Отношение к болезни и психотропной терапии у пациентов с шизофренией

Бурашникова И.С., Семенихин Д.Г., Симакова С.А., Муравьева А.В., Шипшова Е.Н.

ГБОУДПО «Казанская государственная медицинская

академия Министерства здравоохранения и социального

развития России»,

ГАУЗ «Республиканская клиническая психиатрическая больница

Министерства здравоохранения Республики Татарстан»,

г. Казань, Республика Татарстан

Актуальность. Для пациентов с психической патоло­гией, как и для больных соматическими заболеваниями, харак­терны определенные особенности формирования отношения к болезни и к лечению. От осознания болезни и отношения к лечению зависит эффективность проводимой терапии.

Цель исследования: выявить отношение больных ши­зофренией к своему состоянию и отдельным психотропным препаратам.

Материал и методы: исследование проводилось на базе Республиканской клинической психиатрической больницы Министерства здравоохранения Республики Татарстан на осно­вании анонимного анкетирования пациентов с шизофренией. Анкета включала в себя вопросы об отношении к заболеванию и его лечению, а также список лекарств, наиболее приемлемых для терапии данного состояния. В первом анкетировании в 1996 году приняли участие 66 пациентов, во втором в 2012 году — 55 пациентов. Общее количество респондентов составило 121, средний возраст 47,43±2,5 года, средний стаж заболевания 16,24±3,35. При обработке результатов использовался пакет ста­тистических программ SPSS 18,0 (версия PASW Statistics).

Результаты: Среди общего числа опрошенных 46 (38%) считали себя больными, 71 (58,7%) - людьми с расстроенными нервами, и 4 пациента (3,3%) отрицали у себя наличие каких либо расстройств. При оценке собственного состояния не вы­явилось достоверных различий в частоте ответов среди респон­дентов, опрошенных в различное время. Однако, при анализе ответов было выявлено уменьшение количества пациентов, от­рицающих необходимость в психотропной терапии (с 13,1 до 1,8% р<0.05). По сравнению с 1996 годом, уменьшилась доля пациентов, считающих необходимым назначение им диазепама (с 27,3 до 10,9%, р<0.05), нитразепама (с 16,7 до 1,8%, р<0.05), хлорпромазина (с 40,9 до 10,9%, р<0.05). Наоборот, увеличи-

лась доля респондентов, видящих потребность в назначении им пирацетама (с 6,1 до 20,0%, р<0.05), дифенгидрамина (с 1,5 до 18,2%, р<0.05). Увеличение количества пациентов, отметив­ших потребность в пирацетаме, может быть связано с его более частым назначением, активным маркетингом и тем, что он не является «стигматизирующим болезнь» препаратом, посколь­ку часто назначается пациентам непсихиатрического профиля. Возросшее количество пациентов, предпочитающих дифен-гидрамин, объясняется его центральной холиномиметической активностью, оказывающей коррегирующий эффект, и воз­можностью его использования пациентами с целью получения психотропных эффектов, связанных с его передозировкой, в частности, эйфории Не изменилась частота предпочтения триф-луоперазина и пипофезина за указанный период. В 2012 году 21 (38,2%) респондентов отметили нуждаемость в феназепаме. Это происходит на фоне снижения частоты ответов о необхо­димости диазепама и может быть объяснено большой распро­страненностью назначения феназепама и большим контролем за назначением диазепама в психиатрическом стационаре. Три-гексифенидил был отмечен как необходимый препарат с высо­кой и сравнимой частотой как в 1996, так и в 2012 году (59,1 и 56,4% соответственно). Практически не изменившаяся частота предпочтения тригексифенидила свидетельствует о сохранении значительного количества пациентов, желающих уменьшить побочные эффекты психотропной терапии или получить эй-форизирующее действие. За указанный период времени про­изошло значительное изменение спектра имеющихся в наличии психотропных препаратов, связанное с изменением маркетин­говой политики производителей психотропных препаратов, что также отразилось в ответах пациентов о предпочтении ими тех или иных препаратов. В частности, среди ответов в 2012 году не был назван хлордиазепоксид (элениум). И наоборот, среди предпочитаемых препаратов в 2012 году были отмечены риспе-ридон (7 респондентов, 12,7%), кветиапин, пароксетин, ами-сульприд (по 2 респондента, 3,6%), арипипразол, флувоксамин, зипрасидон, флуоксетин (по 1 респонденту, 1,8%), что связано с появлением этих новых психотропных средств на фармацев­тическом рынке. Из причин приема психотропных препаратов в целом 68 респондентов (56,2%) ответили, что они сами нуж­даются в лечении, 38 (31,4%) принимают лекарства, чтобы не огорчать родных и медицинский персонал.

Выводы: за более чем 15 лет не произошло изменения оценки пациентов с шизофренией собственного состояния. Отмечается достоверная тенденция увеличения потребности респондентов в психотропной терапии. Произошло изменение спектра используемых психотропных средств и уменьшение частоты предпочтения хлорпромазина, диазепама, нитразепама при увеличении частоты предпочтения пирацетама и дифенгид­рамина. Не изменилась нуждаемость пациентов в трифлуопера-зине и пипофезине. Не изменилась и остается высокой частота ответов о необходимости назначения пациентам с шизофрени­ей тригексифенидила.

РОЛЬ психической травмы

В ДЕБЮТЕ, РАЗВИТИИ И ЛЕЧЕНИЕ ПСИХОТИЧЕСКОГО РАССТРОЙСТВА

Былим И.А., Василенко А.О.

ГБУЗ СК «Ставропольская краевая клиническая психиатрическая больница № 1», г. Ставрополь

В современной психиатрии роль психической травмы в развитии психоза не принято рассматривать как значитель­ную. Успех фармакотерапии, биологические обоснования (воз­никновения психозов после ЧМТ и во время гормональных кризов, возрастные особенности, сезонность), генетические

исследования не оставляют простора для психологизма. Ник­то не отрицает тригерной роли стресса в дебюте клинически значимых проявлений психоза, но и не признает стресс точкой приложения значимых лечебных воздействий. Нам представ­ляется, что, безусловно, при лечении острого психоза, психо­терапия не является определяющей на современном этапе. Но развитие науки не может игнорировать переживания больного. Действия препаратов и шоковых методов является неселектив­ным, грубым, травмирующим. Уже сейчас есть данные о том, что психотерапевтические вмешательства уменьшают дефи-цитарные расстройства психотических пациентов, удлиняют периоды ремиссии, уменьшают дозы нейролептиков. Особенно эти результаты внушают доверие, когда речь идет о депрессив­ных психозах и малопрогредиентной шизофрении.По данным Вид Б.Д., психотерапия в общем комплексе восстановительного лечения снижает рецидивирование в среднем на 25-30% за пре­делами того, что оказывается возможным при использовании лишь биологических и реабилитационно-средовых методов терапии. Такие данные получены разными авторами в разных странах, в том числе и в России. Понимание психологических механизмов развития психоза вкупе с развитием нейрофизио­логического обоснования этого процесса должны со временем увеличить роль психотерапии в лечении психозов, сделать ле­чение более «точечным» и «личность сберегающим». Больше всего доказательств и практической пользы имеет, безусловно, биологическая (генетическая) теориягенеза шизофрении. Одна­ко и она имеет свои недостатки: односторонне отражает процесс болезни, упускет психологизм проблемы. Эта теория точнее описывает злокачественные, скоротечные формы, или класси­ческую форму шизофрении, но взятую на всем протяжении бо­лезни. Однако в клинике мы имеем дело с пациентом в отдельно взятый временной период, и чем сохраннее (менее дефектна) его личность, тем большее значение имеют психотравмирую-щие события или, наоборот, психологически позитивные собы­тия для течения болезни. Принимая во внимание современную теорию развития шизофрении - теориюстресс-диатеза, которая гармонично объединяет генетико-биологические и социально-психологические причины развития психозов (в первую оче­редь шизофрении), мы должны посмотреть на развитие психоза не с точки зрения социума (клиника болезни, ее симптомы), а изнутри больного. Попытаться понять его переживание той ситуации, в которой развернулись первые психотические рас­стройства, пик их проявлений и выход из психоза.

