.В.²

'Читинская государственная медицинская академия Росздрава ЮОО «АстраЗенека Фармасъютикалз»

Цель исследования: Описать использование атипич­ных антипсихотических препаратов (АП) у пациентов, госпи­тализированных в связи с острым психотическим приступом шизофрении. Основные задачи исследования включали: опре­деление частоты использования монотерапии антипсихотичес­ким препаратом на протяжении всего периода госпитализации; выявление различий в назначении антипсихотиков в зависи­мости от клинико-демографических особенностей пациентов; характеристика преемственности между антипсихотической терапией в стационаре и после выписки из него.

Материал и методы: Исследование проводилось в 19 российских исследовательских центрах и носило неинтервен­ционный характер: пациенты получали лечение в соответствии с обычной клинической практикой. В исследование включались пациенты в возрасте 18 лет и старше с диагнозом «шизофре­ния», установленным в соответствии с критериями DSM-IV, госпитализированные в связи с острым психотическим присту­пом. Данные о пациентах собирались из истории болезни в день выписки из стационара.

Результаты и их обсуждение: Всего в исследование было включено 600 пациентов (315 [52,5%] мужчин; 285 [47,5%] женщин) в возрасте от 18 до 82 лет (средний возраст ± стандар­тное отклонение [СО]: 41,1 ± 13,1 года). Длительность периода госпитализации составляла от 5 до 454 дней (медиана: 76 дней; средняя длительность ± СО: 84,8 ± 63,61 дня).

Большинство пациентов во время госпитализации полу­чали более одного АП (500 из 600 пациентов [83,3%]). Не более чем каждый 6-й пациент получал АП в режиме монотерапии, при этом 74 пациента (12,3%) в качестве монотерапии получали атипичный АП и 24 пациента (4,0%) - типичный АП. Приблизительно каж­дые двое из трех пациентов (410 из 600; 68,4%) во время госпита­лизации получали атипичные АП, как правило, в комбинации с типичными АП. Терапия с применением только атипичных АП проводилась в стационаре у 91 из 600 пациентов (15,2%).

В стационаре наиболее часто пациенты получа­ли следующие АП (как в монотерапии, так и в комбинации с другими АП): 60,5% пациентов - галоперидол; 34,2% - хлор-промазин; 30,7% - клозапин; 21,8% - рисперидон; 14,2% - зук-лопентиксол; 11,7% - хлопротиксен; 11,0% - кветиапин; 10,0% - трифлуоперазин.

Дозы клозапина, рисперидона и кветиапина - атипич­ных АП, применявшихся чаще других - варьировали в широ­ком диапазоне. Клозапин назначался в дозах от 15 до 650 мг/сут, при этом в режиме монотерапии наиболее часто в дозе 150 мг/ сут, а в комбинации с типичными АП - в дозе 125 мг/сут. Диапа­зон доз рисперидона находился в пределах от 2 до 10 мг/сут, вне зависимости от назначения в режиме монотерапии или комби­нированной терапии наиболее часто используемой была доза 6 мг/сут. Диапазон доз кветиапина составлял 50-1200 мг/сут, при этом для монотерапии наиболее распространенной была доза 800 мг/сут, а для комбинации с типичными АП - 600 мг/сут. Таким образом, указанные атипичные АП назначались в стан­дартных терапевтических дозировках, рекомендованных для монотерапии, даже в составе комбинированной терапии.

При выписке из стационара поддерживающая антипсихо­тическая терапия с уверенностью была назначена приблизитель­но каждые трое из 4-х пациентов (458 из 600 пациентов [76,3%]). Приблизительно у каждого 4-го пациента данные о назначении антипсихотической терапии после выписки из стационара в исто­рии болезни отсутствовали. В число препаратов, наиболее часто рекомендованных для поддерживающей терапии (назначенные >10% пациентам из исходной выборки), входили галоперидол, клозапин, рисперидон и хлорпромазин: 153, 98, 73 и 60 пациен­там, соответственно, что позволяет судить о преемственности поддерживающей терапии, однако, только в отношении 4-х ос­новных применявшихся в стационаре антипсихотиков.

В группе пациентов, которым атипичные АП были на­значены в стационаре, преобладали следующие социо-демог-рафические показатели: мужской пол, не состоящие в браке, проживающие совместно с родственниками. Анализ демографи­ческих факторов в группе пациентов, получающих атипичные АП после выписки из стационара, не выявил какого-либо четкого отличия за исключением несколько более молодого возраста по сравнению с пациентами, которые получали типичные АП. Дан­ный результат косвенно свидетельствует о тенденции к преиму­щественному назначению атипичных АП пациентам, у которых диагноз шизофрении установлен относительно недавно, а также при условии стабильной поддержки со стороны родственников.

Выводы: Настоящее многоцентровое наблюдательное исследование в соответствии со своим дизайном позволяет охарактеризовать использование атипичных антипсихотичес­ких препаратов у пациентов, госпитализированных в связи с острым психотическим приступом шизофрении, как в целом довольно распространенное, однако, не в качестве монотера­пии, а в комбинации с типичными АП. Основными применяв­шимися в стационаре атипичными АП оказались клозапин, рисперидон и кветиапин, которые назначались в стандартных терапевтических дозировках, рекомендованных для моноте­рапии, даже в составе комбинированной терапии. При назна­чении пациенту атипичного АП, по всей вероятности, играли заметную роль такие факторы, как относительно малый срок с момента установления диагноза шизофрении и стабильная поддержка со стороны родственников. О преемственности поддерживающей терапии с помощью атипичных АП можно говорить применительно только к двум из них: клозапину и рисперидону

СОСТОЯНИЕ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ

ПОМОЩИ В РОССИИ И ЗАДАЧИ

ПО ЕЕ УЛУЧШЕНИЮ

Гурович И.Я.

Московский научно-исследовательский институт психиатрии, Москва

Значение психиатрии подчеркивает то обстоятельство, что 25% населения подвержено по данным ВОЗ в течение жизни психическим расстройствам, и что этому в ряде стран уделя­ется все большее внимание. Например, в США общий уровень использования психиатрической помощи в общей популяции за последнее десятилетие вырос с 12 до 20%.

Цель: определение состояния психиатрической служ­бы в России

Материал изучения: данные деятельности психиатри­ческих служб страны за последнее десятилетие.

