Вопрос 4.Пальпация грудной клетки: основные симптомы и методы их диагностики.

При пальпации грудной клетки определяют ее резистентность (податлива, умеренно податлива, умеренно резистентная или резистентная). В норме грудная клетка умеренно податлива. Определяется феномен голосового дрожания – проведение звука на поверхность грудной клетки, ощущаемое руками врача.

Вопрос 5.Перкуссия легких (сравнительная и топографическая).

Техника сравнительной перкуссии имеет ряд особенностей.

4. Проводят сравнение характера перкуторных звуков, полученных на симметричных участках грудной клетки.

5. Наносят перкуторные удары средней силы или применяют громкую перкуссию. Громкость перкуторного звука может меняться в зависимости от толщины подкожной клетчатки, степени развития мускулатуры, глубины расположения патологического процесса и других причин.

6. Перкуссия проводится по межреберьям.

Вначале перкутируют надключичные перкуторные зоны, поочередно справа и слева. Палец-плессиметр при этом располагают над ключицей и параллельно ей. Затем наносят перкуторные удары по ключице, используя ее в качестве плессиметра.

Далее перкутируют в первом, втором и третьем межреберьях справа и слевапо срединно-ключичной линии. Ниже уровняIIIмежреберья слева располо­жена сердечная тупость, поэтому дальнейшее исследование проводят лишь в нижних отделах правой половины грудной клетки. Перкутируют в четвертом и пятом межреберьях справа, сравнивая звуки между собой, а при необходимости с перкуторными звуками в других межреберьях.

Больной стоит или сидит, руки опущены вдоль туловища, мышцы не напряжены, дыхание ровное и неглубокое. Врач проводит перкуссию, как правило, стоя справа от пациента.

Палец-плессиметр располагается параллельно ходу ребер. При перкуссии подмышечных областей удобно ставить палец-плессиметр ниже границы волосистой части, а затем вместе с кожной складкой смещать его вверх.

Вначале перкутируют надлопаточные области, для чего палец-плессиметр устанавливают несколько выше ости лопатки и параллельно ей, наносят перкуторные удары последовательно справа и слева. При этом больной стоит, опустив руки вдоль туловища, мышцы не напряжены.

Затем перкутируют межлопаточные области. Палец-плессиметр располагается параллельно позвоночнику у края лопаток, последовательно справа и слева. Руки больного просят скрестить на груди, положив ладони на плечи, при этом лопатки расходятся, расширяя межлопаточное пространство.

Далее перкутируют подлопаточные области. Палец-плессиметр располага­ется горизонтально ниже угла лопатки, поочередно справа и слева. При этом руки больного опущены вдоль туловища, мышцы расслаблены.

Ясный легочный перкуторный звук над легкими указывает на отсутствие выра­женных изменений легочной паренхимы и определяется над нормальной легочной тканью, однако наличие его не исключает воспалительных изменений слизистой оболочки бронхов, их сужения и других изменений бронхиального дерева.

Притупление или тупой перкуторный звук над легкими свидетельствует о наличии:

4. уплотнения легочной ткани (доле­вая или очаговая пневмония, обтурационный ателектаз);

5. жидкости в плевральной полости (экссудативный плеврит, гидроторакс, гемоторакс). В этих случаях может определяться тупой, бедренный звук;

6. облитерации полости плевры (фиброторакс).

Топографическую перкуссию применяют для определения верхних и нижних границ легкого, а также подвижности нижнего края легких.

Определение высоты стояния верху­шек (верхней границы) легкого. Палец-плессиметр располагают в надключичной ямке справа, параллельно ключице. Перкуссию проводят от середины ключицы вверх и медиально по направлению к сосцевидному отростку височной кости, смещая палец-плессиметр на 0,5-1 см. Обнаружив место перехода ясного легочного перкуторного звука в тупой и отметив его по стороне пальца, обращенного к легочному звуку, измеряют расстояние от верхнего края ключицы (на уровне ее середины) до найденной границы легких. В норме это расстояние составляет 3-4 см. Так же проводят определение слева, сравнивая полученные результаты.

При определении высоты стояния верхушек легкого сзади палец-плессиметр располагают над остью лопатки. Перкуссию проводят по направлению к точкам, расположенным на уровне остистого отростка VII шейного позвонка на 3-4 см в сторону от него. Найденную точку перехода ясного легочного звука в тупой описывают как верхнюю границу легких сзади. В норме верхушки легких сзади находятся на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Положение врача и больного при определении высоты стояния верхушки легких сзади показано на рисунке. Врач находится сзади от больного, руки которого свободно опущены вдоль туловища, голова слегка наклонена вперед.

При определении ширины полей Кренига палец-плессиметр располагают по верхнему краю трапециевидной мышцы, на ее середине. Перкутируют вначале в медиальном направлении, перемещая палец-плессиметр на 0,5-1,0 см. до притупления, где отмечают границу. Затем повторяют топографическую перкуссию от исходного положения пальца-плессиметра в направлении плечевого сустава до притупления, где также отмечают границу.

Ширина полей Кренига в норме равна 5-8 см.

Определение нижних границ легких проводят по топографическим линиям справа и слева, причем слева по парастернальной и срединно-ключичной линиям границы легких не определяют из-за имеющейся здесь сердечной тупости.

Врач находится справа и несколько спереди от пациента. Палец-плессиметр располагают горизонтально и, начиная от уровня III ребра, перкутируют по указанным линиям сверху вниз до притупления перкуторного звука. Больной стоит или сидит, руки опущены вдоль туловища.

Затем врач просит больного поднять руки за голову и последовательно перкутирует по передней, средней и задней подмышечным линиям, отмечая найденные границы.

Далее больного просят вновь опустить руки вдоль туловища и проводят перкуссию по лопаточной и паравертебральной линиям.

Описание найденных нижних границ легких производят по уровню соответствующих ребер, межреберий и остистых отростков позвонков, для чего используют описанные выше анатомические ориентиры на грудной клетке.

Заключительным этапом топографической перкуссии является определение экскурсии нижнего края легких.

При необходимости ее определяют по всем топографическим линиям, однако чаще это исследование ограничивается лишь задней подмышечной линией справа и слева, где экскурсия легких наибольшая.

Определение дыхательной экскурсии нижнего края легкого по задней подмышечной линии состоит из трех моментов:

4. перкуссия при спокойном дыхании (граница отмечается по краю пальца-плессиметра, обращенному к легочному звуку);

5. перкуссия при задержке дыхания на высоте глубокого вдоха (граница легкого отмечается по краю пальца-плессиметра, обращенному к легочному звуку);

6. перкуссия при задержке дыхания после максимального выдоха (граница легкого отмечается по краю пальца-плессиметра, обращенному к тупому звуку).

В норме подвижность нижнего края легких по задней подмышечной линии составляет 6-8 см.