Уже на преморбидномэтапе личностные особенности пациента определяют и сам характер стрессора. Такие черты как мнительность, низкая социальная вовлеченность, и, самое главное, интровертное, шизоидное фантазирование трансфор­мируют восприятие и оценку реальности. Условия, когда поле для фантазии и тревоги расширяется, приводит к усугублению диссонанса между внутренним миром и внешним. Это порож­дает недоверие к окружению, и новые фантазийные построения защитного толка. В качестве одного из таких условий, у паци­ентов первого психотического эпизода, встречалась смена жиз­ненного стереотипа с потерей привычных социальных опор. Например: декретный отпуск, смена места жительства, вынуж­денная пассивность(например, перелом ноги), отъезд детей. Связь психотических расстройств с этими обстоятельствами была очевидной по времени. Но и содержание внутренних пере­живаний на предпсихотический период (которые оценивались катамнестически), пациенты характеризовали так же, как обыч­но это делают больные неврозами, т.е. подчеркивали безысход­ность, тяжесть и неприемлемость ситуации. После начала ярких психотических расстройств, фантазии вырываются из-под кон­троля самосознания и врач имеет возможность оценить всю внутреннюю подоплеку психологического конфликта. Бредо­вые и галлюцинаторные проявления никогда не бывают абсо­лютно оторваны от личности. Они - гротескное проигрывание ранее подавляемых переживаний. Содержание психотических

иОЗ

О Рн *

S|S

н5°

as?

H H m

В н

H H

Й5

4

о H и

97

H H 1-1

о

_и

н и « о

и

В Е 8 В и к о н

мВ* SHB

У ° в

•^ ■< в

э°Вг

им в/ «и о

S'B" £ s я

wSo

5 2 Рн оВгВ

s"a

К. И ^л

&§!

к ■< U

<%%

ОВД

кВи

6 Ч ^

£°о

i—'< СО ,j & Я W

_IP

й=| " Р

Ыб&

"HP

И н < m В я

ИНК

оой

О Рн *

«*°

i|@

н5 ° as?

H H m

Й W H H

о H и

4

98

H H 1-1

о

_и

н и « о

и

В Е 8 В и к о н s ^л 5

SHS

доя >■ <: н

им И «и о

S'B" й s з

wSo

5 2 Рн оВгВ

s"a

К. щ Л

&§!

еов §ио

к ^ U

osg

gel

к и и

6 ч ^

_IP

й=| m Р

"HP

И н •< Sum m В h

симптомов не должно просто опускаться, как незначимая часть болезни. Эту информацию необходимо использовать в последу­ющем для психотерапевтической работы.

По завершению острой фазы психоза, пациент попада­ет в новую стрессовую ситуацию: осмысление психотического поведения, осознание социальных потерь в результате непра­вильного болезненного поведения (потеря супруга, иногда вместе с детьми, работы, друзей, потеря уважения и доверия самых близких людей) наносит тяжелую психическую травму личности. Жизнь после психоза является мощным стрессом, и результаты его воздействия мы зачастую наблюдаем в виде опустошающих экзистенциальных переживаний. Многие паци­енты болезненно осознают утрату прежнего «Я», распад своей личности, своих социальных приобретений, неспособность ох­ватить суть своей дефицитарности. Порой, неудачные попытки восстановить прежнюю социальную активность приводят к су­ицидальным действиям.

Одним из способов преодоления этого стресса является путь принятия нового социального статуса - «психически боль­ного человека». Данный путь наиболее вероятен в том случае если семья ожидает, требует, что бы пациент жил под опекой, принимал лекарства, «берег себя» и т.д. Немалая часть пациен­тов, тяжело принимает эти перемены. Они не могут примирить­ся с позицией иждивенца, но и не в состоянии жить независимо. Постепенно формируется следующая психотравмирующая си­туация, когда родственники все глубже вмешиваются в личное пространство пациента, расширяют поле своей опеки, лишая его возможности реализовать адаптационные резервы и сохран­ные психологические ресурсы.

Таким образом, психическая травма - неотъемлемый спутник психотического расстройства. Она является, с одной стороны, важной детерминантой социальной дезадаптации и тя­жести течения болезни; ас другой стороны, полем приложения психотерапевтических и психопрофилактических воздействий.

СВЯЗЬ АЛЕКСИТИМИИ И ЕЕ ФАКТОРОВ С ТРЕВОГОЙ И ДЕПРЕССИЕЙ