Обсуждение и выводы. Итоги «деинституциализации» в психиатрии и резкие сдвиги показателей деятельности психи­атрической службы в нашей стране вызывают озабоченность, требуют анализа и серьезных выводов. Хорошо известно о зна­чительном сокращении коечного фонда (сокращено свыше 50 тыс. коек, коечный фонд уменьшился на 1/4), в основном без од­новременного развития, как это обычно требуется, стационарза-мещающих внебольничных форм помощи. Но отмечается также серьезное ослабление внебольничной сети. В 1999 г. в России было 300 психоневрологических диспансеров (164 диспансера и 136 диспансерных отделения при больницах, к 2005 г. число тех и других возросло и их стало 173 и 145 - всего 318), а к 2011 г. уменьшилось на 41 (т.е. на 40 диспансеров и 1 диспансерное отделение стало меньше). Надо иметь в виду, что в ряде терри­торий произведено объединение психиатрических учреждений в одно юридическое лицо, но ясно, что сокращение произошло не за счет объединения диспансеров с больницами, поскольку сократилось число тех и других; возможно за счет объединения их друг с другом. Происходит сокращение диспансеров, име­ющих стационары (с 1999 г по 2011 гг. их число уменьшилось на 38). С учетом сказанного трудно установить, сколько дис­пансеров на самом деле перестало существовать. Более ясная картина с психиатрическими и психотерапетическими кабине­тами - их число неуклонно и значительно уменьшается. В 1999 г. психиатрических кабинетов было 2322, в 2005 г. - 2249, в 2011 г. - 2038, т.е. за эти годы уменьшилось на 286. Число психоте­рапевтических кабинетов за эти годы сократилось на 309. Все это (снижение доступности помощи) не могло не отразиться на показателях деятельности службы.

-	<
	со
2	<
ч	и
и	^
«	<
о	fct
и	о
и	1-4
£	(N1 о
н	(N1
Рч	Й=|
н	Рч
■<	ш
в
в
и	о
в	"О
«	V
	2
<
РО
н
и
<
1-4
Рч
о

15

н н

ни

о

_и

н и « о

и

В Е 8 В и ffi о н

иВ* SHS

У ° в

•^ ■< в

э°Вг

им В «и о

S'B" й S 3

мйо

5 2 Рн оВгВ

s"a

К. И ^л

&§!

к ■< U

<%%

иВЯ

gel

кИ«

6 ч ^

й=| " Р

И Н < m В я

-	м-Ч <
	со
2	<
ч	и
и	t^
н	<
о	fct
и	О
и	Мч
£	О
н	(N
Рч	Й=|
н	См
<:	ю
н
в
и	о
в	fri
«	V
	2
<
РО
н
н
<:
1ч
ем
О

16

н н

41

о

н и « о

и

В Е 8 В о н

SHS go's

^ < в

э°Вг

им а/ «и о

S'B~

й s я

ИЯО

5 2 ем оВгВ

s"a

К. щ Л к ^ U

<'£%

osg g S1

К М и

6 ч ^

IP³ й=| " р

<;sm

wp<

Ыб&

"HP gg>:

Sow

m В к

Рост выявления лиц с психическими расстройствами продолжающийся еще в первом пятилетии XXI века (увеличился на 4,7%), к 2011 г. впервые резко снизился на 12%. Причем от­мечено снижение выявления больных по всем диагностическим группам: на 100 тыс. нас. психозов (с 67,2 до 62), шизофрении (с 15,9 до 12,2), непсихотических психических расстройств (с 271,9 до 250,0), умственной отсталости (почти в два раза). Если в 1999 г. при выявлении впервые лиц с психическими расстройствами назначение диспансерного наблюдения по отношению к консуль­тативно-лечебной помощи определяется как 1:3, то в 2011 г. как 1:5, т.е. оно назначается все реже, а среди больных, продолжаю­щих наблюдаться на конец года, оно составляет 57%. В 2011 г. оно назначается только 16,4% пациентам среди впервые выявлен­ных больных, а среди продолжающих наблюдаться на конец года меньше половины - 42,7%. Несмотря на такое сокращение объ­ема состоящих под диспансерным наблюдением, осуществляется стихийно отход от одного из его принципов - пациент хотя бы 1 раз в году должен быть осмотрен участковым врачом-психиат­ром. Все больше становится обычным, что в отношении 20-25% таких пациентов этого не происходит, хотя они продолжают счи­таться под диспансерным наблюдением. Число мест в дневных стационарах, ранее возрастающее, в 2010 уменьшилось на 705.

В последнее пятилетие резко замедлился рост числа ме­дицинских психологов, специалистов по социальной работе и социальных работников, более того в диспансерах количество психологов и социальных работников уменьшилось, что снижа­ет возможности полипрофессиональной помощи. До сих пор нет вообще специалистов по социальной работе в 15, социальных работников в 13, медицинских психологов - в 4 территориях.

Психиатрическая служба страны по структурным ре­сурсам, сокращаясь во всех направлениях, все больше приоб­ретает черты «шагреневой кожи». Все очевиднее обозначается диссоциация между тенденцией совершенствования организа­ционно-методического уровня (обращение к биопсихосоциаль­ному подходу, полипрофессиональному бригадному оказанию психиатрической помощи, развитию психосоциальной терапии и психосоциальной реабилитации, разработка новых форм пси­хиатрической помощи и др.), которая идет в одном направлении и организационно-структурными сдвигами, замедляющими развитие или идущими в противоположном направлении. От­мечается резкое снижение роли организационно-методических отделов во многих региональных психиатрических службах.

Утверждение Порядка оказания психиатрической по­мощи открывает возможности для преодоления негативных тенденций. Создание новых внебольничных форм психиатри­ческой помощи, вошедших в Порядок - одна из наиболее важ­ных и актуальных задач по ее совершенствованию.

РОЛЬ АМБУЛАТОРНОГО

ПРИНУДИТЕЛЬНОГО НАБЛЮДЕНИЯ И

ЛЕЧЕНИЯ В ПРОФИЛАКТИКЕ ПОВТОРНЫХ

ОБЩЕСТВЕННО ОПАСНЫХ ДЕЙСТВИЙ ЛИЦ

С ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ

В РЕСПУБЛИКЕ ТАТАРСТАН

Гурьянова Т.В., Хисамутдинова Ю.М.

ГАУЗ «Республиканская клиническая психиатрическая больница

им. акад. В.М. Бехтерева Министерства здравоохранения

Республики Татарстан»,

ГБОУВПО «Казанский государственный медицинский

университет» Минздравсоцразвития России,

г. Казань, Республика Татарстан

Вопросы профилактики общественно опасных дейс­твий (далее - ООД) психически больных занимают важное мес­то в деятельности психиатрической службы.

Всего в 2011 г. в Республике Татарстан зарегистрировано 1725 психически больных с социально-опасными тенденциями. Из них: 16,2% (279 человек) находилось на амбулаторном прину­дительном наблюдении и лечении у психиатра (далее - АПНЛ), что составляет 0,6% от числа диспансерных пациентов.

Как известно, АПНЛ назначается постановлением суда на основании медицинского заключения судебно-психиатри-ческой экспертизы, как первичная мера медицинского харак­тера и, как заключительный этап применения принудительных мер после всех видов стационарного принудительного лечения.

Целью настоящего исследования являлось проведе­ние клинико-статистического анализа динамики показателей контингента больных, находящихся на АПНЛ в Республике Та­тарстан в 2007-2011гг, и оценка данного вида наблюдения, как этапа профилактики повторных общественно опасных дейс­твий среди психически больных.

В качестве источников первичной информации для исследования использовались формы Государственного ста­тистического отчета № 36 - ПЛ «Сведения о контингентах психически больных с психическими расстройствами, находя­щихся на активном диспансерном наблюдении и принудитель­ном лечении», утвержденной Приказом Росстата от 13.08.2009г. № 171 за 2007-2011 гг. (таблица 2140 - 2190) и № 38 «Сведения о работе судебно-психиатрической экспертной комиссии» (таб­лица 4000).

В Республике Татарстан доля рекомендованных меди­цинских мер на АПНЛ лицам, совершившим ООД, составляет от 6,2 до 11,5%.

Соотношение назначения АПНЛ, как первичной меры, и меры долечивания после стационарного принудительного ле­чения составляет в среднем 1:2.

Структура контингента по нозологии показывает. На первом месте больные умственной отсталостью (39%), на долю психозов приходится - 36%, причем одну треть составляют больные шизофрении, четверть заболеваний представляют неп­сихотические психические расстройства.

Анализ длительности наблюдения пациентов на АПНЛ свидетельствует, что на наблюдение до года приходится от 46 до 59%, от 1 года до 2-х лет от 24 до 31%, от 2 до 5 лет от 9 до 21% и более 5 лет - от 2 до 11%.

Удельный вес больных, находившихся на АПНЛ и пов­торно совершивших ООД, составляет от 13 - 25%. Учитывая высокий показатель повторных ООД, мы проанализировали адекватность назначения этой меры принудительного лечения.

Следует отметить, что в ряде случаев АПНЛ назначается без учета ряда критериев. Тогда возникает сложность в работе с пациентами. А именно в случаях, когда больные, направленные на АПНЛ, страдают алкоголизмом, наркоманией, органичес­ким поражением головного мозга с выраженной психопатиза-цией личности. Часть из них не имеют достаточной критики к совершенному правонарушению. Критерием же перевода таких больных со стационарного принудительного лечения на АПНЛ служит стандартная формулировка «в отделении на фоне ле­чения поведение длительное время оставалось спокойным, тенденций к противоправным действиям не обнаруживал». Большая часть больных данной группы проживает в асоциаль­ной среде, которую часто составляют их родственники.

Имеют место случаи выписки на АПНЛ в районы, где отсутствует врач-психиатр, либо удаленность психиатрическо­го кабинета от места жительства пациента более 50 - 60 км, что затрудняет наблюдение за больным.

В ряде случаев не учитываются оптимальные значения индекса потенциальной общественной опасности. Его средние показатели находятся примерно в интервале 1,0-2,0 балла (адек­ватно назначенные -1,0-1,5 балла).

Особенности АПНЛ состоят в том, что оно, в отличие от стационарного принудительного лечения, влечет за собой значительно меньшие ограничения личной свободы пациентов,

что накладывает большую ответственность на врача и само­го больного за соблюдение режима. Данный вид наблюдения предполагает взаимную ответственность психиатра и больно­го, их терапевтическое сотрудничество.

По своему содержанию АПНЛ предполагает наблюдение за психическим состоянием пациента с помощью регулярных врачебных осмотров и оказания необходимой медицинской и социальной помощи, т.е. является особой формой диспансерного наблюдения. Совместным приказом Минздрава и МВД Российс­кой Федерации от 30.04.1997г. №133/269 «О мерах по предупреж­дению ООД лиц, страдающих психическими расстройствами» предусмотрено, что врач должен лично освидетельствовать па­циента с необходимой частотой, но не реже одного раза в месяц. В настоящее время, при кадровом дефиците, у врача-психиатра внебольничной службы недостаточно ресурсов для проведения лечебно-реабилитационных мероприятий в полном объеме.

Амбулаторное медикаментозное лечение в среднем по­лучают 53% больных АПНЛ. Следует отметить, что лечебные мероприятия эффективнее проводятся с больными, совершив­шими ООД по продуктивно-психотическим, нежели по лич-ностно-негативным механизмам. Самый сложный для курации в амбулаторных условиях контингент пациентов, в структуре заболевания которого имеют место дефицитарные симптомы, проживание в асоциальной среде и склонность к употреблению психоактивных веществ.

У большинства больных нет достаточного реабилита­ционного потенциала, а механизмы контроля со стороны амбу­латорной психиатрической службы минимальны. Большинство пациентов (86,7%) являются инвалидами второй группы, их трудовые навыки стойко утрачены.

В январе 2012г. в структуре нашего учреждения орга­низованы 2 стационара на дому в г. Казани при диспансерно-по-ликлинических отделениях на 60 коек, в которых развиваются полипрофессиональные методы оказания медицинской помощи. За 4 месяца 2012г. в них пролечено 14 пациентов, находящихся в группе АПНЛ. Данная организационная форма позволяет врачу своевременно принять активные меры лечения при изменении психического состояния больного.

Таким образом, особую роль в профилактике повторных ООД играют несколько факторов. Прежде всего, адекватность рекомендуемых суду мер медицинского характера при назна­чении АПНЛ; лечение с применением новых организационных форм психиатрической помощи во внебольничных условиях; назначение поддерживающей терапии препаратами, сохраня­ющими качество жизни пациента; применение реабилитацион­ных полипрофессиональных форм помощи во внебольничных условиях с разработкой планов комплексной реабилитации пациентов АПНЛ, а также взаимодействие и согласованность в работе амбулаторной психиатрической службы с сотрудниками органов внутренних дел.

ВОПРОСЫ ПСИХИАТРИИ И НАРКОЛОГИИ

В ДИССЕРТАЦИОННЫХ ИССЛЕДОВАНИЯХ

ПО СОЦИОЛОГИИ МЕДИЦИНЫ

Деларю В.В.

