Вопрос 7. Инструментальная диагностика при синдроме хсн.

Инструментальные методы обследования:

При выявлении сердечной недостаточности необходимо выполнить: ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки, ЭХО-КГ. Возможно потребуется проведение мониторирования ЭКГ для исключения аритмии сердца, оценка вариабельности ритма сердца

Дополнительными методами обследования являются:

• Нагрузочные тесты для определения функционального статуса пациента, оценки эффективности лечения при ХСН

• Коронароангиография при нарушениях коронарного кровоснабжения

• Чрезпищеводная ЭХО-КГ при мало информативных, спорных результатах трансторакальной ЭХО-КГ

• Стресс-ЭХО-КГ для уточнения ишемической и неишемической этиологии сердечной недостаточности

• МРТ, радиоизотопный иммуноферментный анализ - точные, но дорогие методы вычисления объемов сердца, толщины его стенок, массы ЛЖ.

УИРС (задание для обязательного письменного ответа в тетради, как итог самостоятельной работы студента):

1.Классификация хронической сердечной недостаточности по функциональным классам (см. ответ на вопрос № 4).

2.Проявления застоя в малом и большом кругах кровообращения (см. ответ на вопрос №. 2).

3.Патогенез ХСН (см. ответ на вопрос 5).

Обучающие ситуационные задачи

Задача №1.

Пациентка 70 лет предъявляет жалобы на сердцебиение, одышку в покое. Из анамнеза известно, что она много лет страдает артериальной гипертензией, ИБС (перенесла инфаркт миокарда). Объективно: сидит с опущенными вниз ногами, руками упирается в поверхность кровати. Кожные покровы цианотичные, акроцианоз, отеки стоп, нижней трети голеней. При пальпации области сердца верхушечный толчок определяется в IVмежреберьи по передней подмышечной линии. При аускультации сердца ритм галопа,Iтон на верхушке ослаблен, акцентIIна легочной артерии, определяется систолический убывающий шум на верхушке с проведением в подмышечную область. При аускультации легких ослабленное везикулярное дыхание, в нижних отделах влажные незвучные хрип.

А). Какой синдром является ведущим в настоящее время у пациентки, перечислите его составляющие, какая существует его классификация?

Б). Как называется положение больной?

В). Дайте оценку локализации верхушечного толчка?

Г). Какими наиболее вероятными причинами обусловлен систолический шум на верхушке?

Д). Следует ли продолжить диагностику? Если да, какие исследования необходимо провести.

Задача №2.

Пациент 55 лет обратился за медицинской помощью к участковому кардиологу. Предъявляет жалобы на повышение артериального давления до 180/100 мм рт.ст., снижение переносимости экстремальных физических нагрузок (работает грузчиком), сердцебиение, замедленное восстановление сил после нагружки. Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы физиологической окраски, питание повышенное. Отеков нет. Пульс 78 в минуту, твердый, полный, АД 180/100 мм рт.ст. ОТС: правая на 1,0см кнаружи от правого края грудины, левая по СКЛ, талия сердца не выходит за левую окологрудинную линию. Тоны сердца сохранены, физиологическое соотношение их на верхушке, акцент второго тона на аорте. ЧД 16 в минуту. При аускультации везикулярное дыхание, хрипов нет. Печень нижняя граница по СКЛ по краю реберной дуги. Ординаты Курлова: 10, 9, 5 см

А). Какой синдром, осложнил течение гипертонической болезни у пациента, какова его выраженность?

Б). Оцените данные объективного обследования пациента: какая конфигурация сердца, имеются ли проявления застоя в малом круге кровообращения, имеются ли отклонения в свойствах пульса?

В). Какие исследования необходимо провести для верификации синдрома ХСН?

Ответ на задачу №1:

А). У пациентки в настоящее время является ведущим синдром хронической сердечной недостаточности, который определяется признаками застоя в большом и малом кругах кровообращения. ХСН учитывая, что одышка, сердецебиение отмечаются в покое имеет IVФК.

Б). Пациентка заняла вынужденное положение – ортопоноэ, благодаря которому достигается депонирование части ОЦК в нижних конечностях, уменьшение ОЦК, снижение преднагрузки на левый желудочек.

В). У пациентки верхушечный толчок смещен влево до передней подмышечной линии (норма 1,-1,5 см кнутри от СКЛ), и вниз в VIмежреберье (нормаVмежреберье).

Г). Систолический шум на верхушке наиболее вероятен за счет относительной недостаточности митрального клапана, формирования синдрома митральной регургитации, на фоне расширения полости левого желудочка.

Д). Оценка ОАК (для исключения анемии), ЭКГ, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, ультразвуковое исследование сердца.

Ответ на задачу №2:

А). У пациента имеется синдром хронической сердечной недостаточности Iстадии,IФК так как признаки ХСН проявляются при высоком уровне физической активности.

Б). При объективном обследовании: выявлена аортальная конфигурация сердца, повышенное артериальное давление и как следствие твердый пульс. Признаков застоя в большом круге кровообращения не выявлено (печень в размерах не увеличена, отеков нет).

В). Необходимо: провести рентгенологическое исследование для подтверждения аортальной конфигурации, электрокардиограмму, эхокардиограмму, определить уровень ВNP(мозговой натрийуретический пептид),NT-proBNP(предшественник мозгового натрий уретического пептида).

Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию

1.Какие из перечисленных состояний НЕ являются проявлением застоя в малом круге кровообращения (выберите один ответ):

1.одышка

2.отеки нижних конечностей

3.кашель

4.кровохарканье

Ответ: 2.

2.Какие из перечисленных состояний НЕ являются проявлением застоя в большом круге кровообращения (выберите один ответ):

1.тяжесть в правом подреберьи

2.одутловатость лица

3.удушье

4.асцит

Ответ: 3

3.Какие из ниже перечисленных состояний являются тремя ведущими причинами развития ХСН по данным исследования «ЭПОЗА-2007»? а) сахарный диабет; б) ИБС; в) артериальная гипертензия; г) ревматический эндокардит; д) алкогольное поражение сердца. Выберите правильную комбинацию ответов:

1ё.а, б

2а, б, в

3.б, г

4.а, б, в

5.в, г, д

Ответ: 4.

4.Поражение каких клапанов приведет к развитию хронической левожелудочковой недостаточности: а) митрального; б) трикуспидального; в) аортального; г) клапана легочного ствола. Выберите правильную комбинацию ответов:

1.а, г

2.а, б

3.б, г

4.а, в

Ответ: 4.

5.Поражение каких клапанов приведет к развитию хронической правожелудочковой недостаточности а) митрального; б) трикуспидального; в) аортального; г) клапана легочного ствола. Выберите правильную комбинацию ответов:

1.а, г

2.а, б

3.б, г

4.а, в

Ответ: 3.

6.Что включает в себя классическая триада жалоб при ХСН: а) отеки; б) одышка; в) гипертония; г) утомляемость; д) сердцебиение? Выберите правильную комбинацию ответов:

1. а, в, г

2. в, г, д

3. а, г, д

4. а, б, в

5. б, г, д

Ответ: 5.

7.Ведущими пусковыми механизмами в патогенезе ХСН являются: а) задержка натрия и воды; б) увеличение ОЦК и ударного объема сердца; в) снижение сердечного выброса; г) заболевание сердечно-сосудистой системы; д) снижение показателей красной крови. Выберите правильную комбинацию ответов:

1. а, б, д

2. в, г, д

3. а, в, г

4. а, б, г

Ответ: 3.

8.Для какой стадии ХСН по Василенко-Стражеско характерны умеренно выраженные нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения сердца. Развитие адаптивного ремоделирования сердца и сосудов (выберите один вариант ответа):

1. I

2. IIA

3. II Б

4. III

Ответ: 2.

9.При каком функциональном классе ХСН пациент отмечает появление симптомов при минимальной физической активности?

1. I

2. II

3. III

4. IV

Ответ: 4.

10.Какое исследование наиболее информативно в оценке систолической функции левого желудочка (выберите один вариант)?

1. электрокардиограмма

2. эхокардиограмма

3. рентгенографическое исследование органов грудной клетки

4. велоэргометрия

5. мониторирование ЭКГ

Ответ: 2.

Рекомендованная литература:

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтерра; 2007, 569 с.

4.Манджони С. Секреты клинической диагностики. Вопросы, которые вам зададут…на экзамене, на врачебном обходе, в клинике. М.: Бином; 2004, 608 с.

5.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

6.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

7.Дифференциальная диагностика внутренних болезней. Учебное пособие под редакцией профессора В.В. Щекотова. Ростов-н/Д: Феникс; 2007, 592 с.