Диагностические ключи рака легких в порядке степени значимости:

• гистологическое подтверждение опухоли;

• нахождение атипичных клеток в мокроте при подтверждающей клинико-рентгенологической картине;

• признаки опухолевого роста на бронхоскопии;

• рентгенологические симптомы опухоли.

4. Дифференциальный диагноз бронхоэктазов, абсцесса легкого, рака легкого, ХОБЛ, пневмонии и бронхиальной астмы.

Диагноз	Отличительные признаки
ХОБЛ	Возникновение в среднем возрасте. Медленное прогрессирование симптомов. Длительный стаж курения. Одышка при физической нагрузке. Преимущественно необратимая бронхиальная обструкция.
Астма	Возникновение в раннем возрасте (часто в детстве). Выраженная вариабельность симптомов. Возникновение симптомов ночью и ранним утром Наличие аллергии, ринита и/или экземы. Отягощенный семейный анамнез по астме. Преимущественно обратимая бронхиальная обструкция.
Абсцесс легкого	Возникает чаще у мужчин. Характерны выраженная интоксикация. Мокрота гнойная, обильная, часто зловонная, выделяется однократно в количестве до 800 мл. Рентгенологически – кольцевидная тень в легких с уровнем жидкости. ОАК – выражен лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы до миелорцитов.
Бронхоэктазы	Большое количество гнойной мокроты. Взаимосвязь с бактериальной инфекцией. Влажные хрипы при аускультации. Дилатация и утолщение стенки бронхов на рентгенограмме и компьютерной рентгенографии. Эпизоды кровохарканья. Частые пневмонии одной локализации.
Рак легкого	1. Длительный упорный кашель. 2. Кровохарканье. 3. Боль в грудной клетке. 4. Одышка смешанного или стридорозного характера, с затрудненным вдохом. 5. Охриплость голоса вследствие паралича голосовых связок. 6. Синдром верхней полой вены. 7. Потеря веса. 8. Рецидивирующее повышение температуры тела. 9. Повторные «пневмонии» в одном и том же месте. 10. Сохранение высокой, более 40—50 мм/ч, СОЭ, невзирая на улучшение рентгенологической картины под влиянием лечения. 11. Выявление бессимптомного «случайного» инфильтрата в легких у больного из группы риска. 12. Плотные надключичные лимфоузлы. 13. Плотная, бугристая печень. 14. Локальные признаки нарушения бронхиальной проходимости (ослабление голосового дрожания, дыхания, бронхофонии). 15. Границы притупленного перкуторного звука больше границ рентгенологического затемнения. 16. Остеоартропатия Мари-Бамбергера (утолщение эпифизов фаланг кистей рук). 17. Эндокринные нарушения (синдромы повышения АКТГ, антидиуретического, паратиреоидного гормонов, эстрогенов, серотонина). 18. Тромбофлебиты. 19. Дерматозы. 20. Миопатии. 21. Рентгенологические симптомы обструкции крупного бронха.

4. Бронхитический синдром при различных заболеваниях органов дыхания.

Необходимо помнить, что бронхитический синдром, проявляющийся кашлем и отхождением мокроты, всегда указывает на поражение бронхов. В тоже время, кашель может быть не связан с вовлечением бронхов. Например, кашель может возникать при раздражении диафрагмального нерва, при поражении стволовых структур головного мозга, при заболевании гортани и трахеи, при сдавлении бронха извне увеличенными лимфоузлами (например, саркоидоз) или опухолью и при отеке легочной ткани. В этих случаях кашель, как правило, имеет характер сухого, надсадного. При отеке легких по причине левожелудочковой недостаточности кашель может уменьшаться в положении ортопноэ. При этих заболеваниях бронхитический синдром не развивается.

Однако необходимо помнить, что при некоторых заболеваниях бронхов первые проявления бронхитического синдрома также не сопровождаются отхождением мокроты. Например, в период обострения бронхиальной астмы мокрота не отходит по причине сужения просвета (обтурации) бронхов. Мокрота бывает скудной при раке бронха (центральный рак легкого). В период ОРВИ, вызванного аденовирусной инфекцией или парагриппом, в первые дни мокрота не отходит.

Бронхитический синдром имеет различные характеристики по количеству и составу отделяемой мокроты, наличию примесей. Например, при раке легкого возможно появление прожилок крови и даже легочное кровотечение. Прожилки крови появляются у больных с бронхоэктазами, при абсцессе легкого.

Бронхит курящего человека сопровождается появлением мокроты серого, иногда черного цвета. Черный цвет мокроты характерен для больных профессиональным заболеванием (хронический пылевой бронхит пневмокониозы), например, для работников угольных шахт.

Для построения гипотезы о причинах и механизмах развития заболевания необходимо уточнять суточный ритм кашля и отхождения мокроты. Для большинства заболеваний бронхов характерен дневной кашель, который появляется через некоторое время после завтрака, когда пациент начинает выполнять какую-либо физическую нагрузку: ходьба, ручная работа или в наклон. Для бронхиальной астмы характерны обострения в ночные или ранние утренние часы. При этом сухой кашель будит пациента, уменьшить его интенсивность и добиться отхождения комочка прозрачной мокроты можно, выпив горячего чая, воды, отвара трав и т.д. или применяя бронхолитические средства.