БГОУВПО «Волгоградский государственный медицинский университет», г. Волгоград

Многие вопросы психиатрии и наркологии традицион­но имеют большое социальное значение; соответственно эф­фективным является их рассмотрение в категориальном поле социологии медицины. Социология медицины была введена в Номенклатуру специальностей научных работников в 2000г. (шифр специальности на момент включения - 14.00.52; с 2010г. - 14.02.05). Единственным действующим советом в РФ, имею-

щим право присуждения по данной специальности ученых сте­пеней кандидата/доктора наук как по социологическим, так и по медицинских наукам является утвержденный в 2001г. диссерта­ционный совет при Волгоградском государственном медицин­ском университете.

Вопросы психиатрии и наркологии были в центре вни­мания 19 исследований или 8% от общего числа защищенных в данном совете диссертаций (240 на 01.06.2012г.); на медицин­ские науки было 15 работ (в том числе 2 докторские), на соци­ологические - 4. Медико-социальным аспектам пограничных психических расстройств было посвящено 7 работ, алкоголиз­ма и наркоманий в подростково-юношеском возрасте - 4; про­блемам инвалидизации и реабилитации детей с психическими расстройствами - 4; реабилитации больных шизофренией -3 и в центре внимания одной работы был имидж врача-психиатра и вопросы доверия к психиатрии у населения. Диссертационные работы выполнялись в Архангельске, Астрахани, Белгороде, Волгограде, Ельце, Краснодаре, Ростове-на-Дону Саратове, Ставрополе, Элисте.

Среди результатов диссертационных исследований можно выделить следующие:

• 60% населения считает, что материалы в СМИ часто носит «негативный», психологически неприятный характер, а акцентирование негативной информации СМИ обусловлено не столько отражением реально происходящих событий, сколько собственными интересами журналистов или контролирующих СМИ лиц, и эти интересы не направлены на объективное ин­формирование населения. Информация, передаваемая СМИ, не­гативно влияет на самочувствие и настроение трети населения старше 14 лет; по мере увеличения возраста людей психогенная травматичность информационных материалов СМИ нарастает. При этом, наряду с невротизацией, «повседневная», «текущая» информацию в современных СМИ также способствует экзис­тенциальной фрустрации и повышению вероятности развития на ее основе экзистенциального кризиса (А.В.Мартиросян).

• У находящихся в государственных специализирован­ных стационарных учреждениях социального обслуживания лиц с психическими расстройствами можно дифференцировать разные уровни социально-медицинской адаптации, что позво­ляет оптимизировать формы психосоциальных воздействий и реабилитации (в результате их реализации, например, группа больных, характеризующаяся высоким уровнем социально-ме­дицинской адаптации, при отсутствии обострений и длитель­ности ремиссии более 5 лет, может проживать дома). Пациенты же с низким уровнем адаптации нуждаются не только в еже­дневной психосоциальной работе со стороны персонала, но и в периодическом поддерживающем лечении с целью профилак­тики рецидивов заболевания (В.И.Кузнецов).

• Более эффективная реабилитация детей с инвалид­ностью требует, в частности, повышения активности родите­лей, поскольку только около половины родителей продолжают лечение ребенка дома, регулярно занимаются с ним развитием отсутствующих навыков, правильно организуют режим дня (Ю.Н.Ермолаева).

• Около 80% семей с детьми-инвалидами вследствие психических заболеваний живут в условиях абсолютной бед­ности и вследствие ограниченности социально-экономических ресурсов медицинская помощь детям носит минимальный, явно недостаточный характер. В этой связи муниципальным властям в рамках социальной поддержки малообеспеченных слоев на­селения целесообразно предусмотреть механизмы социальной помощи / компенсации родителям на лечение детей данной со­циальной группы (И.В.Нестерова).

• В настоящее время при медико-социальной реабили­тации больных шизофренией необходимо усиление расставля­емых акцентов не столько на улучшение оказания собственно медицинской (психофармакологической) помощи, сколько на работу с социальными факторами, позволяющими влиять на

-	<
	со
2	<
ч	и
и	^
«	<
о	fct
и	о
и	1-4
£	(N1 о
н	(N1
Рч	Й=|
н	Рч
■<	ш
в
н
и	о
в	"О
«	V
	2
<
РО
н
и
<
1-4
Рч
о

17

н н

ни

о

_и

н и « о

и

В Е 8 В и ffi о н

иВ* SHS

У ° в

•^ ■< в

э°Вг

им В «и о

S'B" й S 3

мйо

5 2 Рн оВгВ

s"a

К. И ^л

&§!

к ■< U

<%%

иВЯ

gel

кИ«

6 ч ^

й=| " Р

И Н < m В я

-	м-Ч <
	со
2	<
ч	и
и	t^
н	<
о	fct
и	О
и	Мч
£	О
н	(N
Рч	Й=|
н	См
<:	ю
н
в
и	о
в	fri
«	V
	2
<
РО
н
н
<:
1ч
ем
О

18

н н

41

о

н и « о

и

В Е 8 В о н

SHS go's

^ < в

э°Вг

им а/ «и о

S'B~

й s я

ИЯО

5 2 ем оВгВ

s"a

К. щ Л к ^ U

<'£%

osg g S1

К М и

6 ч ^

IP³ й=| " р

<;sm

wp<

Ыб&

"HP gg>:

Sow

m В к

формирование социального функционирования индивида (об­разование, работа с семьей и близким окружением, профессио­нальная поддержка и др.) (Е.А.Тараканова).

• Целесообразно введение в сертификационные курсы повышения квалификации врачей соматического профиля за­четных единиц по психиатрии (психосоматическим расстройс­твам), что будет способствовать улучшению выявляемое™ психических расстройств в общемедицинской сети, повышению эффективности оказываемой при данных нарушениях медико-психологической и социальной помощи, а также определен­ной дестигматизации лиц с психическими расстройствами (У.С.Москвитина).

• Информированность населения относительно психо­терапии и деятельности врачей-психотерапевтов недостаточна и значительная часть даже жителей крупного промышленного го­рода не готова обращаться за психотерапевтической помощью. Специалисты первичного звена здравоохранения отмечают, что при значительной восстребованности пациентов общемеди­цинской практики в психотерапии, она оказывается в недоста­точном объеме, чему способствуют многочисленные причины организационно-экономического и ментального характера, но сами не проявляют должной активности в организации психо­терапевтического лечения своих пациентов. Врачи-психотера­певты разделяют представления своих коллег-интернистов о неоправданно ограниченном характере оказания психотерапев­тической помощи и подчеркивают как недостаточную ответс­твенность пациентов за состояние своего нервно-психического здоровья, так и законодательные изъяны в подготовке врачей-психотерапевтов; при этом обращает на себя внимание недоста­точная подготовка по специальности врачей-психотерапевтов. В этой связи перспектива дальнейшего развития психотерапии с более широким внедрением ее в практику здравоохранения в ближайшие годы представляется маловероятной и, соответс­твенно, оказание помощи при распространенных среди насе­ления пограничных психических нарушениях будет носить не­достаточный характер (А.А..Горбунов).

