Восстановительное лечение депрессий непсихотического уровня у детей школьного возраста

Шевцов С.А., Смекалкина Л.В., Божко С.А.

ГБОУВПО Первый МГМУ им. ИМ. Сеченова, Москва

Введение. Широко известно, что при диагностике де­прессии у взрослого населения находится, в той или иной степе­ни, соответствующий психопатологический анамнез в детском или подростковом возрасте (Краснов В. Н., 2011, Антропов Ю.Ф., Шевченко Ю.С., 2011, Williams S.B., O'Connor Е.А., Eder М. et al., 2011). Одновременно с этим, комплексное, восстано­вительное лечение аффективной патологии в более молодом возрасте эффективнее и поэтому экономически целесообразнее , чем в зрелом.

Депрессии непсихотического уровня, коморбидные с другими психическими и психосоматическими расстройства­ми в повседневной амбулаторной, общемедицинской практике, занимают в последние десятилетия все большее место в забо­леваемости и детско-подросткового и взрослого населения, со­ставляя, по данным разных исследователей, от 0,4-0,7% до 25% от общей популяции. При этом часто отмечается недостаточная эффективность обычно применяемого симптоматического ле-

чения, что может приводить далее к хронизации депрессивных расстройств в виде различных заболеваний терапевтического профиля (психосоматических).

В последнее десятилетие, многочисленные исследова­ния, изучив возрастные аспекты начала и течения депрессии, показали, что наиболее часто она впервые, иногда в стертой, «маскированной» форме, встречается именно в детско-подрос-тковом возрасте. Поэтому лечение и, особенно, профилактика данной психопатологии должна начинаться как можно раньше и включать в себя все возможные подходы и методики. Лечение депрессии у детей и подростков, по мнению многих авторов, можно разделить на психосоциальное (психотерапия, тренинг и т.д.), психофармакологическое (применение СИОЗС и т.д.), физиологическое (ЛФК, акупунктура и т.д.), а также комбини­рованное, комплексное.

Целью нашей работы было изучение эффективности лечебной физкультуры и психотерапии при депрессивных рас­стройствах непсихотического уровня у больных школьного воз­раста в виде монотерапии и комплексного лечения.

Материал и методы исследования. Обследовано с использованием клинико-психопатологического (сравнитель­но-возрастного), клинико-катамнестического и клинико-ста-тистического методов 65 амбулаторных пациентов с диагнозами по МКБ-10: реакция на тяжелый стресс и нарушения адапта­ции, кратковременная депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации F43.20 (29 пациентов, 44,6%) и про­лонгированная депрессивная реакция, F43.21 (8 школьников, 12,3%), а также легкий депрессивный эпизод, без соматических симптомов F 32.00 (11 больных и 16,9%) и с соматическими сим­птомами F 32.01 (17 пациентов, 26,2%).

Нами было проведено также клиническое обследование с оценкой психического статуса на момент первичного осмотра и в динамике с использованием стандартизованных оценочных психометрических шкал: шкалы общего клинического впечат­ления (Clinical global inventory - CGI), шкалы оценки депрес­сии Гамильтона (HDRS-21) и применялся опросник Цунга и Children's depression inventory (CDI). Количество баллов по шкале HDRS-21 составляло от 8 до 16 баллов, что соответству­ет легкой степени депрессивного нарушения - minor depressive disorder.

Все исследуемые больные были в возрасте от 7 до 18 лет, средний возраст - 11, 2±1,8 года, из них лиц женского пола - 44 (67,7%), мужского - 21 (32,3%). Больные были разделены на две группы проводимого нами лечения депрессии: первая (конт­рольная) группа - включало в себя применение только отдельной лечебной физкультуры и вторая (основная) группа - применение лечебной гимнастики одновременно с психотерапией.

Краткосрочная интегративная психотерапия при неп­сихотической депрессии проводилась в формате методов ау­тогенной тренировки по Лобзину B.C., Решетникову М.М., суггестивной терапии по Игумнову С.А. и Захарову А.И. и ког­нитивно-поведенческой терапии по Шевченко Ю.С.

Лечебная физкультура применялась в виде интегратив-ной гимнастики по Левченко К.П., дыхательной гимнастики Бутейко К.П. и Стрельниковой А.Н.

Результаты. В начале исследования по шкале HDRS-21 наблюдалась легкая степень депрессивных расстройств у ис­следуемых, которая достоверно не изменилась после первых 2 недель проводимого нелекарственного лечения в обеих группах по показателям всех психометрических шкал (р>0,05).

Однако на 28-й день лечения выявились достоверные различия, как в динамике симптомов в каждой группе, так и между группами, оцениваемые по шкале HDRS-21 и по отно­сительному (процентному) соотношению той или иной степени улучшения шкалы CGI. Особенно заметны были изменения в пунктах HDRS-21, регистрирующих диссомнические (бессон­ница, невыспанность) и аффективные (собственно гипотими-ческие) симптомы.

4Н>3 янк н и < и г< S

Й ^ s^

2 о 11

Ц%

71 U cj

И н ■—

Й=|

gag &

в х

в и

в

213

н н

1-1 о

_и

н и « о

и

В Е 8 В и ffi о н

мВ* SHB

У ° в

•^ ■< в

э°Вг

им в/ «и о

S'B" £ s я

wSo

5 2 Рн оВгВ

s"a

К. И ^л

&§!

к ■< U

<%%

о Н Я

к и и

6 ч ^ Ктб £°о

i—'< СО ,j & Я W

_IP

й=| " Р

Ыб&

"HP

И н < m В я

4нл pqhM н и < <-J <: S2

Й ^ s^

2 о ^ Ё « -

Гч ^U ^

И н ■—

ь=1

н *

н и

в

214

н н 1-1

о

н и « о

и

Н в"

В Е

8 В

и В

о н

s ^л 5

SHS

доя >■ <: В

им В" «и о

S'B" й s з

Нв§

5 2 Рн оВгВ

s"a

К. щ Л

еов §ио

к ^ U

osg

gel

к и и

6 ч ^

_IP

й=| m Р

"HP

H в < Sum m В h

К четвертой неделе терапии были выявлены достовер­ные различия в эффективности лечения пациентов основной и контрольной групп, кроме показателя «умеренного улучше­ния» депрессивной симптоматики. «Выраженное улучшение» наблюдалось у 73,5% пациентов в основной и только в 25,8% случаев в контрольной группе (р<0,01).

Наблюдалось также снижение баллов самооценки де­прессивных проявлений по опроснику Цунга. Представленные в HAMD-21 и CGI данные коррелировали также с результатами оперативной самооценки самочувствия, активности, настрое­ния (САН), в которой было характерно повышение всех пока­зателей данной шкалы, но в большей степени - «самочувствия» и «настроения».

Выводы. Проведенное исследование позволяет сде­лать вывод, что только лечебная физкультура в выбранном формате специальных техник обладает недостаточной эффек­тивностью при нелекарственной терапии депрессивных рас­стройств легкой степени. Достаточной и достоверно большей эффективностью обладает применение стандартной лечеб­ной гимнастики в сочетании с краткосрочной интегративной психотерапией при комплексном лечении непсихотической депрессии у детей школьного возраста. Полученные данные дают возможность рекомендовать одновременное использо­вание данных двух методик в амбулаторной практике, как достаточно действенных, а также выявлять дальнейшие осо­бенности нелекарственного лечения аффективных нарушений у детей и подростков.

ИНЕРТНО-ПАРОКСИЗМАЛЬНЫИ (ЭПИТИПИЧЕСКИЙ) ДИАТЕЗ -ОБОСНОВАНИЕ КОНЦЕПЦИИ

Шевченко Ю.С., Баздырев Е.И.

Российская медицинская академия последипломного образования, Москва

Касаясь проблемы причинности в медицине И.В. Да­выдовский (1969) подчеркивал, что в патогенезе болезни экзо­генные факторы внешней среды рано или поздно утрачивают свое значение, трансформируясь во "внутреннюю причину" патологических состояний и процессов, развивающихся уже по стереотипу общебиологических закономерностей.