Кроме данных анамнеза уточнить характер поражения бронхов следует физическими методами. Из них наиболее информативным при бронхитическом синдроме является аускультация легких. Но данные осмотра грудной клетки, пальпации, перкуссии также необходимы для того, чтобы исключить другие поражения органов дыхания, проявляющиеся бронхообструктивным синдромом (в т.ч. эмфиземой), синдромом уплотнения легочной ткани, полости в легком и др. Аускультативно бронхитический синдром характеризуется появлением жесткого дыхания, сухими (жужжащими, реже свистящими или гудящими) хрипами, иногда влажными хрипами среднего или крупного калибра. Эти изменения могут быть локальными, или диффузными в зависимости от распространения поражения легочной ткани.

У больных центральным раком легкого часто формируется ателектаз. В этой ситуации пораженное легкое уменьшается в размерах, нижний легочный край располагается выше обычного, подвижность его ограничена. Голосовое дрожание на стороне поражения ослаблено, но бронхофония над ателектазированным участком может исиливаться. Дыхание, как правило, жесткое или ослабленное везикулярное. Если речь идет об ателектазе 1-2 сегментов или даже средней доли, перкуторный звук может не изменяться. Если стеноз бронха еще не достиг степени полной обтурации появляется саккадированное дыхание, определяемое аускультативно.

Большое количество мокроты, более 50 мл в сутки, тем более 100 мл, указывает на наличие полостей, накапливающих секрет. Например, бронхоэктазы, кисты, абсцесс.

Таким образом, методы сбора анамнеза и физического обследования больного с бронхитическим синдромом помогают установить правильный диагноз и назначить дополнительное обследование для его подтверждения.

Наиболее информативными методыми дополнительного обследования больных бронхитическим синдромом, позволяющими поставить диагноз, являются:

Фибробронхоскопия,

компьютерная томография легких,

Спиральная мультидетекторная компьютерная томография легких,

Магнито-резонансная компьютерная томография,

Спирография (включая бронхомоторные и/ или провокационные тесты),

Пикфлоуметрия,

Ультразвуковое исследование плевральной полости.

12. Принципы лечения острого и хронического бронхита.

Лечение больного зависит от основного заболевания – нозологической формы. Острый бронхит имеет, как правило, вирусную этиологию. В этом случае рекомендуется назначать отхаркивающие средства: йодид калия, бромгексин, лазолван, а также растительные препараты ил корня солодки, багульника, корня алтея, девясила высокого, подорожника, фиалки трехцветной и др. Противовирусные средства обычно не назначают, так как большинство из них является токсичными, и не приводят к сокращению сроков течения заболевания. Острый бронхит может развиваться под влиянием специфических возбудителей: коклюш, хламидийная инфекция, микоплазменная, менингеальная (Neiseriameningitidis) и др. В этих случаях требуется соответствующая антибактериальная терапия.

Диагноз хронического бронхита в настоящее время ставиться редко. В большинстве случаев методы дифференциальной диагностики позволяют уточнить наличие бронхиальной астмы, ХОБЛ, брнхоэктазов, профессионального заболевания, рака легкого или другого патологического состояния, проявляющегося бронхитическим синдромом. Для каждого заболевания существуют соответствующие эффективные программы лечения. К сожалению, по причине высокой себестоимости лабораторной диагностики, диагноз хламидийного или микоплазменного бронхита устанавливается редко. Вероятно, существуют и другие инфекционные возбудители, вызывающие хроническое воспаление стенки бронха. В аналогичных ситуациях пациент остается с неопределенным диагнозом: хронический бронхит. Для назначения дифференцированной терапии применяют следующую классификацию хронического бронхита: простой катаральный необструктивный бронхит, хронический обструктивный бронхит (в настоящее время выделен в отдельную нозологическую форму ХОБЛ), гнойный необструктивный бронхит (встречается редко), хронический гнойно-обструктивный бронхит с бронхоэктазами.

В настоящее время назначение отхаркивающих средств при хроническом бронхите не рекомендуется, потому что их механизм действия заключается в увеличении образования бронхиального секрета, увеличивается количество мокроты, которая раздражает нервные окончания дыхательных путей, вызывая усиление кашля.

В большинстве случаев назначают препараты, подавляющие образование бронхиального секрета из группы холинолитиков – ипратропия бромиб или тиотропий в виде ингаляций. Положительный эффект оказывают мероприятия улучшающие микроциркуляцию в бронхиальной стенке: массаж, магнитное поле на грудную клетку, микроволновая терапия, но их эффективность остается не доказанной.

Применяют спелеотерапию, ингаляции йодобромной водой, сухоуглекислые ванны, талассотерапию. При уверенности в участии инфекционных агентов в развитии заболевания применяют ингаляции 1 % раствором диоксидина, отвара сосновых почек, настой шалфея, ромашки, подорожника или слабый раствор камфорного спирта или камфорного масла, а также экстракта эвкалипта.

Лечение хронического неуточненного бронхита представляет сложную задачу, решение которой необходимо доверять пульмонологу, необходимо стремиться к максимальному уточнению диагноза, что позволит назначить правильную и эффективную терапию.

УИРС (задание для обязательного письменного ответа в тетради, как итог самостоятельной работы студента):

1.Перечислить факторы, вызывающие образование бронхоэктазов.

2.Перечислить клинические проявления бронхоэктатической болезни.

3.Нарисовать таблицу с отображением алгоритма обследования больного бронхитом.

Обучающие ситуационные задачи:

Задача 1.

Больной Б., 62 года. В анамнезе субфебрильная температура 3 месяца, упорный сухой кашель. Больной курит около 40 лет. Потеря веса до 10 кг за последний месяц. Выделить основные синдромы, Определите первоочередные диагностические мероприятия.

Ответ.Синдромы интоксикации и бронхитический.

Диагностический поиск – ХОБЛ и рак легкого. План обследования: СПГ, КТ грудной клетки, ФБС.

Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию: