Вопрос 10. Характеристика аускультативной картины сердца у здорового человека.
Заключение о выслушивании сердца, как у здорового человека, так и при патологии строится по следующему плану:
Общая характеристика тонов сердца (сохранены / ослаблены / усилены).
Ритм правильный или неправильный.
Ритм двух или трехчленный.
Характеристика Iтона на верхушке (его соотношение соIIтоном, наличие расщеплений, раздвоений тона).
Характеристика IIтона на основании (его соотношение сIтоном, наличие расщеплений, раздвоений тона, его акцента).
У людей со здоровым сердцем тоны сердца выслушиваются довольно громко (сохранены), воспринимаются без затруднения, как «ясные», отрывистые звуки. При тонкой грудной стенке возможно усиление обеих тонов, а при выраженном развитии мускулатуры, подкожножировой клетчатки допустимо их ослабление.
Ритм сердца в норме правильный - тоны ритмичные. Над всеми точками аускультации выслушивается два тона IиII– ритм двухчленный. Трехчленный ритм за счетIIIилиIVтонов у здоровых лиц выслушиваются очень редко.
Необходимо запомнить, что оценка Iтона проводиться только в точках аускультации митрального (верхушечный толчок) и трикуспидального (основание мечевидного отростка) клапанов. В то время как,IIтон оценивается в местах аускультации аорты (второе межреберье у правого края грудины) и легочной артерии (второе межреберье у левого края грудины), т.е. на основании сердца.
Первый тон на верхушке сердца (первая, вторая точки аускультации по правилу «солнышка») в сравнении со IIболее громкий (в 1,5–2 раза), продолжительный и ниже по частоте. Данное соотношениеIтона соIIна верхушке характеризуется как физиологическое или допустимо использование фразы - соотношениеIиIIтонов на верхушке сохранено. Возможно выявление расщепления и раздвоенияIтона на выдохе.
Второй тон характеризуется на основании сердца, он в 1,5–2 раза громче, чем I, что выражается в заключении фразой: второй тон на основании имеет физиологическое соотношение с первым или второй тон на основании сохранен. Возможно выявление расщепления и раздвоенияIIтона на легочной артерии на вдохе.
УИРС (задание для обязательного письменного ответа в тетради, как итог самостоятельной работы студента):
Перечислить фазы сердечного цикла с детализаций составляющих систолы и диастолы (см. ответ на вопрос 1).
Перечислить компоненты IиIIтонов, механизм возникновенияIII,IVтонов.
Описать правила и методику аускультации сердца (см. ответ на вопрос 8, 9) с графическим указанием точек аускультации, схематичным изображением соотношения тонов на верхушке и основании сердца у здорового человека.
УИРС. Задание 3(продолжение). Графическое изображение точек аускультации.
УИРС 3 (продолжение): Схематичное изображение I,II,IIIиIVтонов на верхушке (а), аускультативная картина на основании сердца (б) у здорового человека.
а б
Обучающие ситуационные задачи:
Задача 1.На зачете по практическим навыкам Вам дано задание провести аускультацию сердца.
А). С чего Вы начнете исследование пациента?
Б). Как Вы отличите Iтон отII?
В). Какое заключение возможно в случае, если обследуемый пациент не имеет патологии сердца?
Задача 2.
У молодого человека 18 лет с неотягощенным кардиологическим анамнезом, неизмененными перкуторными границами относительной тупости сердца при аускультации сердца Вы выслушали расщепление Iтона на верхушке и второго на легочной артерии.
А). Какими гемодинамическими факторами обусловлено расщепление тонов?
Б). В какую фазу дыхания наиболее вероятно выслушать расщепление Iтона?
В). В какую фазу дыхания наиболее вероятно выслушать расщепление IIтона?
Ответ на задачу №1:
А). Необходимо пропальпировать верхушечный толчок. В случае, если пальпаторно верхушечный толчок не определяется следует проперкутировать левую границу относительной тупости сердца для выявления первой точки аускультации.
Б). Cистолический первый тон выслушивается после продолжительной диастолической паузы. Второй тон, с которого начинается диастола, слышится после короткой систолической паузы. Первый тон совпадает с верхушечным толчком и пульсовой волной сонной артерии.
В). При аускультации тоны сердца сохранены, ритм сердца правильный, двухчленный. На верхушке Iтон имеет физиологическое соотношение соII(в 1,5 или 2 раза громче, продолжительны, низкий). Расщепления и раздвоенияIтона на выдохе не выявлено. Второй тон на основании сердца, сохранен (в 1,5–2 раза громче, чемI, высокий). АкцентIIтона на легочной артерии. Определяется расщеплениеIIтона на легочной артерии на вдохе. Шумы не выслушиваются.
Ответ на задачу №2:
А). В данном случае наиболее вероятна физиологическая сепаратность тонов, которая встречается у молодых людей и связана с актом дыхания, поэтому является непостоянной.
Сепаратность Iтона. Вследствие повышения давления в грудной клетке кровь в большем объеме поступает в левые отделы сердца, чем в правые, что обуславливает асинхронизм закрытия с более быстрым закрытием митрального клапана. Поэтому звуковые явления атриовентрикулярного клапанного компонентаIтона на выдохе воспринимаются раздельно.
Сепаратность IIтона объясняется неодновременным закрытием клапанов аорты и легочной артерии. На вдохе при снижении внутригрудного давления присасывающий эффект грудной клетки обусловливает прохождение несколько большего объема крови через правые, чем левые отделы сердца. В такой ситуации для систолического опорожнения правого желудочка необходимо больше времени, чем для левого. Поэтому пульмональный компонентIIтона существенно отстает от аортального.
Б). Расщепление и раздвоение Iтона обусловлено неодновременным закрытием митрального и трикуспидального клапанов, у здоровых людей этот феномен может появиться во время выдоха, а на вдохеIтон выслушивается как один звук.
В) Сепаратность IIтона возникает и больше проявляется на вдохе.
Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию
1. В какую из ниже перечисленных фаз систолы происходит закрытие атриовентрикулярных клапанов:
а) быстрого изгнания;
б) медленного изгнания;
в) изометрического сокращения;
д) асинхронного сокращения.
Ответ: в.
2. В какую из ниже перечисленных фаз диастолы происходит открытие атриовентрикулярных клапанов:
а) быстрого наполнения;
б) медленного наполнения;
в) систолы предсердий;
д) изометрической релаксации.
Ответ: д.
3. В каких точках проводится выслушивание и анализ Iтона:
а) третье межреберье у левого края грудины;
б) второе межреберье у правого и левого краев грудины;
в) верхушка сердца, основание мечевидного отростка.
Ответ: в.
4. В каких точках проводится выслушивание IIтона:
а) третье межреберье у левого края грудины;
б) второе межреберье у правого и левого краев грудины;
в) верхушка сердца, основание мечевидного отростка.
Ответ: б.
5. В какую фазу происходит образование IIIтона:
а) быстрого изгнания;
б) систолы предсердий;
в) быстрого наполнения;
д) изометрической релаксации.
Ответ: в.
6. В какую фазу происходит образование IVтона:
а) быстрого изгнания;
б) систолы предсердий;
в) быстрого наполнения;
д) изометрической релаксации.
Ответ: б.
7. Укажите механизм ослабления Iтона при недостаточности митрального клапана:
а) нет полного смыкания створок митрального клапана;
б) уменьшение кинетического толчка на створки клапанов и миокард левого желудочка;
в) снижение способности к колебательным движениям створок митрального клапана;
д) все перечисленное верно.
Ответ: д.
8. Для какого порока наиболее характерно ослабление IIтона на аорте:
а) аортальная недостаточность;
б) аортальный стеноз;
в) недостаточность митрального клапана.
Ответ: а.
9. Что такое акцент IIтона:
а) это преобладание громкости IIтона надIна основании сердца;
б) это преобладание громкости IIтона надIна верхушке сердца;
в) это неравенство громкости звучания IIтона над аортой или легочным стволом на основании сердца.
Ответ: в.
10. Какой ритм наиболее характерен для аускультации сердца у больных с выраженной сердечной недостаточностью:
а) ритм «перепела»;
б) протодистолический ритм галопа;
в) пресистолический ритм галопа;
г) систолический ритм галопа;
д) дополнительный перикард – тон.
Ответ: б.
11. Ритм «перепела» - это трехчленный ритм, для которого характерно:
а) усиление Iтона, добавочный тон открытия митрального клапана, акцентIIтона на легочном стволе;
б) ослабление Iтона, добавочный тон открытия митрального клапана, акцентIIтона на аорте;
в) усиление Iтона, наличие экстратона, акцентIIтона на аорте.
Ответ: а.
Рекомендованная литература:
Основная литература:
1.Лекционный материал.
2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.
Дополнительная литература:
1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.
2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.
3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтерра; 2007, 569 с.
4.Манджони С. Секреты клинической диагностики. Вопросы, которые вам зададут…на экзамене, на врачебном обходе, в клинике. М.: Бином; 2004, 608 с.
5.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.
6.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.
7.Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (третий пересмотр). Разработаны Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов. Москва 2008. 32 с.
Работа на занятии:
План проведения занятия:
А) организационные вопросы, проверка УИРС - 5 мин.
Б) опрос студентов с использованием контрольных, тестовых вопросов 20 – 25 мин.
В) демонстрация методики аускультации сердца по правилу «солнышка» в учебной комнате на студенте – 10 мин.
Г) самостоятельная работа студентов по освоению методик –15 мин.
Д) самостоятельная работа студентов у постели тематических больных: с исследованием сердечно-сосудистой системы (осмотр, пальпация, перкуссия, и аускультация) – 20 мин.
Е) тестирование, решение ситуационных задач с оценкой знаний по теме данного занятия – 10 мин.
Ж) подведение итогов занятия – 5 мин.
Место проведения:
учебная комната,
палата.
Оснащенность занятия:
тематические больные
стетоскоп
УИРС
список вопросов для проверки исходных знаний студентов
список тестовых вопросов, ситуационных задач
таблицы
схемы
лекционный материал в электронном варианте
Длительность занятия– 2 академических часа.
Форма отчетности:
устный ответ студента при опросе, оцениваемый преподавателем
результаты тестирования
результат решения ситуационных задач
результаты исследования сердечно-сосудистой системы пациента
Подготовила доцент Сыромятникова Л.И.