Неоптимальность защитных возможностей био-пси-хо-социальной сущности человека во многих случаях обус­ловливает возникновение так называемой болезни адаптации (адаптационного синдрома) одной из основных причин которой, согласно Г. Селье, является особая реактивность организма, что создает предрасположение (диатез) к развитию патологических процессов (Горизонтов П.Д., 1974).

Диатезом (греч. diathesis расположение), как известно, в терапии и педиатрии называют конституциональное пред­расположение организма к тем или иным болезням вследствие наследственно-приобретенных особенностей обмена, функци­онирования нервно-регуляторных механизмов, биохимической индивидуальности и т.п., определяющих своеобразие адап­тивного реагирования (Лебедев В.П., Соколова Т.С., 1977). В случае наличия предиспозиции к дезадаптации в психической сфере говорят о «психопатологическом диатезе» (Циркин С.Ю., 1995).

Среди вариантов психопатологического диатеза отечес­твенными авторами выделяются: 1. психовегетативный диатез, определяющий повышенную склонность к невротическим и психосоматическимнарушениям; 2.шизотипический диатез, как состояние высокого риска шизофрении; 3.депрессивный диатез, как предрасположенность к аффективной патологии, преиму­щественно депрессий; 4. недифференцированный диатез.

Наличие дифференцированного диатеза (психо-веге-тативного, шизотипического, депрессивного) наряду с общей конституциональной предрасположенностью к возникновению адаптационного синдрома определяет клиническую предпоч­тительность психопатологического ответа на неспецифический стресс, либо соответствующую индивидуальную окраску кон­кретного эндогенного или экзогенного заболевания.

Нами (Шевченко Ю.С., 2006, 2011) гипотетически выделяются четыре основные типа психического диатеза: регрессивно-психовегетативный или «невропатический»; фаз-но-ритмический или «тимопатический»; парадоксально-аутис-тический или «шизотипический» (соответствующие, в целом первым трем из перечисленных выше); а также инертно-парок-сизмальный или «эпитипический», которые ассоциируются с четырьмя базисными психотипами - истероидным, циклоид­ным, шизоидным и эпилептоидным.

Оправданность выделения инертно-пароксизмалино-го («эпитипического») варианта психопатологического диатеза основывается нами на опыте клинического и электроэнцефа­лографического изучения 100 детей и подростков с наличием неэпилептических пароксизмов в рамках пограничной патоло­гии. У каждого пациента в статусе или в анамнезе отмечалось в сумме не менее трех из приводимых ниже феноменов инертно-пароксизмальной реактивности. Ее проявления, наряду с неспе­цифическими дисфункциональными состояниями, относимыми к общим признакам психопатологического диатеза, в рамках самой различной нозологии характеризуется более специфичес­кими именно для данного типа диатеза феноменами, которые мы попытались систематизировать в следующие группы.

Психомоторные феномены: «пьяная походка» и смазан­ная речь на фоне сонливости; подергивания и дрожание во сне; слабость в ногах и падение без потери сознания при смехе (ка-таплексия); гиперкинезы в руках; медлительность; инертность в графических пробах; вязкая, монотонная речь; неулыбчи-вость; эпизоды замирания с падением до 5 лет; плохая мотори­ка; мышечная дистония; эпизоды ухудшения походки в 1,5 года (проходящие на фоне приема фенибута); привычные кружения вокруг своей оси после 2 лет; заикание; медлительность при еде; аффектогенные судороги Клооса.

Пароксизмы: одиночные судорожные приступы в ран­нем и дошкольном возрасте; фебрильные припадки; эписинд-ром; «дикий крик» в грудном возрасте, частые срыгивания; тремор рук при возбуждении.

Диссомнические феномены: гиперсомния; неожидан­ные дневные засыпания на 1 - 1,5 часа; неполное пробуждение; дневная сонливость; ночные кошмары; ночные пробуждения (часто в определенное время); способность засыпать в немоно­тонной обстановке; частые пробуждения; профундосомния.

Аффективные феномены: агрессивность при пробужде­нии; успокаивающий эффект еды; беспричинные «истерики» с «закатываниями» по вечерам (аффект респираторные присту­пы); дисфорические перепады настроения; аффективная вяз­кость («зацикливаемость на эмоциях»); колебания настроения по нескольку раз в день (в т.ч. по типу «гневливой мании); повы­шенная аффективная возбудимость.

Эпизоды (экзогенных нарушений мышления и вос­приятия: гипнопомпические галлюцинации; неожиданно появившаяся в 6 лет «способность предвидеть события»; психо­сенсорные расстройства, гиперакузия на высоте температуры.

Страхи: страх туалета; сновидения по типу фильмов-страшилок; страх одиночества; усиленный эдипов комплекс (сон только с матерью).

Сомато-вегетативные феномены: критические эпизоды в соматическом развитии (ребенок в 8 лет за 3 мес. набрал 10 кг, затем быстро вырос на несколько см.); аналогичный тип по­лового созревания; головные боли со рвотой (в том числе при умственной нагрузке); гиперэргический характер аллергичес­ких реакций; ортостатические реакции; неразборчивость в еде,

отсутствие чувства насыщения; возбуждение при приеме вале­рианы, реланиума; стойкий субфебрилитет или пароксизмаль-ный характер температурной кривой при простуде.

Личностно-характерологические феномены: эгоцент­ризм; высокомерие; аффективная возбудимость, вспыльчивость с жестокостью в конфликтах; гиперсоциальность; взросло-образность в поведении; склонность к резонерству; с раннего возраста плаксивость, непослушание, своенравие, поведение «домашнего диктатора»; своеволие и стремление командовать детьми; непризнание чужих авторитетов, склонность всех об­винять; жадность; сочетание общительности и автономности; «анальный характер».

Невротические и поведенческие психогенные реак­ции: ревность; выраженность реакций эмансипации и оппози­ции; мысли о самоубийстве; детские «истерики»; склонность к шантажному поведению; реакции отказа при неудачах и проигрышах; склонность к реакциям активного протеста; экс­тремальность хобби-реакций; предпочтение одних и тех же иг­рушек; расторможенность сексуального поведения.

Патопсихология: инертность, застреваемость, плохая переключаемость, обстоятельность, конкретизация при нор­мальном интеллекте; импульсивность; упрямство; некритич­ность к себе при стремлении всех поучать.

ЭЭГ: дисфункция срединных структур; повышенная судорожная готовность; острые пик-волны в лобно-височно-те-менных отведениях (при отсутствии собственно эпилептичес­ких приступов); диффузные медленно-волновые вспышки.

Наследственность: эпилепсия, эписиндром, нарколеп­сия, мигрень, тики, эпи-активность на ЭЭГ, «тяжелый харак­тер», обстоятельность, вязкость, стеничность у ближайших и отдаленных родственников.

Неврология: синдром Клейна-Левина (сонливость, булимия, эпи-активность, макроглоссия); вегетососудистая дистония; гидроцефалия; перинатальная энцефалопатия; мы­шечная дистония (в т.ч. при высокой физической силе); роды кесаревым сечением из двойни, недоношенность, церебральная ишемия, хроническая гипоксия плода, морфофункциональная незрелость мозга; содружественное косоглазие.

Таким образом, клиническая реальность подтверждает наличие инертно-пароксизмального типа конституционально­го реагирования, что позволяет говорить о целесообразности выделения соответствующего варианта психопатологического диатеза в дополнение к традиционно рассматриваемым в пси­хиатрической литературе.

■< w „

н и < и г< S

Й ^ s^

2 о 11

Ц%

71 U cj

И н ■—

ь=1

SIT

ь=1

и*

в

X

в и

в

215

н н 1-1

о

_и

н и « о

и

В Е 8 В и ffi о н

мВ* SHB

У ° в

•^ ■< в

а«^ э°Вг

им В/ «и о

S'B" £ s я

wSo

5 2 Рн оВгВ

s"a

К. щ Л

&§!

еон

к ■< U

ОВД

6 ч ^

р-ч £Q Ij С О О

_IP

й=| " Р

"HP

И н •< m В я

<

со

<

<

о