В заключении можно отметить, что далеко не все со­циальные проблемы психиатрии и наркологии рассматривались в защищенных диссертациях по социологии медицины, но это предполагает в первую очередь продолжение исследований состояния психического здоровья/нездоровья в рамках данной специальности.

ДИНАМИКА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ

АФФЕКТИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ

В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В 1999-2010 гг.

Демчева Н.К.

ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» МЗ СР РФ, Москва

Международное эпидемиологическое исследование, проведенное ВОЗ на рубеже XX-XXI вв. показало, что заболе­ваемость депрессией в общей популяции составляет от 4,8 до 7,4%, среди больных общей поликлинической сети - более 10%, среди пациентов, страдающих соматическими заболеваниями - 22-33%.

Результаты многочисленных исследований и прогнозов, как в нашей стране, так и за рубежом, показывают, что распро­страненность аффективных и, прежде всего депрессивных рас­стройств, растет, и в ближайшие десятилетия возможно будет занимать ведущее место в структуре психических заболеваний.

Целью исследования явился анализ динамики учтен­ных показателей общей и первичной заболеваемости аффектив­ными расстройствами в Российской Федерации за период с 1999 по 2010 годы.

Материалы и методы исследования. Материалами исследования служили данные отчетных форм № 10 «Сведения о заболеваниях психическими расстройствами и расстройства­ми поведения» и №36 «Сведения о контингентах психически больных» о заболеваемости аффективными расстройствами по Российской Федерации в целом за 1999 - 2010 гг. В качестве основных методов использовались: клинико-эпидемиологичес-кий и математико-статистический.

Результаты исследования и обсуждение. В 1999 году различными формами аффективных расстройств болели 145 372 человека, что составило 3,74% от всех психически больных, а показатель общей заболеваемости аффективными расстройс­твами по РФ равнялся 99,5 на 100 тыс. населения. К 2010 году количество больных аффективными расстройствами увеличи­лось до 166 350, т.е. на 20978 человек. Несколько, хотя и незначи­тельно (до 3,97%) возросла и доля больных с рассматриваемой патологией в структуре психических расстройств. Показатель общей заболеваемости увеличился до 115,4 человек на 100 тыс. населения, иными словами он возрос на 15,9%.

Аналогичная картина наблюдается и в отношении динамики показателя первичной заболеваемости аффек­тивными расстройствами. В 1999 году впервые было заре­гистрировано 21331 человек, страдающих аффективными расстройствами, что составило 4,14% от всех впервые заре­гистрированных в данном году психически больных. Пока­затель первичной заболеваемости по стране равнялся 14,6 на 100 тыс. населения. В 2010 году впервые было зарегистриро­вано 22 491 человек, которых оказалось на 1160 человек боль­ше. Несколько возросла и доля впервые зарегистрированных больных с аффективной патологией в структуре психических расстройств (до 4,28%), а показатель первичной заболевае­мости по стране составил уже 15,9 на 100 тыс. населения (т.е. увеличился на 8,9%).

За рассмотренный период прослежены также сущес­твенные различия в динамике показателей как общей, так и первичной заболеваемости психотическими и непсихоти­ческими формами аффективных расстройств и изменения в структуре заболеваемости аффективной патологией. Так в 1999 в Российской федерации шизоаффективными рас­стройствами страдали всего 20 571 человек, а учтенный по­казатель общей заболеваемости по РФ году составлял 14,1 на 100 тыс. населения. В 2010 году общее количество таких больных увеличилось до 24 352 человека, а показатель общей заболеваемости составил уже 17,2 на 100 тыс. населения (т.е. он возрос на 9,59%). В 1999 году количество впервые выяв­ленных больных с шизоаффективными психозами составило 1327 человека, что в форме показателя первичной заболевае­мости равнялось 0,91 на 100 тыс. населения. В 2010 году ко­личество впервые выявленных больных с той же патологией увеличилось до 1 424 человек, и показатель первичной забо­леваемости составил 1,1 на 100 тыс. населения (т.е. он увели­чился на 20,9%).

Показатель общей заболеваемости аффективными пси­хотическими расстройствами за 1999-2010 гг. резко снизился (на 38,26%). Так, если в 1999 году он составлял в абсолютных числах 51079, а в показателях - 31,97 на 100 тыс. населения, то в 2010 году в абсолютных числах он составил уже 30639, а в показателях - 21,59 на 100 тыс. населения. Показатель первичной заболеваемости аффективными психотическими расстройствами снизился еще более значительно (на 53,89%). Если в 1999 году данный показатель в абсолютных числах со­ставлял 5062, а в показателях - 3,47 на 100 тыс. населения, то в 2010 году - 2274 - в абсолютных числах и 1,60 на 100 тыс. населения в показателях.

Наиболее выраженная отрицательная динамика за рассматриваемый период наблюдается в отношении непси­хотических форм аффективных расстройств. Так, если в 1999 году общая заболеваемость данными формами аффективной

патологии составляла 73 722 человека или 50,47 на 100 тыс. на­селения, то в 2010 году она уже составила 111 359 человек или 78,47 на 100 тыс. населения. Таким образом, темп прироста общей заболеваемости непсихотическими формами аффектив­ных расстройств за рассматриваемый период составил 55,48%. Значительно возрос и показатель первичной заболеваемости непсихотическими формами аффективных расстройств. В 1999 году впервые было зарегистрировано 14 942 случая рас­сматриваемой формы психической патологии, что составило 10,23 на 100 тыс. населения, а в 2010 году подобных случаев оказалось 18 793, что составляет уже 13,24 на 100 тыс. населе­ния и что указывает на значительный темп прироста первич­ной заболеваемости (29,42%).

Как в 1999, так и в 2010 году в структуре как общей, так и первичной заболеваемости аффективными расстройс­твами преобладают непсихотические формы заболевания. При этом если в 1999 году в структуре общей заболеваемости аффективной патологией непсихотические формы составля­ли 50,71% от всех форм аффективных расстройств, то в 2010 году непсихотические формы составляли уже 66,94% (т.е. их доля в структуре заболеваемости выросла приблизительно на 16,00%). Аффективные психозы в 1999 году составляли 35,14%, а в 2010 году - 18,42% (т.е. их доля в структуре заболеваемости снизилась на 16,72%). Наименее выраженная динамика долево­го участия в структуре общей заболеваемости аффективными расстройствами прослеживается в отношении шизоаффектив-ных расстройств. В 1999 году их доля в структуре рассматри­ваемой патологии составляла 14,15%, а в 2010 году - 14,64%. В структуре первичной заболеваемости аффективными рас­стройствами доля непсихотических форм еще более высока и за рассматриваемый период значительно увеличилась. В 1999 году непсихотические расстройства составляли 70,05%, а в 2010 - 83,56%. При этом доля аффективных психозов снизи­лась с 23,73 до 10,11%, а доля шизоаффективных расстройств осталась практически прежней (6,22% в 1999 году и 6,33% в 2010 году).

Значительный рост непсихотических форм аффектив­ной патологии определяется, прежде всего, социально-эко­номическими факторами, кризисными ситуациями в стране. Вместе с тем, появление новых, более эффективных фармако­логических препаратов, позволяющих купировать аффектив­ные расстройства на более ранних этапах их формирования, способствуют снижению распространенности психотических форм заболевания.

Выводы. Результаты проведенного исследования под­тверждают гипотезу об ожидаемом росте аффективных рас­стройств, о чем свидетельствует значительное увеличение распространенности указанных заболеваний с 1999 по 2010 гг. (на 15,9%) и рост впервые зарегистрированных случаев заболе­ваемости аффективной патологией (на 8,9%).

Увеличение доли непсихотических формам в структу­ре заболеваемости аффективными расстройствами свидетель­ствует об увеличении патогенных факторов, влияющих на формирование исследуемой патологии. Повышение эффектив­ности лечения, способствующее сокращению распространен­ности тяжелых, психотических форм заболевания, не может решить проблемы роста аффективной патологии в целом. Решение данной проблемы требует внедрения комплекса но­вых превентивных мер как медицинского, так и социального характера.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ

РАССТРОЙСТВ НЕПСИХОТИЧЕСКОГО УРОВНЯ СРЕДИ МОЛОДОГО НАСЕЛЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН В 1999-2010 гг.

Демчева Н.К., Галиуллина Л.К.

ФГБУ «Государственный научный центр социальной

и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» МЗ СР РФ, Москва,

ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский

университет»Минздравсоцразвития России, г. Казань

Проблемы, связанные с психическим здоровьем лиц молодого возраста особенно остро стоят в настоящее время. Социально-экономические преобразования, происходящие в последние десятилетия, влияют в первую очередь на состояние здоровья именно этой категории населения, что обусловлено их наибольшей активностью в жизни социума и психологи­ческими особенностями не вполне зрелой личности. Вместе с тем, как известно, именно те изменения, которые определяют социальное положение индивидуума, способствует развитию пограничных психических заболеваний.

Целью исследования явился сравнительный анализ распространенности психических расстройств, не достига­ющих психотического уровня и ее динамики за 1999-2010 гг. у молодого населения Российской Федерации и Республики Татарстан.

Материалы и методы исследования. Источником научной информации служили данные отчетных форм № 10 «Сведения о заболеваниях психическими расстройствами и расстройствами поведения» и №36 «Сведения о контингентах психически больных» по РФ и Республики Татарстан за 1999 -2010 гг. Анализ распространенности психических расстройств проводился в соответствии с графами в указанных отчетных формах в трех возрастных группах: 15-17; 18-19 и 20-39 лет. В качестве основных методов использовались: клинико-эпидеми-ологический и математико-статистический.

Результаты исследования и обсуждение. Непсихоти­ческие формы психических расстройств составляют, как прави­ло, приблизительно S от всех психических заболеваний, однако в последнее время наметилась тенденция к изменению пропор­ции в сторону увеличения числа непсихотических форм, на что указывает более интенсивный рост показателей общей забо­леваемости психическими расстройствами, не достигающими психотического уровня. Особенно это заметно в возрастных группах от 15 до 39 лет. Результаты исследования позволяют проиллюстрировать сказанное на примере Российской Федера­ции в целом и на примере Республики Татарстан.

Показатели общей заболеваемости (распространеннос­ти) всеми формами психических расстройств, не достигающи­ми психотического уровня, в 1999 году были достаточно высоки во всех рассматриваемых возрастных группах. При этом по РФ они были несколько выше, нежели по Татарстану. Так в РФ по­казатель общей заболеваемости среди лиц 15-17 лет составил 1643,3 на 100 тыс. населения данной возрастной группы, среди лиц 18-19 лет - 2006,9, а в группе лиц 20-39 летнего возраста - 1015,2 на 100 тыс. населения. В Республике Татарстан этот показатель в рассматриваемых возрастных группах составил соответственно: 1078,9; 1758,2 и 855,5 на 100 тыс. населения. К 2010 году по РФ данный показатель вырос по всем, рассматри­ваемым в работе возрастным группам и составил: 2595,0; 2600,7 и 1321,5 на 100 тыс. населения соответственно. В результате, темп прироста показателя общей заболеваемости в 2010 году по отношению к 1999 году в РФ оказался наиболее высоким в возрастной группе 15-17 лет (57,91%), несколько ниже - в группе лиц в возрасте 20-39 лет (30,17%) и наиболее низким - в возрас­тной группе 18-19 лет (29,59%). В Республике Татарстан данный

-	<
	со
2	<
ч	и
и	^
«	<
о	fct
и	о
и	1-4
£	(N1 о
н	(N1
Рч	Й=|
н	Рч
■<	ш
в
н
и	о
в	"О
«	V
	2
<
РО
н
и
<
1-4
Рч
о

19

н н

ни

о

_и

н и « о

и

В Е 8 В и ffi о н

иВ* SHS

У ° в

•^ ■< в

э°Вг

им В «и о

S'B" й S 3

мйо

5 2 Рн оВгВ

s"a

К. И ^л

&§!

к ■< U

<%%

иВЯ

gel

кИ«

6 ч ^

й=| " Р

И Н < m В я

-	м-Ч <
	со
2	<
ч	и
и	t^
н	<
о	fct
и	О
и	Мч
£	О
н	(N
Рч	Й=|
н	См
<:	ю
н
в
и	о
в	fri
«	V
	2
<
РО
н
н
<:
1ч
ем
О

20

н н

41

о

н и « о

и

В Е 8 В о н

SHS go's

^ < в

э°Вг

им а/ «и о

S'B~

й s я

ИЯО

5 2 ем оВгВ

s"a

К. щ Л к ^ U

<'£%

osg g S1

К М и

6 ч ^

IP³ й=| " р

<;sm

wp<

Ыб&

"HP gg>:

Sow

m В к

показатель к 2010 году вырос в возрастных группах 15-17 лет и 20-39 лет. В первом случае он составил 1228,9 на 100 тыс. насе­ления (увеличился на 13,9%), в последнем - 2412,8 (увеличился на 12,63%). В возрастной группе 18-19 лет он несколько снизил­ся (на 9,94%) и составил 1583,5 на 100 тыс. населения.

Таким образом, наиболее высокие показатели рас­пространенности психических расстройств, не достигающих психотического уровня, оказались в возрастной группе 18-19 лет, что наблюдается как по РФ в целом, так и в Республике Татарстан. И, не смотря на то, что в рассматриваемой группе интенсивность роста показателя общей заболеваемости данной патологией по РФ ниже, нежели в других возрастных группах, а в Республике Татарстан этот показатель снижается, распро­страненность непсихотических расстройств среди лиц 18-19 лет как в 1999, так и в 2010 году остается наиболее высокой.

Полученный результат объясняется, очевидно, более высоким процентом выявления психических расстройств в данном возрасте, что связано с необходимыми медицинскими обследованиями при зачислении в ряды военнослужащих, при поступлении в высшие и средние учебные учреждения, уст­ройстве на работу. Кроме того, в этот период меняется и соци­альный статус человека, что как было отмечено выше, не редко может рассматриваться как стрессовая ситуация.

Результаты проведенного исследования также показы­вают, что наиболее распространенными, среди психических расстройств, не достигающих психотического уровня, являют­ся органические психические расстройства, что наблюдается во всех рассматриваемых возрастных группах, как в РФ, так и в Татарстане, причем во всех случаях распространенность их растет. Наибольшие различия показателя общей заболеваемос­ти указанными расстройствами между РФ и Татарстаном и в 1999 и в 2010 году наблюдаются в возрастной группе 15-17 лет (735,0 и 660,4 в 1999 году и 1116,0 и 696,4 на 100 тыс. населения в 2010 году). В республике Татарстан и существенно меньший темп прироста данного показателя по сравнению с РФ (5,45 и 51,84% соответственно). В остальных возрастных группах раз­личия показателя в рассматриваемых территориях выражены в меньшей степени, хотя, в целом по РФ они выше и тем их при­роста интенсивней.

В возрастных группах 18-19 и 20-39 лет вторыми по частоте встречаемости являются невротические расстройства. Наиболее высокие показатели заболеваемости данной патоло­гией наблюдается среди лиц 18-19 лет как в РФ (552,4 и 561,4 на 100 тыс. населения), где они несколько выше, так и в Татарстане (424,9 и 213,3 на 100 тыс. населения). При этом во всех возрас­тных группах в рассматриваемых территориях этот показатель снижается, за исключением показателя среди лиц 18-19 лет по РФ, где за рассматриваемый период он незначительно вырос (на 1,62%). Наблюдающаяся тенденция снижения показателей за­болеваемости невротическими расстройствами, отмеченная и в предыдущих исследованиях, связана, вероятно, с участившейся обращаемостью больных данной патологией в общесоматичес­кие поликлиники, где они и проходят курс лечения (Демчева Н.К., Калинина Е.В, 2010; Демчева Н.К., Орлова Н.В., 2011).

В возрастной группе 15-17 лет вторыми по частоте встречаемости после органических расстройств являются по­веденческие синдромы детского и подросткового возраста, распространенность которых в РФ также выше (506,0-1120,5 на 100 тыс. населения), нежели в Татарстане (165,7-369,3 на 100 тыс. населения). Вместе с тем, интенсивность их прироста в Татарс­тане несколько выше (122,96 против 121,44%).

Показатели общей заболеваемости личностными рас­стройствами ниже показателей общей заболеваемости орга­ническими и невротическими расстройствами, при этом они наиболее высоки в группе лиц 18-19 лет, а наиболее интенсив­ный их рост наблюдается в группе лиц 20-39 лет (73,79% в РФ и 30,36% в Татарстане). Наиболее низкими оказались показате­ли заболеваемости аффективными расстройствами, однако, во

всех возрастных группах (за исключением лиц 15-17 летнего возраста) они растут. В РФ более интенсивно в группе 20-39 летних (47,17 против 19,76%), а в Татарстане - в группе 18-19 летних (13,08 против 10,75).

Выводы. В 1999-2010 гг. наблюдается высокая распро­страненность и интенсивный рост психических расстройств, не достигающих психотического уровня среди молодого населения страны, что подтверждает мнение о влиянии социально-эконо­мических перемен на рост непсихотических расстройств. Более низкие показатели распространенности и менее интенсивный их рост в Республике Татарстан по сравнению с Российской Фе­дерацией могут свидетельствовать о лучшей организации пси­хиатрической помощи и более высоком уровне качества жизни в Татарстане. При этом все-таки наблюдающаяся отрицательная динамика показателей заболеваемости в Республике, так же, как и в стране в целом требует пристального исследования сложив­шейся ситуации и принятия мер, направленных на снижение рас­пространенности психических расстройств среди молодежи.

ОРГАНИЗАЦИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПСИХИАТРИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ

В УСЛОВИЯХ ОДНОКАНАЛЬНОГО

ФИНАНСИРОВАНИЯ ЧЕРЕЗ СИСТЕМУ

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО

СТРАХОВАНИЯ

В РЕСПУБЛИКЕ ТАТАРСТАН

Зиганшин Ф.Г., Гурьянова Т.В., Сафина Э.Х.

ГАУЗ «Республиканская клиническая психиатрическая больница им. акад. В.М. Бехтерева Министерства здравоохранения Республики Татарстан», г. Казань, Республика Татарстан

За годы социально-экономических и политических ре­форм в России организация психиатрической помощи претер­пела ряд существенных изменений. Имеется достаточно много предложений по внедрению новых моделей на основе реоргани­зации ее планирования, финансирования. Идет непрерывный поиск совершенствования форм и методов управления психи­атрической службой.

В Республике Татарстан рядом нормативных докумен­тов, направленных на повышение качества услуг в сфере здра­воохранения, с 2009 года предусмотрено сметно-бюджетное финансирование психиатрической помощи через систему обя­зательного медицинского страхования.

Реализации данного проекта предшествовала адми­нистративная реформа - реорганизация психиатрической службы, создание единого медицинского психиатрического уч­реждения: объединение городской и республиканской больниц

- организация Республиканской клинической психиатрической больницы им. акад. В.М. Бехтерева с 5-ю филиалами - психо­ неврологическими диспансерами в крупных городах республи­ ки (Набережные Челны, Нижнекамск, Альметьевск, Бугульма, Зеленодольск) (далее - РКПБ).

Подготовительным этапом для работы с Территориаль­ным Фондом обязательного медицинского страхования (далее

- ТФОМС) было создание персонифицированной базы данных пациентов, разработка автоматизированных программных средств, утверждение клинико-статистических групп (далее

- КСГ), в последующем, медико-экономических стандартов (далее - МЭС) Минздравом Республики Татарстан.

На подготовительном этапе возникали вопросы по оплате больных, находящихся на принудительном лечении по решению суда, их средний койко-день составлял от 280 до 350; утратив­ших социально-бытовые и родственные связи, зарегистрирован­ных и проживающих в больнице (более 250 больных); пациентов с тяжелой сочетанной психической и соматической патологией,

активной формой туберкулеза, другой инфекционной патоло­гией (более 220 человек). Разнообразие контингента пациентов, поступающих в РКПБ, при разработке КСГ требовало учитывать не только степень тяжести нозологии, но и социальные причины длительности пребывания пациента в больнице.

В последующем в соответствии с Гражданским кодек­сом, Федеральным Законом «Об автономных учреждениях» в 2011г. меняется правовая форма РКПБ: государственное бюд­жетное становится государственным автономным учреждением здравоохранения, учредителем которого является Министерс­тво здравоохранения. Меняется устав, расширяются виды ме­дицинской, финансово-хозяйственной деятельности, платные услуги в учреждении. Выбирается наблюдательный совет, членами которого становятся представители государственной власти, учредителя, общественности.

Финансирование, по-прежнему, осуществляется од-ноканально через систему обязательного медицинского стра­хования. С учетом социальной значимости психических заболеваний сохраняются все атрибуты бюджетно-сметного финансирования, которое предполагает ежегодное утвержде­ние смет доходов и расходов. Определение лимитов бюджетных ассигнований на текущий год производится строго в соответс­твии с Программой государственных гарантий оказания граж­данам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Республики Татарстан (далее - ПГГ), утвержда­емой Постановлением Кабинета Министров Республики Татар­стан ежегодно.

Что привнесло новое финансирование? Оно позволило реально анализировать деятельность того или иного лечебно-диагностического отделения, оценивать качество оказываемых медицинских услуг при помощи персонифицированной база данных всех пациентов, как стационарных, так и амбулатор­ных, ведомственной и вневедомственной экспертизы качества, точной статистики, указываемой в счетах-реестрах, а также возможность знать сколько «заработала» та или иная служба. Появилась возможность пересмотра нормативных актов в субъ­екте, а также тарифов оказания медицинской помощи в рамках ежегодной ПГГ.

Работая в новой системе, врач нацелен на интенсивную деятельность, умение правильно распределять рабочее время, выполнять плановое задание, а также МЭС обследования и ле­чения, т.е. анализировать качество своей деятельности.

Три года работы в условиях одноканального финанси­рования позволили адаптировать оптимальность сроков лече­ния пациентов по нозологиям с учетом экономической выгоды для РКПБ. Так как сэкономленные средства направляются на развитие учреждения и стимулирование сотрудников.

Врач заинтересован обследовать и пролечить больного с применением новых технологий в более сокращенные сроки от нормативных МЭС. Так, выписка пациента со стационарно­го лечения при 80% от длительности МЭС позволяет получить 100% финансирование, так как ПГГ, определяющая для меди­цинского учреждения плановое задание в койко-днях, так же предусматривает выплату финансовых средств в полном объ­еме при лечении больного от 80% выполнения МЭС.

Например, нахождение больного на лечении по МЭС составляет 100 дней. Тариф 1 койко-дня - 593 рубля. Стоимость лечения стационарного пациента составит 59 300 руб. (100 дней предлагается для удобства расчета). В случаях, когда паци­ент находится в стационаре все 100 дней (выполнение плана 100%), на его лечение тратится вся выделенная сумма, эконо­мия средств отсутствует. При сокращении лечения до 80% от сроков МЭС на лечение пациента затрачивается - 47 440 рубля (593х80дн). При этом экономия составит 11 860 руб. Койка ра­ботала всего 80 дней. Поэтому на оставшиеся 20 дней на осво­бодившуюся койку целесообразно госпитализировать нового пациента и получить от ТФОМС деньги на лечение следующего пациента. Это приведет к сохранению сэкономленных средств

от оплаты лечения первого пациента и выполнению плана на 100%, а также увеличению оборота койки.

Нежелательно лечить больного более длительное время от установленных сроков КСГ, в нашем случае более 100 дней, т.к. оплата ТФОМС будет произведена только за 100 дней, а осталь­ные дни лечения - за счет сэкономленных средств больницы.

Не «выгодно» для больницы нахождение на лечении больных с длительными сроками лечения, так как их оплата осуществляется ежемесячно по факту (30 дней пребывания - 30 дней оплаты). Поэтому в 2010 - 2011 годы велась планомерная работа по переводу 150 больных с хроническими психическими расстройствами, утратившими социальные связи, во вновь ор­ганизованный психоневрологический интернат, что и удалось сделать в конце 2011г.

При анализе основных статистических показателей 2009-2011гг. наблюдалось снижение числа госпитализируемых пациентов на 4 % и рост оборота койки с 4,3 до 4,8. Ожидаемое увеличение показателя повторности поступлений при интен­сивной выписке стационарных больных показал его незначи­тельный рост (с 17 до 19%), что свидетельствует о качественном лечении больных в более короткие сроки, а также об улучше­нии преемственности с внебольничной службой, проводящей поддерживающую терапию.

Таким образом, следует отметить, что работа в новых экономических условиях повысила интенсивность деятель­ности учреждения. Снижение числа госпитализированных, перевод больных, находящихся на лечении длительное время, а также увеличение оборота койки привели к сокращению ко­ечного фонда на 200 коек. Наряду с этим, умелая экономическая политика Министерства здравоохранения и РКПБ позволила сохранить имеющуюся смету и увеличить тариф в 2012г. по круглосуточному стационару с 593 до 707 рублей.

ПРОГРАММА СЕМИНАРА ПО РАЗВИТИЮ ИННОВАЦИОННЫХ ФОРМ